医院质量控制操作实务.docx

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医院质量控制操作实务

医院质量控制操作实务

前言

第一部分现代医院全面质量管理相关概念

全面质量管理

全面质量管理的“五项原则”

持续质量改进

医疗质量实时控制

质量管理的基本指导思想

医院质量管理的原则

医院质量管理的特征

循证医学思想

第二部分医院质量管理目标、任务、内容、工作质量标准体系

医疗质量管理目标

医疗服务质量管理的主要任务

医疗服务质量管理的主要内容

医院工作质量标准体系

第三部分质量管理组织结构与质量持续改进方案

质量管理组织结构

各级质控组织职责

质量持续改进方案

质量教育方案

第四部分质量控制考核标准与绩效考核、医院奖励规定

质量控制考核标准

平衡积分卡绩效考核

医院奖励规定

第五部分医院安全管理

医疗安全管理措施

护理安全管理措施

门诊工作安全管理措施

院感安全管理措施

药品安全使用管理措施

计算机安全管理措施

医疗设备安全管理措施

后勤保障安全管理措施

保卫科安全防范管理措施

第六部分质控组织高效运转模式

一、三级质控组织日常运行模式

二、医院质控会议

三、周二联合查房

四、QC小组活动

五、主题质控

六、广覆盖、多交叉的满意度调查

七、追踪管理

八、科室坚持质量持续改进反馈

九、鼓励不良事件主动上报

一十、医院质量监测指标的建立

一十一、医院质量分析会

十二、医院质量大会

第七部分质量控制管理工具的使用

前言

山西省儿童医院、妇幼保健院成立于1947年，现已由建院初的50张病床，发展成为编制床位800张。

是为山西省2300万妇女儿童提供全方位、多层次医疗、保健、预防、康复技术服务的三级甲等省级医院，也是山西医科大学附属医院，作为现代化医院的教学中心，开展本科、硕士研究生教学、科研工作。

全院干部职工在以白继庚院长为首的领导班子带领下，重点建立完善了三个平台：

战略管理平台、质量控制平台、经济运营平台；两个体系：

山西省妇幼保健协作体系、山西省危重新生儿急救体系；三张网络：

省市县三级妇幼保健网络、妇幼疾病控制网络、扶贫济困网络，在自身不断提高的同时全力带动了全省妇幼保健事业的蓬勃发展，得到卫生部、省政府、省卫生厅领导和社会各界高度评价。

当今社会对医疗质量的关注日益加强，人民群众对健康重视与

期望值愈来愈高。

面对逐步放开的医疗市场和面临激烈竞争的医疗环境，单纯进行“医疗质量管理”已将难以满足广大患者的医疗服务要求，我院谨遵“精益求精、医德为天”的院训、秉承着“厚德、博学、自强、至爱”的医院精神，不断创新服务理念和服务意识，抓住医药卫生体制改革的重要机遇，积极进行医院质量控制平台的建设。

我院从2008年起，构建和完善了质量控制和持续改进机制，健全了三级质量控制组织，不断整合国家卫生部、卫生厅各种质量控制标准，并把持续质量改进、全面质量管理、医疗质量实时控制和JCI等新的质量管理理念与方法引入我院的质量控制管理，同时根据医院发展过程中出现的各种问题，进行创新管理，形成了具有先进性和独特性的质量管理方法，并且形成了一种新的医院文化，在实际运行中不断改进和提高医疗质量，使医院质量管理不断向纵深发展。

在医院管理越来越受到重视的今天，社会对医院质量的期待越来越高。

我们将更加关注人性、更多地关注医疗行为和就医需求，通过一种良好的医院文化，引导、激励广大医务人员为患者提供优质、高效、价廉的服务！

院长：

第一部分现代医院全面质量管理相关概念

全面质量管理（totalqualitymanagementTQM）指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术为一体，通过科学严密高效的质量保证体系，全面提高质量，其核心工作方法是PDCA循环。

