妇科完整病历.docx

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妇科完整病历

祁阳县人民医院

病历记录

姓名：

刘倩科室：

产科住院号：

317818

入院记录

姓名：

刘倩籍贯：

永州市祁阳县

性别：

女住址：

祁阳县三口塘

年龄：

34岁入院日期：

2014-10-1410:

00

婚姻：

已婚记录日期：

2014-10-1412:

00

职业：

务农病史陈述者：

患者本人

民族：

汉族可靠程度：

可靠

主?

诉：

月经增多2年余,加重3个月。

现病史：

平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。

2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。

一般经行5-6天干净。

曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：

子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？

）宫颈小囊肿。

由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。

自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

既往史：

否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。

否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：

无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。

循环系统：

无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。

消化系统：

无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。

血液系统：

无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。

泌尿生殖系：

除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。

代谢及内分泌系统：

无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。

肌肉骨关节系统：

无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

神经系统：

无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。

精神状态：

无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：

出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。

家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。

否认冶游史。

月经婚育史:

平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2014年10月07日，现干净2天。

孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。

家族史：

双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。

无类似本病患者，无传染病及遗传病史。

体格检查

T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg

一般情况：

发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：

全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。

无蜘蛛痣、溃疡。

毛发分布正常。

淋巴结：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅：

无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生。

两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。

耳部：

两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

口腔：

口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。

咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。

声音无嘶哑。

颈部：

两侧对称，颈软，无抵抗感。

无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部：

胸廓两侧对称。

无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。

乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。

肺脏

视诊：

胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：

语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。

叩诊：

双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。

听诊：

双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。

心脏　

视诊：

心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。

触诊：

心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：

心脏相对浊音界无扩大，如下表

左cm肋间右cm

2.0Ⅱ2.0

2.0Ⅲ4.0

3.0Ⅳ6.0

Ⅴ8.0

左锁骨中线距前正中线9.0cm

听诊：

心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。

周围血管：

无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。

腹部

视诊：

腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。

触诊：

腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。

未触及包块。

肝、脾未触及。

胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。

叩诊：

肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

双肾区无叩痛。

听诊：

肠鸣音正常，4次/分。

胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

生殖器：

详见专科情况。

肛门直肠：

无脱肛及痔核。

脊柱四肢：

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。

肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。

四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系统：

四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科情况：

妇检：

外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。

辅助检查

1、三大常规：

血常规示WBC　6.29X109/L，N　56.6%RBC4.34X1012/L，HGB87g/L，PLT388X109/L，血型"O"型。

2、血液生化：

HCO3-21mmol/LGLu5.4mmol/LBun3.8mmol/LCrea56umol/LK+3.9mmol/LNa+138mmol/LCL+107mmol/LCa2+2.14mmol/L。

3、心电图：

心电图时：

窦性心律，心电图正常范围。

4、B超、X光及其他特殊检查结果：

门诊B超：

子宫后位，宫体范围约，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。

双侧附件区未发现异常回声。

提示：

子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？

）宫颈小囊肿。

病历摘要

患者刘倩，女，40岁，因"月经增多2年余,加重3个月"于2014年10月14日08时40分门诊入院。

病史特点及入院时情况：

（1）已婚妇女，40岁。

（2）平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。

2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。

一般经行5-6天干净。

曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：

子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？

）宫颈小囊肿。

由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。

自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。

（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。

15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现干净2天。

孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。

（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未闻异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及异常包块。

妇检：

外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。

（5）门诊B超：

子宫后位，宫体范围约，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。

双侧附件区未发现异常回声。

提示：

子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？

）宫颈小囊肿。

初步诊断：

1、子宫占位性质待查：

子宫粘膜下肌瘤？

2、中度贫血

3、腰椎退行性病变

4、乳腺增生症

签字：

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