XX县医疗机构绩效考核实施细则Word文档格式.docx

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配置许可文件

甲、乙类品目大型医用设备应全部获得配置许可。

每缺少一台扣1分。

5．建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。

1、医疗器械、设备维修服务制度及执行情况；

医疗器械、设备维修服务制度

无制度或有制度未落实不得分；

执行有缺陷扣1-2分。

2、医疗器械、设备维护保养制度及其执行的情况；

设施的维护及保养记录，人员上岗证

设备维护、保养记录及人员上岗证应齐全；

每缺1项扣1-2分。

3、设备更新制度及其执行情况

无制度或有制度未执行不得分；

6．加强大中型医疗设备合理应用情况分析。

1、大中型设备的运行、维护与运行成本分析的情况。

提供50万元以上大型设备的运行、维修记录及成本分析资料（查CT、MRI、彩超、X线血管造影机、大型生化分析仪、血气分析仪）

重点抽查2－4台50万元以上大型设备。

无运行维修记录、成本分析记录不得分；

每缺一台设备材料扣2分；

材料不全扣1分。

7．后勤保障应满足临床需要。

向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要，能够提供中医食疗服务。

1、提供医疗饮食情况

相关资料

能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。

不能提供医疗饮食不得分，提供饮食不达标扣1-2分。

2、中医食疗服务情况

应提供中医治疗需要的服务。

不能提供不得分。

有缺陷扣1-2分。

8．职工对医疗器械、设备维修服务满意；

医务人员及患者对后勤服务满意。

1、员工对医疗器械、设备维修服务的满意度；

满意度调查（急诊科、手术室、ICU、血液透析室等部门）

满意度应≥85%。

每减少5个百分点扣1分。

2、医院员工对后勤保障工作的满意度。

满意度调查

满意度≥85%得5分；

3、患者对后勤保障工作的满意度。

二、医疗质量管理

1．医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

1、院、科两级质量管理与改进组织体系；

质量管理组织体系图示；

院长、副院长及职能部门领导质量管理与改进工作的会议纪要

未建立质量管理组织体系不得分；

查看会议记录，院领导及职能部门负责人出席医院各类质量会议在2/3以下、缺少措施扣3分；

会议记录有缺陷扣1-2分。

2、质量管理与改进职能部门职责明确；

职能部门的职责与督查质量情况的记录

职能部门责任不明确，不利于开展工作不得分。

3、相关的质量管理与改进组织工作开展情况（人员组成合理；

职责明确；

定期召开工作会议；

切实进行监督，并对决策提供依据）。

医疗质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理、医疗废弃物等管理委员会开展工作的文字记录

无上述质量管理委员会组成文件不得分；

缺一个委员会扣1分未定期开展工作扣1-2分。

4、医院质量管理与持续改进工作的情况应定期传达到相关职工，并有相应的培训。

向职工传达质量安全管理与持续改进工作的记录、各科质控员培训记录

无传达及培训工作的记录不得分；

记录不完整扣1-2分。

2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

院长履行质量管理与持续改进职责的情况；

听取院长对质量工作的意见、查看院办公会议记录以及有关决定落实情况

院长未对质量管理与改进工作进行专门研究并组织实施不得分；

有决议无落实扣3分。

3．医院医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

1、医务、护理等质量管理主要职能部门开展工作的情况；

职能部门组成人员及其分工的文件

有一个部门未定期、有效地开展工作不得分；

检查、考核、评价和监督的资料不全扣1-3分。