TQM应用于医院管理，就是要采用全过程、全员、全面质控的理念与方法。

全面质量管理的“五项原则”：

□质量第一原则

□人的因素第一原则

□数据说话的原则

□预防为主检查为辅的原则

□系统整体管理的原则

持续质量改进（continuousqualityimprovementCQI）在全面质量管理的基础上，更加注重过程管理，注重环节质量。

CQI是一种管理方法，是一个评价工具，更是一种质量文化，涉及到观念的更新，强调以患者的需要为导向，创造一种氛围，在这种氛围中，所有成员积极参与，不断提高质量，追求最佳。

1.质量改进就是精益求精；

2.质量改进的关键是“持续”二字；

3.质量改进就是发展；

4.质量改进是全面质量管理发展的动力；

5.质量改进就是创新；

6.质量改进就是竞争；

7.质量改进的标准是患者满意；

8.质量改进是现代医院员工的日常性工作。

过程改进：

质量管理体系的过程管理是质量管理的主线，我们要注重在医疗服务过程中质量标准与要求的落实，从而保证终末指标的达标，因为它直接影响和决定医院质量的优劣。

我们的各级质控工作重点是对过程进行管理，现行各科开展的QC小组活动现场型课题也是针对过程改进而进行的。

持续改进：

过程改进不能一劳永逸，以现有医疗质量过程为基础，对质控中存在的问题、不达标项目、病患与职工不满意的问题进行分析，寻找原因，打破现状，解决问题，提高质量，并且要通过PDCA循环对问题追踪管理，直至问题得到解决，实现质量持续改进。

积极改进：

通过各种形式，在工作中积极去发现、分析医疗过程中潜在问题的迹象、苗头和趋势，针对问题的存在，创造改进机会。

质控工作中我们要继续坚持支持系统运行情况调查、医院质控会上广开言路、各种满意度调查与测评，广泛收集医院内外各方面的意见与建议，并积极改进工作，使质量不断提升。

预防性改进：

工作中尽量做到事前质量控制，通过不断消除减少现存的医疗安全隐患，达到质量根本性改进。

如不良事件的主动报告对别科的警示就是预防性改进。

再如JCI标准中关于预防性改进内容：

要求对各项工作进行评估及时发现不安全隐患加以改进；使用失效模式分析对医院高风险流程、新建流程或流程改建中可能会出现的潜在风险进行预测，并加以预防。

医院质量管理是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响质量的因素和工作环节实施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。

医疗质量实时控制：

就是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立一种新型医疗质量管理模式，即通过综合医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗信息的有效监测和控制。

质量管理的基本指导思想：

1.强调质量第一

2.强调用户至上

3.预防为主

4.强调用数据说话

5.突出人的积极因素

6.按照PDCA循环办事

医院质量管理的原则：

1.顾客第一（可分为内部顾客和外部顾客）

2.全员参与

3.过程管理原则

4.持续质量改进

5.数据化原则

6.系统性原则

医院质量管理的特征：

1.“三全的特征”：

全员参与、全过程控制、全部门管理；

2.质量第一、患者满意；

3.鲜明的全面经营性；

4.传统的事后管理转变为全系统管理；

5.成本优势，减少总体成本；

6.兼容其他能提高质量与绩效的管理方法；

7.让每个员工发挥管理作用；

8.TQM方法的普及与广泛持续性。

循证医学思想（Evidence-basedmedicineEBM）强调以国际公认的大样本随机对照试验和系统评价结果作为证据真实性、可靠性的最基本依据，它促进了临床医疗决策的科学化，成为临床医学发展的必然。

