ICU护理管理制度与职责Word文档格式.docx

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保持两路以上静脉通路，有创监测通路需置于显眼处。

保证转运途中有足够备药，血管活性药物需有明显标记，转运病人须约束，转运仪器须固定在转运床上。

5．出室护理要求：

（1）根据出室医嘱，由护士与所转科室及病人家属联系妥当后方可转科。

向病人解释转科的目的及需注意的事项。

（2）出科前责任护士简要记录有关病人的监测、病情、存在的护理问题及送检未报告的化验项目等，清点随带物品。

（3）与病房护士详细交班。

介绍病人在ICU期间的治疗、护理过程，交代清楚后方可离开。

6．监护室交接班要求：

（1）严格执行交接班制度，交班者记录下班前最后一次生命体征及各项监测参数，做好班内出入液量的统计。

（2）接班者记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。

（3）床边监测仪器的交接：

检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围。

检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化器内蒸馏水水位，并记录设置的各项参数。

其他特殊治疗如：

床边超滤、心功能监测、体外起搏等均应检查记录管路及仪器的运作情况。

7．监护室安全管理制度：

（1）有建全的规章制度、操作流程、应急预案。

（2）视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（根据护士评估决定）、小儿等病人需常规使用床栏。

护士须向病人或家属讲明使用床栏的目的及制度。

如果病人或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时须病人或家属签字。

（3）特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。

使用四肢约束带者需每小时检查约束部位的血液循环并记录。

如果不需使用时应及时解除。

应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。

（4）在任何时候，病人的床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。

（5）轮椅、平车转运病人检查或转送病房时必须有床栏保护，转运前必须进行可行性评估，准备好一切所需物品并有工作人员陪同。

8．仪器保管制度：

（1）严格执行仪器保管制度，说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，以便查阅使用前详细阅读说明书，仔细检查、核对。

使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态，如果机器出现故障，及时维修。

（2）各种仪器每月定期检查、保养一次，并登记。

二、ICU护理会议制度

1．ICU护理会议：

每周二业务学习由护士长主持，总结本周工作，研究部署下周的工作和上级交办的各项任务。

2．全科护士会议：

每月护士长例会开过后召开一次全科护士会议，指出存在的问题，制定改进措施，布置今后的护理工作任务和要求，听取护士意见，进行汇总分析，制定整改措施。

3．ICU护理晨会：

每日晨利用10-15分钟召开，由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护理业务提问及护理教学提问。

4．将会议内容及解决的问题做好记录。

三、ICU护理质量管理制度

（一）健全护理质量管理体系

1．在护理部直接领导下进行管理，护士长全面管理，下属为科室护理组长和护士实行二级管理。

2．成立科室护理质量管理小组，内设分项质检组，每月召开会议一次，讨论和制定年度质量控制工作计划，汇总每月质控情况，分析存在问题，提出整改意见，讨论和通过并上报护理部，推出质控新方案。

3．各护理组长均为科室护理质量控制和质量改进的主要负责人，下设护理专项质控员，每月召开护理质量讨论会一次。

4．科室每月召开全科护士例会一次，及时分析工作现状，提出整改要求，加强对护士职业素质教育，不断改进工作。

（二）健全护理质量管理制度和岗位职责

依据有关政策法规、标准，结合医院和科室实际情况，制定并及时修改护理核心制度，相关工作制度和质量评价标准，组织学习、实施、监督、检查和评价，修订岗位职责、各班职责，体现分层管理，把好质量关，达到用制度规范职业行为，用标准确保护理质量稳定。

