海源学院13级临床三大班传染病1Word文档格式.docx
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（3）大流行（pandemic）：
若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。
（4）暴发流行（epidemicoutbreak）：
传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。
4.有感染后免疫（postinfectionimmunity）：
免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。
三．流行过程的基本条件：
1.传染源（sourceofinfection）：
是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。
（1）患者
（2）隐性感染者（3）病原携带者（4）受感染的动物
2.传播途径（routeoftransmission）：
病原体离开传染源到达另一个易感者的途径。
（1）呼吸道传播
（2）消化道传播（3）接触传播（4）虫媒传播（5）血液、体液传播
3.人群易感性：
对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者（susceptibleperson），他们对病原体都具有易感性（susceptibility）。
当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。
传染病的周期性（periodicity）：
某些病后免疫力很巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升到一定水平时，才会发生另一次流行的现象。
四．传染病的临床特点：
1.病程发展的阶段性：
（1）潜伏期（incubationperiod）：
从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。
（2）前驱期（prodromalperiod）：
从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。
（3）症状明显期（periodofapparentmanifestation）:
在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。
（4）恢复期（convalescentperiod）：
当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。
在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。
再燃（recrudescence）：
当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。
复发（relapse）：
指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。
后遗症（sequela）：
指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。
多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。
2.常见的症状和体征：
（1）发热（三个阶段：
体温上升期、极期、体温下降期）（五种热型：
稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热）
（2）发疹：
许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。
皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹（疹子出现的时间和先后次序：
水痘风疹第1天，猩红麻疹次第连（2、3日），斑疹伤寒第5日，伤寒再接第6天）。
形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹（3）毒血症状：
病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。
（4）单核-吞噬细胞系统反应：
充血、增生，肝脾淋巴结肿大
3.临床类型：
急性、亚急性、慢性型轻型、典型（中型、普通型）、重型、暴发型五。
传染病的诊断
（1）.临床资料
（二）.流行病学资料（三）.实验室及其他检查资料1.一般实验室检查2.病原学检查3.特异性抗体检测4.其他检查：
内镜、影像学检查、活体组织检查
六．传染病的预防
（1）.管理传染源。
（二）.切断传播途径。
（三）.保护易感人群。
七.我国法定传染病包括几类几种？
按甲类传染病预防，管理的包括哪几种？
法定传染病分为3类38种（甲类2种、乙类25种、丙类11种）。
甲类（1.鼠疫、2.霍乱）强制管理的传染病，城镇要求发现后2h内，农村不超过6h上报。
乙类（3.传染性非典型肺炎、4.艾滋病、5.病毒性肝炎、6.脊髓灰质炎、7.人感染高致病性禽流感、8.麻疹、9.流行性出血热、10.狂犬病、11.流行性乙型脑炎、12.登革热、13.炭疽、14.细菌性和阿米巴性痢疾、15.肺结核、16.伤寒和副伤寒、17.流行性脑脊髓膜炎、18.百日咳、19.白喉、20.新生儿破伤风、21.猩红热、22.布鲁氏菌病、23.淋病、24.梅毒、25.钩端螺旋体病、26.血吸虫病、27.疟疾）
为严格管理的传染病，城镇要求发现后6h内，农村不超过12h上报，其中，对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。
丙类（28.流行性感冒、29.流行性腮腺炎、30.风疹、31.急性出血性结膜炎、32.麻风病、33.流行性和地方性斑疹伤寒、34.黑热病、35.包虫病、36.丝虫病，37.除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病38.手足口病）为监测管理传染病。