以质量管理的数字化为基础。

E时代即将来临；数字化将渗透到医院管理的方方面面，大到宏观决策，小到各项管理服务，它将给医院管理带来巨大而深刻的变革。

以科学管理和文化建设的有机结合为根本。

医院的文化建设，补充和纠正科学管理对人的忽视，强调科学管理与文化管理的有机结合。

把医院质量建设建立在文化建设的基础之上，将提高人的素质作为质量管理的核心，把质量、安全、服务的理念形成医院文化，才能使质量管理成为全院每个人的自觉行动。

第二部分医疗质量管理目标、任务、内容、工作质量标准体系

医疗质量管理目标：

医疗质量目标是理想的管理结果，需要在医务人员的工作中牢固树立质量标准理念。

1.安全性目标：

医院要保证患者就医安全，应着力避免出现医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；

2.有效性目标：

医院所提供的医疗服务应是患者所希望得到的，患者所得到的治疗应该能够产生满意的效果；

3.适宜性目标：

医疗服务的提供应遵循“为患者提供适宜的、正确的治疗方法”的基本原则，即遵循实证的概念；

4.效率性目标：

医疗服务应保证患者以合理的投入产生最大的健康方面的收益；

5.公平性目标：

医疗服务应基于患者的需求，而不因地理、地位、收入、种族、年龄和性别的差异而不同；

6.以患者为中心目标：

应向患者提供条件和机会，使其参与到医疗组织的医疗计划、质量监测和质量评价体系中，形成动态反馈机制。

患者的参与可促进医疗服务达到患者对医疗质量的期望值。

医疗服务质量管理的主要任务：

制定和实施切实可行的质量管理方案,经常的系统的质量教育，制定修订质量标准,贯彻执行质量标准，进行标准化建设,选用适当的质量管理形式，改进和完善质量管理方法，建立健全质量管理制度,建立质量信息系统，开展质量检测和质量评价，提高质量控制技术，建立和发展质量保证体系。

医疗服务质量管理的主要内容：

明确医疗服务质量管理者的职责权限和相互关系、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施、对医疗服务资源进行管理、进行诊疗服务过程分析，监控医疗服务过程，持续改进质量，建立和完善医院质量管理文件，加强质量管理成本控制，确保医疗服务整体质量的提高，让政府放心、社会认可、患者满意。

医院工作质量标准体系:

1.质量要素-基础质量控制（基础质量是形成医疗质量的基本条件，又称质量要素）

质量结构、质量标准项目

质量控制标准

质量评价标准

质量制定标准

实施质量标准措施

质量目标

人员质量目标

用人标准

以质量为评价标准

以制度为准绳

严格的人才培训

执业资格

（各级）

技术质量目标

优

优

按医疗规范达到合格

严格分级管理

符合技术质量标准

设备质量目标

优

优

优质质量、低廉价格

招标

进设备

必须

达标

药品物资质量标准

优

优

疗效佳、价格廉

以正常的渠道进药

保证无伪劣药品和

物资

2.工作质量-环节质量控制

环节质量是构成质量的各种环节又称工作质量，它使质量管理措施得以落实。

三级质量结构与质量标准项目

质量控制标准

质量评价标 准

质量制定标 准

实施质量

标准措施

质量

目标

诊断工作

质量标准

出入院诊断符合率≥95%

以诊疗终末结果为评价依据

以诊断标准为依据

按诊断标准进行正规检查

符合诊疗常规

治疗效果

质量标准

危重病人抢救成功≥80%，疑难病症好转≥90%

以诊疗常规为评价依据

以“质量、成本、价格”为依据

严格执行医院核心制度

和治疗规范

安全

有效

护理工作

质量标准

必须达标

以护理规程为评价

依据

分级护理标准

严格执行医院核心制度

安全

有效

医技工作

质量标准

三级综合医院指标

以相关工作质量为评价依据

以相关质量指标为依据

相关科室主任及质控员为监控单元

有效性目标

药剂工作

质量标准

三级综合医院指标

以相关工作质量为评价依据

以相关质量指标为依据

以临床及患者需要为目的

安全及有效性目标

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