（三）强化流程管理（过程管理）

注重整个过程的每个环节，理顺环节，使每项工作环环相扣，每个操作细节均规范明了，使工作流程达到标准化，规范化的目的。

（四）持续质量改进（CQI）

通过质量保证（QA）和质量改进（QI）二个方面来完成护理质量控制。

质量保证（QA）是制定一个质量标准，通过反复检查来控制护理质量，护理人员被动接受检查。

质量改进（QI）是主动发现本科室中的某个高风险、高频率发生的护理质量问题，通过评估，制定预期目标和措施，在规定期限内完成改进并进行评价。

质量保证（QA）和质量改进（QI）两者相辅相成，必须两手同时抓，使护理质量不断上台阶。

（五）加大检查反馈力度

1．科室所有人员均要主动发现问题，定时进行病人对护理工作满意度调查，及时采取整改措施并修改或增加相关的管理制度，并对护理组长的护理质量管理结果例入考核范畴。

2．做好护理质量检查工作每周对多项护理质量进行全面检查，达到护士参予质量管理，人人关心护理质量的局面。

3．做好检查结果的分析和反馈工作；

（1）检查时及时向护士长或被检护士反馈检查结果；

（2）每周科务会上对重点问题或普遍问题作反馈分析；

（3）每月召开全科护理质量小组会，总结和分析本月护理质量情况，制定新的质量保证方案。

（六）加强安全护理的管理

科室建立差错事故讨论制度，及时讨论所发生事件的原因、性质和处理意见，并提出防范措施。

科内每月召开一次工作讨论会，分析讨论以安全医疗为重点的护理质量问题。

科室每月汇总差错，并举行一次差错讨论会。

凡发生严重差错和事故，立即上报护理部，并作出相应处罚。

（七）提高全体护士的整体素质，注重护理专业人材培养

1．加强政治思想、职业素质教育除组织护士参加科内的政治思想和职业素质教育外，还针对护士特点有计划安排护士长每月对低年资护士进行思想素质教育，提高护士的职业素质，加强工作责任性，改善服务态度。

