北京市药品零售企业筹建申请表汇编doc 11页Word文档格式.docx

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拟经营类别

□药品□非处方药□乙类非处方药

拟经营范围

拟营业面积

拟仓库地址

拟仓库面积

常温库

阴凉库

联系人

联系电话（手机）

通讯地址

邮政编码

注：

营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。

2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。

北京市药品零售企业变更申请表

填表日期：

（企业公章）

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

注册地址

法定代表人（身份证号码）

企业负责人（身份证号码）

质量负责人（身份证号码）

经营范围

仓库地址（包括增减仓库）

证书编号

证书有效期

申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。

北京市药品零售企业换证申请表

法定代表人

身份证号码

企业负责人

质量负责人

从事药品质管工作年限

执业药师（执业中药师或从业药师）

经营类别

营业面积

仓库地址

仓库面积

北京市药品零售企业注销申请表

（企业公章）

北京市开办药品零售企业实际测量记录

编号：

我分局于月日接到受理编号为的开办药品零售企业申请，于月日进行了实际测量，并征求了_________分局意见。

实际测量地址：

。

1、店堂使用面积：

平方米；

2、与最近药品零售企业（名称：

）的可行进距离：

米；

3、其他需要说明的情况：

以上实际测量均符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》。

申请人（签字）：

测量人员（签字）：

（公章）

北京市药品零售企业同意筹建通知书

（）零筹[]号

：

你向我局申请办理开办药品零售企业事宜（受理编号为：

），经审查符合《北京市开办药品零售企业暂行规定》的相关规定，决定同意筹建。

你筹建申办企业，应自接到本通知书之日起3个月内完成筹建工作，向本药品监督管理分局提出验收申请。

逾期未申请的，视为放弃全部申办申请。

筹建工作请严格执行《药品经营质量管理规范》以及《北京市开办药品零售企业暂行规定》和《开办药品零售企业验收实施标准（试行）》等的相关规定，按照审查核准的事项办理。

擅自变更筹建申请内容的，将不接收验收申请。

年月日

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

药品零售企业现场验收记录

受理日期

审查部门

检查组成员

职务

姓名

所在单位

证件编号

检查项目

组长

组员

检查情况及结论

结论：

经审查组综合评定，□该企业符合标准，验收合格。

□该企业不符合标准，验收不合格。

其它需要说明的情况：

审查组人员签字：

被审查

企业

意见

法定代表人（负责人）：

年　　月　　日　

北京市药品监督管理局行政许可文书

注销行政许可决定书

编号：

（）[]号

经核查，你（单位）取得的行政许可，依据《中华人民共和国行政许可法》第七十条第一款的规定，

本机关决定注销你（单位）行政许可。

请你（单位）在收到本决定书之日起日内将行政许可证（正副本证件）上缴市药品监督局。

依据的规定，我局将注销，自注销之日起5个工作日内通知有关工商行政管理部门。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向

申请行政复议或3个月内向人民法院起诉。

（公章）

本决定书已于年月日时分收到。

接收人签字：

本文书一式三联，第一联存档，第二联交当事人，第三联交工商行政管理部门。