医院泌尿外科医疗质量控制标准Word格式.docx

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（详见附件2）

实行手术四级管理制度。

查阅专业人员花名册及专业人事档案，现场核实。

[U级指标】符合“I”,并

建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师,有定期能力评价与再授权的机制。

严禁XX越级手术。

【1【1级指标】符合“II”，并

特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医教姓、院长三级评审制度。

1.3

质量管理工作有计划、考核、改进。

（详见附件1）

[1级指标】

（1）有科室质量考核标准或细则，与医院质量监管职能部门要求相一致。

（2）科室有门诊年度医疗质量工作计划。

查阅相关资料、记录，人员访谈，现场核实。

[II级指标】符合“I”，并

（1）建立科室质量管理小组，定期召开专题会议。

（2）设专职人员负责医疗质量管理，有考核记录。

（3）医疗质量工作计划切实落实。

【111级指标】符合“11”，并

从院级和科级层面体现对质量考核落实的成效有评价与再改进的具体措施，

1.4

建立统一规范的核心制度。

建立统•规范并具有学科特点的首诊负贵制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、知情同意制度、转诊制度、查对制度、输血制度、分级护理制度等并良好遵守。

查阅资料、记录，实地抽查核实。

[U级指标】符合“I”，并

建立统•规范并具有学科特点的抗菌素药物临床应用管理制度，疑难、危重、死亡病例讨论制度，安全不良事件案例成因分析及讨论制度、不良事件报告制度等并良好落实。

[HI级指标】符合“IT,并

建立统一规范并具有学科特点的患者管理制度（登记、上报、随访）、医疗安全管理措施、应急管理制度、应急预案、住院逾期30天患者管理与评价制度等。

相关记录清晰,落实演练，优质护理服务落实，建立并体现持续改进机制。

二、学科质量管理

2.1

关键流程、技术规范管理n

（1）科室有《泌尿外科疾病诊疗指南》（2014版）。

（2）有明确的患者接诊流程，明确流程各环节内容与要求，限时办理。

查阅相关资料，现场抽查考核。

（1）医、护人员对《泌尿外科疾病诊疗指南》（2014版）的知晓率＞100%并掌握。

（2）患者接诊流程管理切实落实。

【III级指标】符合“11”，并

（1）医、护人员对《泌尿外科疾病诊疗指南》（2014版）的知晓率100%.并良好遵循。

（2）患者接诊流程管理有院级职能部门和科室监管，持续改进有成效「

2.2

落实泌尿系梗阻，泌尿系结石，泌尿系肿瘤，泌尿系先天畸形，泌尿系感染等币:

点病种管理。

（1）科室有重点病种诊疗规范，有操作流程、开展常规治疗。

（2）医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓，依从率N80%。

查阅资料，现场核实。

【11级指标】符合“I”，并

（1）亜点病种诊疗规范、操作流程有效落实，有监管。

（2）医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率N90%。

【111级指标】符合“1T,并

（1）医护人员对重点病种诊疗规范与流程知晓率和依从率N100%。

（2）能在常规治疗的基础上开展微创治疗（三级医院必备）。

2.3

急危重抢救管理，建立相应通道及多学科综合诊疗措施，抢救成功率持续提高0（★）

（1）落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费二

（2）落实急会诊制度，保障急危币:

症患者得到及时救治：

（3）建立急危重症患者抢救协作协调机制.保障患者优先收住入院.保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

（4）建立泌尿外科突发疾病的急诊服务流程。

（5）有疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序.并落实。

查阅资料，实地核查。

【II级指标】符合”I”，并

（1）急诊外科与泌尿外科住院部抢救単元格局符合快捷流程特点，满足绿色通道要求。

（2）枪救预案及流程符合专科规范。

（3）对危重患者多学科联合会诊切实落实。

（4）危重抢救工作由副主任医师职称以上人员主持与负责：

（5）急救培训有方案并有效落实落实。

（6）急危重抢救成功率＞95%:

对急救质量进行追踪与成效评价，持续改进。

2.4

控制患者平均住院日，住院时间超过30天的患者进行管理与评价0（★）

（1）科室对出院患者平均住院日有明确的要求。

（2）有缩短平均住院日的具体措施。

（3）对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

（4）三级医院平均住院日W11天。

二级医院平均住院日W13天。

（1）科室相关管理人员与医师知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

（2）应用“临床路径”缩短患者平均住院日，

（3）将住院时间超过3（）天的患者作大查房币点.有评价分析记录。

（1）二级医院平均住院日＜13天。

三级医院平均住院日＜11天。

（2）控制平均住院日有追踪与成效评价，持续改进有成效。

2.5

保障基本检查便捷服务，实施病情评估。

（1）血常规、血生化、凝血功能检查入院24小时内完成（急诊除外）。

（2）心电图检查入院24小时内完成（急诊除外）。

（3）全身各部位的彩超检查入院48小时内完成（急诊除外）。

（1）应用Apparl评分表评估病情程度。

（2）上述检查完成时限进一步缩短。

（1）提供磁共振成像、CT血管成像等影像检查入院72小时内完成（急诊除外.级医院必备）。

（2）对患者全身状态与病情评估，开展手术治疗。

2.6

凝血水平评估。

（1）常规行凝血检查：

包括测定凝血常规含血浆D—二聚体

（2）凝血异常患者，及时进行药物干预治疗。

查阅病历，资料核实。

（1）根据危险分层及患者个体情况，启用肝素类药物。

（2）肝素类药物治疗时间定期监测凝血

根据相关检查评价下肢深静脉血液流变学情况，请相关科室会诊。

2.7

血压控制。

（1）按医嘱及时监测血压•血压升高患者积极干预生活方式。

（2）高血压患者通过使用降压药物.使血压达标。

查阅相关资料核实。

可提供动态血压监测，高血压患者根据患者个体情况及并存临床疾病选择合理的降压治疗方案.

（1）可提供皮质醇测定、肾上腺薄层CT扫描、醛固酮测定排除继发性高血压，并由专科医生指导治疗方案。

（2）评价颅内外动脉是否有狭窄情况，制定个体化降压方案。

2.8

血糖管理。

（1）监测末梢血糖，行OGTT。

（2）血糖升高患者适时给予合理药物干预。

（3）加强宣教：

给予科学生活方式、控制体重、加强体育锻炼指导。

查阅临床记录资料核实。

（1）提供C肽、胰岛素释放试验，胰岛素抗体、糖化血纟1：

蛋门检查，根据不同患者制定降糖方案（药物治疗及皮下注射胰岛素治疗）。

（2）糖尿病患者，评估糖尿病并发症（如：

眼底微血管病变、尿微量蛋白等）。

（3）营养师指导饮食.有方案（二级医院医师指导饮食，有方案）。

（1）动态监测血糖变化情况.

（2）特殊患者可提供胰岛素泵治疗。

2.9

营养支持。

（1）参考病人饮食习惯、人体测量学及生化学指标综合评估营养状态,

（2）通过EN（胃肠道途径）和PN（外周或中心静脉途径）提供营养支持。

（3）对于不能经口摄食的患者，给予鼻饲管喂养。

查阅相关资料，实地核查。

[n级指标】符合“I”，并

（1）由营养师（二级医院由医师）利用常用的营养筛查工具，应用一系列指标，确定营养不良的原因，根据评估结果制定个体化的营养支持汁划。

（2）对于不能经口摄食的患者，出管饲喂养（鼻饲管）夕卜、能够行经皮胃镜下胃造口术,

【111级指标】符合“II”，并

医院冇独立的营养科，营养师定期对患者进行评估，根据评估结果调整营养支持方案（三级医院必备）、（二级医院由医师负责），可以配置肠内营养液，科室有储存营养液的冷藏设备C