2、药剂质量管理组织健全，能有效开展工作。

工作记录文件

未定期、有效地开展工作不得分；

4．科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

各科室主任履行医疗质量管理职责的情况；

科主任质量管理工作记录

科主任对本科室质量管理应有培训、有督查。

每缺一项扣1-3分。

5．医疗质量管理实行责任追究制。

医疗质量管理责任追究制度与执行情况；

相关制度与工作记录

无责任追究制度不得分；

有制度未执行扣3分；

合计：

附记：

评审员签名：

日期：

三、医疗技术管理

1．医疗技术管理符合国家有关规定。

建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

1、开展的医疗技术（包括新技术、新业务）有法律法规依据；

评审前三年中已开展新技术新业务的目录及批准文件

开展新技术、新业务缺少法律法规依据和完整的审批资料不得分。

2、建立健全并贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度；

提供相关管理制度，包括审批程序与新技术档案资料。

无新技术、新业务管理制度不得分；

发现一项已应用的新技术未经过审批不得分。

未进行监督、评价扣3分；

3、科室对新技术新业务有明确的操作规程和质量安全保障措施；

本年度已开展的新技术新业务的目录、诊疗操作规程与病历资料

无操作规程和质量安全保障措施。

不得分。

4、建立完善医疗技术损害处置预案。

无医疗技术损害处置预案不得分。

5、建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

相关资料及实施记录或案例

无医疗技术风险预警机制不得分；

发现风险未按方案实施，扣3分。

2．具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

1、配备与开展新技术、新业务相适应的专业技术人员；

人员资质、相关工作程序、操作规范等资料；

人员配备与资质不符合技术要求，不得分。

2、配备相应设备、设施，工作人员能熟练操作；

现场调查

设备设施配置符合要求、现场考核工作人员能熟练操作。

有一项缺陷扣1分。

3、对可能影响到医疗技术安全和质量的技术力量、设备和设施制定相关预警、中止及重新开展方案。

应急预案、安全豫警方案，案例说明

无方案不得分；

工作程序、安全预警方案及应急预案、内容不完备，扣1-3分。

3．对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

1、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等进行评价的情况；

全程追踪管理制度，评价的记录文件，案例说明

没有管理制度，不得分；

未进行有效安全、质量、疗效、费用等评估，扣3分。

2、及时发现和降低医疗技术风险的措施。

制度及案例说明

无措施不得分。

4．建立新开展的医疗技术档案，以备查。

新开展的医疗技术档案保存完好、内容齐全。

评审前三年新开展的医疗技术档案资料

有清单、技术档案资料齐备。

有一项缺陷扣一分。

5．进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

同时，不得向患者收取相关费用。

1、进行医疗技术科研有明确的审批制度；

临床科研实验审批制度或文件

没有制度不得分。

2、专门审查组织（医学伦理委员会、质量安全管理委员会）履职与发挥作用情况。

专门审查组织工作文件与会议记录、审批档案资料

有专门审核组织、有会议记录及档案资料。

每项有缺陷扣1-3分。

3、在科研工作中的落实情况。

科研病历资料

在病历中发现缺陷扣1-3分。

没有知情同意书，不得分。

6．医院应当鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬，积极探索临床诊疗新技术，不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