2．实施科室业务培训计划及业务学习计划，不断提高各级护士的专业知识水平和业务技能，提高广大护士分析问题和处理问题的能力。

提高护士的学历层次：

组织安排中专护士参加大专学历学习和大专生参加本科学习。

注重护士培养，每年选派临床骨干分别去上级医院进修专科护理和护理管理，或培养专科护士，不断提高专科护理水平。

（八）实施分级考核制度

1．对主管护士的考核评价：

护理长每月对主管护士实行管理能力、业务水平、护理质量考核评价，考核结果与奖金挂钩和作为年度考核和晋升依据。

2．对护士的考核：

护士长每月对护士实施综合考核评价，考核结果与奖金挂钩和作为年度考核和晋升依据。

四、ICU交接班制度

1.十二不交不接内容：

（1）护士仪表不整齐不交不接；

（2）治疗室、办公室不整洁不交不接；

（3）上一班及本班医嘱未查对不交不接；

（4）本班治疗工作没有完成不交不接；

（5）为下一班应做的准备工作未做好不交不接；

（6）医疗仪器物品外借不清不交不接；

（7）抢救药品、物品不符不交不接；

（8）毒麻药品基数不符不交不接；

（9）输血、输液不通畅不交不接；

（10）各种引流管不通畅不交不接；

（11）危重病人基础护理不到位不交不接；

（12）重点病人病情观察记录不清不交不接；

2．晨会交接

（1）由科主任、护士长主持，全体医护人员参加，分别由值夜班的护士和医师交班。

（2）首先交新患者及危重患者，尔后交轻患者。

内容包括：

患者姓名、性别、年龄、诊断、手术和麻醉方式、体外循环运转时间、心肌阻断时间及复跳情况；

回室后的循环、呼吸、出入水量、胸腔引流液、血气、电解质、心电图、胸片等情况有无异常；

本班病情变化、处理措施及效果，交班时存在的主要问题。

3．床旁交班交接班者要共同检查患者，交班内容主要有：

（1）循环：

包括血压、脉搏、心律、末梢循环、中心静脉压、尿量、胸腔引流液、肝脏大小等情况。

（2）神志：

处于何种状况、瞳孔大小及对光反应、四肢活动等情况。

（3）呼吸：

应用呼吸机的方式、通气量、呼吸频率、潮气量、氧浓度、双肺呼吸音情况，痰液量及性状。

（4）输液量及用药情况，各通路液体及所用药物的浓度、速度及用药后的反应。

（5）交代血气分析及电解质化验结果。

（6）交代医嘱执行情况。

（7）检查特护记录单的出入量是否正确，各种检验结果是否填写齐全、准确。

五、ICU护理查德对制度

1．对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。

2．对用药严格执行三查七对一注意制度。

2.1“三查”操作前查、操作时查、操作后查。

2.2“七对”对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2.3“一注意”注意用药后反应

3．给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。

（如患者提出疑问应及时查清方可执行。

）

4．医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。

（若有疑问必须问清后方可执行。

5．认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。

6．抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

六、ICU医嘱计算机录入管理制度

ICU医嘱计算机录入管理制度结合医院实际情况，保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。

1、系统支持：

1、1信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

1、2要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

2、用户管理：

2.1医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

2.2操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

2.3对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，

3、医嘱处理

3.1录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

3.2撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与变更医嘱。

3.3停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

3.4领药/退药

a凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。

用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。

借取办法遵遁医院及药房规定。

b、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

e、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

f、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

4、患者信息处理与查询：

a、及时处理患者动态数据：

核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。

当日出院患者必须当日完成出院处理。

b、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

5、各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

七、ICU护理查德房制度

（一）行政查房

1．内容：

（1）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

（2）查服务态度、规章制度的执行情况。

（3）查岗位职责落实情况。

（4）查护理记录。

（5）查护理操作。

（6）查病房管理。

（7）查护理安全隐患。

2．要求：

（1）病区护士长查房：

有计划安排检查内容，至少每周一次。

（2）做好查房记录。

（二）随主任业务查房：

（1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例。

（2）查基础护理、专科护理落实情况。

（3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

（1）科室组织每周随主任业务查房一次。

（2）科、病区护士长参加医生查房每周至少1次。

（3）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

（三）教学查房：

（1）分析典型病例，指导护生运用护理程序。

（2）检查教学计划、教学目标落实情况，

（3）指导或示范护理技术操作。

（1）负责教学的带教老师应参与护理教学查房。

（2）带教老师负责组织教学查房，每月至少1次。

（3）护士长安排护生每月参加护理查德房1次。

八、ICU危重患者抢救及上报制度

1、抢救的基本原则：

立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化，要先有所准备。

2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。

护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的准确及时应用。

3、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。

4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。

5、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。

6、抢救车做到“五定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。

7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。

8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。

9、病房危重病人必须在6小时内填写危重病人上报表，及时上报护理部，夜间病人必须在第二天上午及时上报。

10、应详细填写危重病人的姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、病危日期、诊断、上报日期、上报责任护士、护士长签名。

11、护士长、责任护士必须了解和掌握本病区危重病人的病情和诊治情况。

九、ICU护理安全管理制度

------（总则）

（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全.

（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

（四）对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。

（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

（八）严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。

（九）急救器材、药品齐备完好，做到“五固定二及时”。

（十）定期检查非医疗护理不安全因素，采取相应措施。

（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

------（细则）

（一）护理事故、差错防范制度

1．强化护理活动的规范化管理，制定护理规范的评价内容和评价标准，不断完善安全质量管理，使护理事故、意外降到最低限度。

2．建立循章督察制度：

病区每月进行规章制度执行情况的检查，检查内容：

规章制度的知晓程度；

有无有章不循的现象；

有无制度执行不严和违反规章制度的情况；

日常护理操作规程执行情况；

有无制度管理的薄弱环节存在。

3．加强对护士的“三基”训练和考核。

4．建立事故、差错和护理风险事件的上报制度。

5．加强护理风险意识教育：

科里对已发生的违规行为和护理过失必须及时组织讨论，每月组织一次以护理安全为主要议题的工作讨论会,通报差错过失的类别和各类别的发生比，并分析发生的原因（判断是管理系统因素还是个人行为因素），找出主要的护理薄弱环节，对于前者应明确整改的主要环节和方法，对于后者必须加强教育和按规定适度处罚。

6．加强对护士的安全意识教育，进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规的培训和职业道德教育。