第2章病毒性传染病
1．病毒性肝炎分型
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。
各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。
甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；
乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。
DNA病毒：
HBV缺陷病毒：
HDV大三阳：
HBsAg、HBcAb、HBeAg小三阳：
HBsAg、HBcAb、HBeAb甲肝预防：
甲肝疫苗、免疫球蛋白戊肝：
免疫球蛋白无预防作用。
只引起急性肝炎的是：
甲肝、戊肝粪口传播：
甲肝、戊肝（HAV：
无包膜，基因组为单股RNA。
HBV：
含环状双股DNA、HBsAg、DNA聚合酶、核心蛋白。
HCV：
基因组为单股正链RNA。
HDV：
基因组为单股负链RNA。
HEV：
无包膜，基因组为单股正链RNA）
二．试述重型肝炎的病因、诱因、临床表现特征。
答：
⑴病因：
各型肝炎病毒均可引起。
⑵诱因：
妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用损肝药物、合并细菌感染、有其它合并症、手术等。
⑶临床表现及特征：
⒈急性重型肝炎：
①发病多有诱因；
②急性黄疸型肝炎起病；
③极度乏力，严重消化道症状；
④黄疸迅速加深，有出血倾向、中毒性鼓肠、肝臭、肝浊音界进行性缩小；
⑤发病二周内出现Ⅱ级以上肝性脑病、脑水肿；
⑥可出现严重感染、肝肾综合征、大出血等并发症；
⑦PTA＜40%，胆酶分离，胆红素轻～重度升高。
⒉亚急性重型肝炎：
④黄疸迅速加深，有出血倾向、中毒性鼓肠、肝臭，肝浊音界进行性缩小、腹水；
⑤二周以上至24周内出现Ⅱ级以上肝性脑病和/或脑水肿；
⑥晚期可出现严重感染、肝肾综合征、大出血、脑水肿等并发症；
⑦PTA＜40%，胆红素＞正常上限10倍，胆固醇、胆碱脂酶、白蛋白降低。
⒊慢性重型肝炎：
在慢性肝炎或肝硬化基础上发生，有慢性肝炎或肝硬化病史和/或临床表现；
重肝临床表现同亚急性重型肝炎，发病多有诱因。
三．简述各型肝炎的病原学诊断。
答：
⑴甲型肝炎：
急性肝炎患者在血清中检出抗HAVIgM，或急性期抗HAVIgG阴性，恢复期转为阳性，可确诊为甲型肝炎。
⑵乙型肝炎：
血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV-DNA、抗HBCIgM当中有一项阳性，肝组织HBeAg和/或HBsAg或HBV-DNA阳性，可诊断为现症HBV感染，是否为乙型肝炎或何种临床类型乙型肝炎取决于临床症状、体征、肝功能、肝组织学检查。
⑶丙型肝炎：
具备急、慢性肝炎临床表现，而同时抗HCV-IgM、抗HCV-IgG或HCVRNA阳性，可诊断为丙型肝炎。
⑷丁型肝炎：
具备急、慢性肝炎临床表现，有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗HDIgM或高滴度抗HDIgG或HDVRNA阳性，其中一项阳性或肝内HDAg或HDVRNA阳性可确诊。
⑸戊型肝炎：
具备急性肝炎临床表现，同时血清抗HEVIgM或抗HEVIgG阳性可诊断戊型肝炎。
四．慢性乙型肝炎的治疗原则及抗病毒治疗目的和方法。
⑴原则：
采用综合性治疗方案，合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒、抗纤维化等治疗。
⑵抗病毒治疗目的：
抑制病毒复制，减少传染性；
改善肝功能；
减轻肝组织病变；
提高生活质量；
减少或延缓肝硬化和肝癌的发生。
⑶干扰素治疗慢性乙型肝炎：
①适应症：
有HBV复制同时ALT异常者。
②不适合治疗者：
血清胆红素＞正常值上限2倍；
失代偿性肝硬化，有自身免疫性疾病；
有重要器官病变。
（严重心、肾疾患，糖尿病、甲状腺功能亢进或低下，以及精神、神经异常等）③治疗方案：
a、普通短效干扰素，每次5MU，每周3次，或隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程6个月，有效者继续治疗至1年或更长。
b、长效干扰素，180μg/次，1次/周，皮下注射，疗程4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月或更长。
④有利于干扰素疗效因素：
病程短；
女性；
肝炎炎症明显，ALT升高明显；
HBV-DNA滴度低；
非母婴传播，未用过抗病毒药物等为有利于干扰素疗效因素。
⑤不良反应：
类流感综合征；
骨髓抑制；
神经精神症状；
诱发自身免疫性疾病；
失眠、皮疹、脱发、癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等。
⑷拉米夫定治疗慢性乙型肝炎①已批准治疗对象：
年龄大于12岁，伴有ALT升高胆红素低于50μmol/L和病毒活跃复制的肝功能代偿的成人慢性乙肝。
②不适合治疗对象：
有自身免疫性肝病、遗传性肝病、骨髓抑制、明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者。
③治疗方法：
每日1次，每次100mg口服，疗程1年以上。
治疗者每3个月复查HBV-DNA、乙肝二对半及肝功能。
5．重型肝炎分型·
临床表现·
及治疗
1、诱因：
过劳、营养不良、过度饮酒、应用损肝药物、妊娠感染
2、分类：
a.急性重型肝炎急性黄疸型肝炎起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<
40%者。
b.亚急性重肝起病15天至26周出现重肝表现者。
首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。