1、制定继承与发扬中医药传统疗法的方案或规划；

提供制定的方案、实施材料，近三年来开展的中医药新技术目录及审批档案资料。

没有方案或规划，不得分。

2、对继承与发扬中医药传统疗法采取的鼓励措施；

医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施，不得分。

3、临床中医药诊疗新技术审批程序及实施情况。

没有审批制度、审批材料，不得分。

发现一例已应用的新技术，未经过审批，扣3分。

四、医院财务管理（满分15分）

1．只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。

医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

财务部门设置与医院财务管理情况

财务管理相关文件

发现多个财务管理部门，不得分；

收支管理核算有缺陷，扣1-3分。

2按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并严格执行预算。

3加强中医专项经费筹集、管理与使用。

1、财务预算执行情况

财务预算材料

无预算或有预算未执行不得分，违规超预算执行扣1-3分。

2、专项经费使用情况

财务凭证

无专项经费使用管理制度或有制度未执行不得分，有缺陷扣1-2分。

中医专项经费筹集、管理与使用情况

财务预算及财务凭证

按规定从医院收入中筹集使用中医专项经费。

无中医专项经费预算不得分，专项经费使用有缺陷扣1-2分。

4建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。

加强医院成本核算，降低运行成本。

1、财务内部稽核制度及落实情况

财务内部稽核制度

无内部稽核制度或有制度未执行不得分，执行有缺陷扣1-3分。

2、实行成本核算，降低运营成本。

相关文件、财务年度报表

医院无成本控制措施不得分；

有缺陷扣1-3分。

5建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

主要负责人应定期向县委、县人民政府汇报财务运行情况，由其是重大资金的使用情况和医疗设备购置、基础设施的更新和维修情况。

1、资金使用审批流程管理（重点是重大项目、大额资金使用）执行情况。

2、重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。

重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施不得分；

6依法组织收入，完成2012年收入任务。

依法组织收入情况

未完成2012年收入任务的不得分。

7建立医院奖金分配综合目标考核制度。

未实行不得分。

医院奖金分配制度及的执行情况

相关制度及奖金分配资料

医院奖金分配制度违反津补贴等有关规定不得分。

8严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。

1、医疗收费制度及执行情况

物价部门检查报告

原始购销凭证

发现违反物价政策、违规收费、不提供收费票据不得分。

2、药品价格定价制度及执行情况

发现药品定价不符合有关规定不得分。

9、加强国有资产管理，每年在医疗收入中以不低于20%的资金用于医疗设备购置、基础设施建设的更新和维修。

1、国有资产管理情况。

2、医疗设备购置、基础设施建设的更新、维修情况。

医疗设备购置、基础调入建设的更新、维修未按医疗收入不低于20%的资金购置、维修的扣1-2分。

10、强化成本控制，节约支出，严格控制“三公”经费开支，厉行节约，实现零增长，提高资金使用效益。

成本控制、“三公”经费管理情况。

未落实好成本控制、违反《“三公经费”管理办法》的扣1-2分。

11、加强药品、卫生材料等存货管理，合理确定储备定额，加快存货周转，使药品、卫生材料等存货资金占用更合理。

药品、卫生材料管理情况

药品、卫生材料管理混乱的扣1-2分。

12、加强债权、债务管理，加大债务清欠力度，以每年在医疗收入中以不低于6%的资金用于清欠。

债权、债务管理情况

未落实好债权、债务清欠工作的扣1-2分。

五、医疗服务管理

1．加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。

1、医院领导重视医疗安全管理工作；

院办公会工作记录；

医院领导未专门研究讨论医疗服务安全工作，不得分；

有研究，未落实扣3分；

2、医疗服务安全管理体系健全，经常开展督促评价工作，针对存在的问题，制定改进措施。

建立医疗服务安全管理组织体系相关文件，

监督评价工作记录，改进措施的资料以及措施落实的情况。

无医疗服务安全工作体系不得分；

有组织未开展监督评价改进工作扣3分；

开展工作但有缺陷，扣2分。

2．开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。

医院职工接受医疗服务安全教育情况；

医疗服务安全教育培训记录；

现场考核

未开展不得分；

对现场考核5名职工医疗安全服务意识进行综合评价，有一名职工不合格扣1分，最多扣3分。

3．定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。

1、医院制定的提高医疗质量和保障医疗服务安全的措施；

无提高医疗质量和保障医疗服务安全的措施，扣3分，有措施但没有落实，扣2分。

2、医疗质量和医疗服务安全分析资料；

无分析资料不得分；

发现安全隐患，扣2分；

4．研究、分析重大医疗过失行为和医疗事故，改进医疗服务质量、提高医疗服务安全。

医院对重大医疗过失和行为进行研究和分析。

查近3年来的医院所有的医疗纠纷相关原始资料

医院对重大医疗过失行为和医疗事故未进行研究分析，不得分；

有分析无改进，扣3分。

5．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

1、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

无措施不得分；

措施不完善，扣1-2分。

2、医院经常组织防范非医疗因素意外伤害事件的安全检查，并对安全隐患进行改进。

没有经常性检查和改进，扣3分；

未开展工作不得分。

6．有保护医务人员职业安全的措施。

1、相关科室医务人员职业防护措施落实情况。

医院对职工进行职业安全教育的培训和考核资料。

医院有对职工进行职业安全教育的培训和考核资料得5分；

有缺陷扣1分。

2、对职工进行定期健康检查，建立职工健康档案。

职工定期健康检查制度及职工健康档案

医院有职工定期健康检查制度及职工健康档案得5分，无定期健康检查制度扣2分，无职工健康档案扣3分。

3、医院对遭受感染与职业损伤事件的处理程序与整改措施。

1、医院对遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的紧急处理程序与规定；

有紧急处理程序得5分，有缺陷扣1分。

2、防止感染（包括化学污染）与职业损伤后的指南、手册等。

医院有防止感染（包括化学污染）与职业损伤后的指南或手册得5分，无不得分。