2.10

危重症患者早期康复治疗.气道受累者气道管理、气道支持、辅助通气、保持呼吸道通畅。

（1）严格执行生命体征监测、呼吸平率观察。

（2）防止误吸.冇效排痰，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，

（3）医护人员实施早期简单康复治疗：

体位改变等。

查阅相关临床资料、实地查实。

[II级指标】符合“【\并

（1）气管捕管、呼吸机辅助呼吸等生命支持设备。

（2）有仪器设备协助早•期康复治疗。

【in级指标】符合-n-,并

（1）气管切开呼吸机辅助呼吸。

（2）有专门从市康复专业的医师对患者制定个体化康复评估及治疗，并有相应的康复病历记录。

2.11

建立并发症处理的预防及治疗措施°

（1）患者入院采集病史、体格检查后即评估病情（轻、中、重）。

（2）及时行相关指标检查“维持水电解质、酸碱等内环境平衡。

卧床患者加强下肢功能锻炼，预防1、•肢深静脉血栓。

（3）加强护理，定期翻身拍背吸痰；

鼓励患者排痰，保持呼吸道通畅，避免着凉，必要时雾化吸入,吸氣；

保持会阴清洁，鼓励患者门主排尿，尽可能避免导尿，导尿者严格无菌操作.

（4）加强心肌保护及抑酸保护胃黏膜治疗，发生发热、感染，及时选用适当抗生素，有效降温发生心衰者绐予强心、利尿。

查阅病历资料，实地核查。

[II级指标】符合“【”，并

（1）动态监测血糖、密切观察病情变化.血糖过高者积极降血糖治疗；

慎用肾上腺皮质激素，合理使用止血剂，加强支持治疗，必要时输血；

必要时内镜卜-止血，

（2）避免输液过快；

合理使用脱水剂；

对中枢性发热以物理降温为主，慎用解热药物

（3）有明确开放性损伤合并细菌感染者.及时行细菌培养+药敏试验.根据培养病原菌及药敏试验结果合理选择使用抗生素。

（4）给予患肢多行主动、被动活动；

防止血液浓缩，行踝泵锻炼，改善下肢循环，穿紧身裤袜；

使患肢保持功能位.

运动康复科早期即参与治疗（三级医院），一

【111级指标】符合“1【”，并

（1）中枢性高热降温不理想者，必要时可采用亚低温治疗

（2）伤口反复感染者，必要是行二次或多次手术，术中清创需彻底一

（3）对抑郁症患者，给予心理辅导、选用抗抑郁约物应用，:

（4）对呼吸功能衰竭者.呼吸机辅助呼吸生命支持

2.12

预防深静脉血栓术前、术中、术后的管理C（★）

（1）根据2016版中国泌尿外科大手术静脉血栓栓塞症预防指南为参考。

（2）行DVT评分，评估深静脉血栓形成的风险。

（3）术中操作轻柔、正确使用止血带。

（4）术后抬高患肢、早期功能锻炼、适度补液、改善生活方式（戒烟、戒酒、控制血糖、血脂）。

（5）围手术期适度补液，避免血液浓缩”

（6）启动DVT预防措施（物理预防、药物治疗）。

查阅资料核实.实地核查.