晚期可出现难治性并发症。
c.慢性重型肝炎临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；
或有慢性肝病辅助诊断依据；
或肝穿刺支持慢性肝炎等。
3、临床表现●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。
●急重肝：
来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内。
●亚重肝：
进展较慢，自然病程多在数周～数月。
●慢重肝：
进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。
4、重型肝炎的临床特征性表现①极度乏力；
②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；
③黄疸迅速进行性加深；
（每天上升17.1mmol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；
⑤腹胀明显，腹水；
后期可出现肝肾综合征；
⑥可出现肝性脑病表现；
⑦肝浊音界缩小；
⑧酶—胆分离；
⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<
40%。
5、重型肝炎的常见并发症：
大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等
6.临床诊断在急性或慢性肝炎的基础上，出现：
①黄疸进行快速升高：
数天内达171mmol/L以上；
②乏力及消化道症状进行性加重；
③酶—胆分离；
④PT进行性延长，PTA降低。
7.治疗；
病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：
及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，
给肝细胞以再生的机会。
治疗措施：
1、一般支持治疗①早期诊断，及早卧床休息；
②维持水、电解质、热量平衡；
限制水、钠摄入③输注新鲜血浆、血制品等支持治疗。
2、防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：
HGF、PGE1等。
3、并发症的治疗：
①预防和控制出血；
②预防和治疗肝性脑病：
限蛋白、酸化肠道、6-AA等③防治肝肾综合征；
④预防和控制感染。
4、人工肝支持系统5、肝移植6、抗病毒应尽早抗病毒治疗。
6．肾综合征出血热旧称流行性出血热，属病毒性出血热的一种。
流行性出血热是由汉坦病毒（Hantanvirus）引起的一种自然疫源性疾病，主要由鼠类传播。
临床上有发热、充血及出血、休克、急性肾功能衰竭等主要表现（三大主症、五期经过）。
病理生理1，休克中毒性、失血浆性、低血容量性休克
（1）与本病病程3~7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。
（2）原发性休克发生的原因主要是由于血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。
此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效血容量进一步降低。
（3）继发性休克的原因主要是大出血，激发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。
2，出血血管壁损伤、血小板减少和功能障碍、DIC等3，肾损肾血流不足、肾小球和肾小管基底膜损伤、肾素血管紧张素的激活等。
【临床表现】
（一）
发热期
1、
发热：
常以恶寒、高热起病，体温可达39-40℃，热型以驰张及稽留为多。
热度下降后全身中毒症状并未减轻，或反而加重，这是本病不同于其他热性病的临床特点。
2、
全身中毒症状：
（三痛+胃肠中毒症状+神经精神症状）
（1）
头痛，腰痛，眼眶痛，俗称“三痛”。
（2）
头痛可能与脑血管扩张充血有关；
腰痛可能与肾周围充血、水肿有关；
眼眶痛发生率较低，可能与眼球周围组织水肿有关。
（3）
胃肠道症状较为突出，常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。
（4）
神经系统症状∶重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。
3、
毛细血管损害征
充血：
表现为颜面、结膜、颈部及上胸部明显充血。
似“酒醉貌”。
出血：
粘膜出血点，如软腭、眼球结膜等。
皮肤出血点，在腋下、胸部、背部、上肢，如呈搔抓样、条痕样，则更具有特征。
少数病人可有鼻衄、咯血、黑便等。
如皮肤出现迅速加重的大面积瘀斑或腔道出血，表示病情较重，可能有DIC。
渗出水肿：
眼球结膜和眼睑水肿，严重者称“水泡眼”。
（二）
低血压休克期：
多在第4-6病日，此期持续数小时至6日，一般为1-3日。
在发热末期或退热同时，病人出现血压降低，部分病人可发生休克。
血压开始下降时，病人四肢仍温暖，但进行性加剧时则出现手足冷、脉细弱、出汗多、烦躁、口唇苍白及青紫，气急及尿量少等休克症状。
（三）
少尿期：
少尿期可随低血压休克期接踵而来，亦可与低血压休克期重迭发生，亦有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。
注意与肾前性少尿的区别。
24小时尿量少于400ml者为少尿，少于50ml者为无尿。
氮质血症：
消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀及腹泻等，特别是顽固性呃逆。
出血倾向日益加重，可有呕血、咯血、便血，甚或内脏腔道大出血。
成为此期致命的并发症。
水电解质平衡失调
代谢性酸中毒：
可使呼吸增快，重症者可呈Kussmaul深大呼吸，并可影响中枢神经系统，引起昏迷
钠潴留：
使组织水肿加重，病者颜面、肢体水肿，并可有腹水。
高血钾：
