非煤矿山安全标准化相关表格Word下载.docx

非煤矿山安全标准化相关表格Word下载.docx

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填写日期

国家安全生产监督管理总局制

填表说明

一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。

其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。

四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。

五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管部门填写；

申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的，由海油安办分部填写；

申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）二级的，由设区的市级安全监管部门填写；

申请安全标准化（不含海洋石油天然气生产单位）三级的，由县级安全监管部门填写。

六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料：

1.安全生产许可证复印件；

2.安全生产组织机构及安全管理人员名录；

3.自评报告；

4.评审需要的其他资料。

申

请

单

位

名称

地址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

安全生产许可证号

发证日期

发证机关

经济类型

法定代表人

办公电话

移动电话

安全负责人

以下由金属非金属矿山填写

开采矿种

开采方式

设计服务年限

设计生产能力

以下由尾矿库单位填写

库类型

□山谷型□傍山形□平地型□截河型

筑坝方式

□上游式□下游式□中线式

安全度

设计库容

万立方米

库等别

以下由石油天然气生产单位填写

□采油□采气□储运□油田服务□其他

有效期

年月日—年月日

本次申请

□初次申请□延期

□一级□二级□三级

自评等级

申请单

位意见

（申请单位盖章）

年月日

上级主管单位意见

（主管单位盖章）

年月日

安全监管部门意见

（安全监管部门盖章）

年月日

附件2

评审报告表

评审组织单位

评审单位

申请单位

评审日期

一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。

三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。

四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。

评审单位情况

评审单位

单位地址

主要负责人

电话

手机

联系人

传真

电子邮箱

评

审

小

组

人

员

姓名

单位/职务/职称

备注

组长

成员

申请单位情况

申请单位

申请类型

□地下矿山□露天矿山□小型露天采石场□尾矿库

□石油天然气生产单位

评审结果

评审等级□一级□二级□三级

评审组长签字：

评审单位负责人签字：

（评审单位盖章）

年月日

评审组织单位意见：

（评审组织单位盖章）

评审存在的主要问题及整改确认情况：

评审单位章

十、妥善处理三个关系

一是评审过程和评审结果的关系，重结果更要重过程。

二是当前利益和长远利益的关系，重当前更要重长远。

三是经济效益和社会效益的关系，重经济效益更要重社会效益。