最新糖尿病自我管理问卷Word格式文档下载.docx
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1）
男
2）女
5、
婚姻状况：
未婚
2）已婚
3）丧偶
4）离婚
6、
受教育程度：
1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上
7、家庭人均年收入情况：
1）＜1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）＞10000元
8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？
年（填写具体年数）
9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbAlc）水平如何？
1）v7.0%2）在7.0~9.0%之间3）＞9.0%4）不清楚
10、您最近一次测量的空腹血糖（HbAlc）水平如何？
1）＜7.8mmol/L2）空腹血糖〉7.8mmol/L3）不清楚
11、您目前采用采用何种药物治疗方法？
1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无
12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：
（可多选）
1）糖尿病酮症酸中毒
4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病
7）下肢坏疽病变8）性功能障碍
13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？
6）神经病变
9）无以上情况
0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1）培养低脂饮食习惯
2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物
3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥
4）多吃纤维含量高的食物
5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）
6）少吃糖（如：
甜食、饮料、糖果等）
7）其它建议（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的饮食建议
2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1）每天进行中等强度的锻炼（如：
快步走、游泳、爬山、骑自行车等）
2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）
3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：
爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/停车改为步行等）
4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度
5）其它建议（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的运动建议
3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1）定期在家中进行血糖自我监测
2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平
3）定期到医院测量尿中的糖含量水平
4）其它建议（如果有，请列出）
5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议
4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
精品文档
1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议（如果有，请列出）
4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议
5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍
2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题
3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）
4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况
5）其它建议（如果有，请列出）
0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议
6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？
7、您上次吸烟是什么时候的事情？
1超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前
4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟
8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？
0）否1）是2）不吸烟
三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表
天数
1.在过去
7天内，
按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？
01
2
3
4
5
6
7
2.在过去
1月内，
每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？
……
3.在过去
一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？
4.在过去
摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？
5.在过去
进行持续时间＞30分钟的运动情况（包括“散步”）？
•
•…1
6.在过去
进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去
进行了血糖监测的天数？
8.在过去
完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？
99）不清楚适合自身状况的血糖监测频率
9.在过去
仔细检查自己脚部有无问题的天数？
10.在过去
检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？
11.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？
01234567
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？
0）否1）是，如果是，在过去7天内，您平均一天吸几只烟？
只/天
四、糖尿病问题量表（PAID）
（说明：
根据近3个月内下述问题对自己日常生活的干扰程度，在符合自身情况的选项数字上打"
。
）
不是问题
很小的问题
中度的问题
有占
重
的问题
1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气
1
2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了
3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧
4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力
5.因患糖尿病而感到孤独
6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕
7.感觉要一直不停地担心自己的饮食冋题
8.无法接受自己患有糖尿病这一事头
9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利
10.由于患有糖尿病，自己的情绪和感受发生了变化
11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽”
••••0
12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响
13.对于未来及可能发生的严重并发症感到担心
14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑
15.担心低血糖反应
16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标
17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心
18.在控制或应对并发症方面，对自己没有信心
19.对为自己治疗糖尿病的医护人员感到不满意
20.觉得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的各种努力
五、糖尿病自我管理水平的影响因素
影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：
（1）经济因素
（2）时间因素
（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督
（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：
饮食、运动、自我护理等方面）
（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）
（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪
（7）自己不能/不会注射胰岛素
（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心
（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助
（10）其它（如果有，请列出）
请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）
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