致使病人嗜睡、肌张力下降，反射迟钝、心律失常等，心电力图示T波高尖，QRS波增宽，严重者可发生心搏骤停而死亡。
亦有不少病人因呕吐、厌食、利尿、导泻等引起低氯、低钾性碱中毒。
高血容量综合症
原因∶①毛细血管的功能部分恢复，组织液返回外周循环。
②肾脏功能未恢复。
③休克期过分补液
高血容量综合症是本期较常见的临床表现，静脉充盈，脉搏洪大，脉压增大，脸部涨满，心率加快。
严重者可诱发心功能不全、肺水肿及脑水肿。
本期一般发生在第5-8病日，早者可发生于第3病日，亦有迟至第10病日，持续时间一般2-5日
本期轻重与少尿及氮质血症相平行，少尿时间愈长，氮质血症上升幅度愈大，病情愈重。
（四）
多尿期：
本期多在第9-14病日，持续时间长短不一，通常为7-14日。
原因∶新生的肾小管吸收功能未恢复，尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿。
多数病人经过少尿期进入多尿期，亦有部分病人从发热期或低血压期直接进入多尿期。
尿量2000ml/日以上者即进入多尿期，尿量一般为4,000-8,000ml/日，亦有超过15,000ml/日者。
4、
本期亦可将其分为移行阶段、多尿早期及多尿后期三个阶段。
尿量由400ml/日回升至2,000ml/日者为移行阶段，一般2-5日
尿量达2,000ml/上者称为多尿早期，在此期的开始，部分病人的氮质血症仍继续上升，临床症状反而加重。
以后尿量继续增加，每日尿量>
3000ml，为多尿后期，血中尿素氮逐渐下降，症状亦渐好转。
（五）
恢复期：
经过多尿期后，尿量逐渐减至2,000ml/日以下时，即进入恢复期，尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，但仍存在衰弱无力、心悸、出汗、血压偏高等现象。
典型者可有5期经过，整个病程约1－3个月。
【临床分型】
轻型：
特点为体温39℃以下，中毒症状轻，出血现象少，肾损害轻，无少尿或休克，病程短。
中型：
体温在39℃以上，中毒症状较重，有酒醉貌及球结膜水肿，粘膜、皮肤出血现象明显，血压下降，病程中有各期经过，肾损害明显。
重型：
体温在40℃以上或低至正常，中毒症状及渗出现象严重，出现中枢神经系统症状如谵妄，幻觉等，出血现象严重，休克明显，肾损害极为严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。
危重型：
在重型的基础上出现顽固性休克（持续24小时以上），多脏器的严重出血，肾损害极为严重（少尿持续5天以上或无尿2天以上），有严重中枢神经系统症状如抽搐、脑出血、意识障碍或昏迷，或心力衰竭、肺水肿等。
【诊断与鉴别诊断】
诊断
流行病学资料。
近二个月内到过疫区，曾在野外作业、留宿，并与鼠类有接触史。
临床特点。
发热及全身中毒症状，如“三痛”，颜面、颈、胸部充血，结膜充血，出血及水肿，软腭粘膜及腋下皮肤有出血点，肾脏损害表现，五期经过等。
实验室检查
血、尿检查：
血象中有白细胞增多，出现异常淋巴细胞；
尿检查可有蛋白、红细胞及管型，尤其尿中发现膜状物，更有助于诊断。
血清学检查∶应用间接免疫荧光抗体法或ELISA法检测患者血清特异抗体，如阳性可明确诊断。
鉴别诊断
发热期应与流感、败血症、钩端螺旋体病等鉴别；
低血压休克期应与败血症休克、休克型肺炎、暴发型流脑等鉴别；
少尿期应与急性肾炎、慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全相鉴别。
【治疗】
发热期
原则：
控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。
低血压休克期
补充血容量
纠正酸中毒：
血管活性药物
糖皮质激素
少尿期
重点原则：
稳、促、导、透
稳定内环境
促进利尿
导泻和放血疗法
透析疗法
多尿期
维持水及电解质平衡
防止继发感染
五）
补充营养，应休息1-3月左右才逐步恢复劳动
（六）
并发症治疗
流行性乙型脑炎
传染源：
乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与自然界中许多动物可作为本病的传染源。
猪，尤其是仔猪为本病主要传染源，其次为家畜、家禽、蝙蝠等。
人不是本病的主要传染源。
传播途径：
本病通过蚊虫叮咬而传播。
蚊感染后可携带病毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊一动物—蚊的不断循环。
典型的临床表现
高热：
体温常高达40℃以上，一般持续7—10日，重者可长达3周。
发热越高，热程越长，则病情越重。
意识障碍：
包括嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。
昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。
多见于第3—8日，持续1周左右，重者可长达一个月以上。
惊厥或抽搐：
初期继发于高热，极期继发于脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿，伴有意识障碍。
多于病程第2—5日，患者先见小抽搐，随后呈肢体阵孪性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。
频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。
呼吸衰竭：
是乙脑最严重的症状，主要的死因
对症治疗
高热的处理：
使肛温控制在38℃左右
①
降低室温
②
物理降温为主，冰敷额、枕部和体表大血管部位（腋下、颈部及腹股沟等）、酒精擦浴，冷盐水灌肠等
③
药物降温，测体温2小时1次，应用安乃近滴鼻或肌注
④
高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪每次各0.5—1mg／kg肌注，每4—6小时1次，
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