新护士在上岗前接受护理风险教育和护理工作制度教育，提高其风险防范意识和循章办事的理念。

（二）护理安全报告、登记制度

1．凡发生事故或严重过失事件必须以口头和书面形式立即上报护理部，护理部立即上报主管院长；

凡发生一般差错或一般护理风险事件（含药物不良反应）必须在一周内以书面形式上报护理部（药物不良反应还须上报药剂科），使管理者及时获取相关信息。

重大医疗事故争议，医院必须在12小时内上报相关卫生行政主管部门；

2．科室每月填报护士长手册上的《护理差错事故统计数据》，护士长每季组织护士分析护理风险事件、差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

（三）护理过失行为处理制度

1．护士在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2．准确、及时、客观、真实、完整完成护理记录，妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历资料。

3．建立护理过失登记本。

出现护理过失后，由本人及时向护士长汇报，并登记发生的经过、原因、后果，护士长应及时组织讨论并提出防范措施。

4．发生护理过失后，要积极采取抢救措施，以避免或减少由于护理过失而造成的不良后果。

5．发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员报告，按国务院《医疗事故处理条例》执行。

6．疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。

疑输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留。

发生事故的有关各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

7．根据事故的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理。

决定对当事人处分时，领导应进行思想教育工作，以达到帮助改进的目的。

对重大事故，应做好挽救工作，使损失降低到最低程度。

8．发生事故的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

护理单元要定期进行护理过失分析，并提出防范措施。

（四）护理投诉处理制度

1．护理投诉护士长负责收集、调查处理及记录，必要时向护理部汇报。

重大投诉或涉及多个护理单元的投诉由医患办负责组织处理并记录。

2．病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈等，先由护士长登记，将投诉时间、内容进行记录。

如护士直接接受投诉的，应及时向护士长汇报。

3．对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点：

（1）态度要热情，沉着冷静，即使是对一些情绪比较激动的病人或家属，也要诚恳接待，对投诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。

（2）言行要严谨，在未调查清楚的情况下，不随便作肯定或否定的答复，也不作难以实现的承诺。

（3）针对病人及其家属的心理状态予以疏通引导，解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地。

（4）分析要科学，要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基本原理，必要时用通俗易懂的语言给病人或家属宣传解释有关知识。

4．接到投诉后，护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理，并作好记录；

严重问题或涉及多个部门或科室问题，由医患办或会同有关部门，如护理部、科室组织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。

5．病人的投诉力求及时进行反馈，一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈，重大投诉或涉及多部门的投诉由院方负责反馈。

6．护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、或家属住院期间对病区工作的意见并及时记录。

不断提高护理质量，减少护理投诉。

7．科室对由于护理人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉采取相应措施。

（五）护理职业安全管理制度

1．科室应根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。

2．护士接触血液、体液时，需戴手套。

3．一次性针筒、针头用后应直接放入密闭盒内统一处理（无须徒手分离或将针梗套入塑料套内）。

4．护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。

万一受伤，及时作出相应处理。

5．化疗药物配药应集中配置，并设有防护设备。

无条件的单位护士配置时应戴手套、眼罩。

化疗药品空安瓿应放在密闭盒内统一处理。

十、ICU护理差错事故防范管理及管理制度

护理工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感，预防和杜绝护理差错事故的发生。

1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念，给予病人高效、高质量的安全扩理，最大限度地减少和杜绝护理差错的发生。

2、认真贯彻落实各项医疗护理规章制度，严格履行岗位职责，严格执行交接班制度，查对制度，危重病人交接班制度、抢救制度，消毒隔离制度等。

3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行：

各项操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。

4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核要建章建制，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。

5、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对扩理人员专业技术培养，不断更新专业知识，提高扩理质量。

6、医嘱做到班班对，日日对，有记录。

执行口头医嘱，抢救病人时，口头医嘱必须复诵一遍方可执行，并补开医嘱。

7、认真检查药物质量和有效期。

生物制剂必须冷藏保存。

麻醉药品要严格交班，设专人管理，实习护生不能单独执行麻醉药品治疗，护士应用麻醉药品必须遵守医嘱。

8、昏迷、抽搐、躁动等危重病人注意病人安全，不得出现坠床现象