[u级指标】符合-1”，并

（1）双下肢血管彩超，了解是否合并深静脉血栓。

（2）评估是否存在抗栓治疗禁忌症.24小时内抗栓治疗（溶栓患者除外）。

（1）血浆D—二聚体测定，对急性DVT灵敏度高。

（2）泌尿外科大手•术DVT危险可持续三个月.对施行THA、TKA、HFS者药物预防10—14d,>

2.13

出、入院诊断质依管理，入、出院诊断符合率要求，并有专人管理质控。

（1）由科主任、护士氏与具备资质的人员组成质鼠与安全管理小组负责本科室医疗质虽和安全管理G

（2）遵守《病历书写基本规范》书写门诊、急诊、住院病历，有住院病历质量监控管理规定,

（3）有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范并遵循。

（4）根据病情，选择适宜的临床检查，体现其合理性,

（5）诊疗活动在科主任领导下完成，实行分级管理。

查阅资料核实，实地核查。

[n级指标】符合“I”,并

（1）质员与安全管理小组有明确的职责分工、工作有计划有、有记录，：

（2）患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。

（3）根据临床需求，及时调整诊疗组织.保证诊疗工作规范、有效。

（4）入、出院诊断符合率>

95%o

（1）医院信息部门为病案首页项目提供信息支持服务。

（2）上述工作进行追踪与成效评价，有持续改进。

2.14

临床用药与各项制度相符，同时控制约占比。

（1）临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、临床诊疗指南及“临床路径”等相关规定与程序。

（2）医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。

（3）开展处方点评，促进合理用药。

（4）建立并遵循“抗菌药物临床应用和管理实施细则”、“抗菌约物分级管理制度”。

（5）药占比控制在W45%。

查阅相关资料核实、现场抽查。

（1）有控制超出药品使用说明书用药的管理规定与审核程序。

（2）每年开展2项以上药物临床应用专项评价。

（3）建立并遵守“抗菌药物临床应用的监测管理与评价制度，

（4）药占比控制在芸42%。

【III级指标】符合“IT,并

（1）对上述工作进行追踪与成效评价，有持续改进

（2）药占比控制在W40%

三、临床路径管理

建立临床路径管理机制，推进临床路径管理符合规范要求:

（*）

（1）根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则.结合本院实际筛选病种，制定本科室临床路径实施方案。

（2）有临床路径诊疗指南、操作规范以及质址管理方案。

（3）医院层面冇临床路径管理委员会，冇临床路径实施规划并履行职责；

科室有临床路径实施评价小组并制订和履行相应的职责「

（4）有推进临床路径实施的制度措施，并组织落实。

（5）相关人员知晓本岗位临床路径工作流程。

（6）将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。

（7）医院有指定的职能部门负责临床路径整体管理丁.作。

建立临床路径管理机制，推进临床路径管理符合规范要求。

[11级指标】符合“1”，并

（1）开展临床路径的病种选择符合卫生行政部门相关要求。

（2）医院职能部门、科室临床路径实施评价小组对临床路径和単病种诊疗规范管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，持续改进一，

（3）医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确.建立多部门协调机制，落实岗位责任制。

（1）升展临床路径病种数、符合进入临床路径患者人组率、入组^完成率符合卫生行政部门要求。

（2）有完整的临床路径管理资料°

（3）有信息化支持临床路径管理。

应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，应用临床路径使诊疗流程标准化C

1.根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果.确定病人卜一步诊疗路径.根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化

2.执行临床路径的过程中，必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。

（1）交接班制度：

施行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。

危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班”

（2）查房制度：

入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；

住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危取病人随时查看。

副主任以上职称医师每周至少查房1次住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师以及以上职称医师查房，节假日应用副主任医师及以上职称医师查房

（3）疑难病例讨论制度：

对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

（4）术前讨论制度：

择期手术应进行术前讨论；

对于疑难、复杂等时邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进彳r

（5）手•术分级制度：

病房严格执行各级医师手术分级制度管理，

（6）会诊制度：

急诊会诊随清随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；

会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊，

（7）转科、转院制度：

需转科患者，应有转入转出记录；

转入科室应按新入院患者标准进行处置；

精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医教处同意执行。

（8）临床用血制度：

严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；

输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；

血袋必须及时回收；

输血应有记录。

（9）死亡病例讨论制度:

对死亡病例,应进行死亡病例讨论,由副主任医师及以上职称医师主持。

四、病历质量评价

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质筮实施监控与评价0（★）

（1）遵守《病历书写基本规范》与住院病历管理规定。

（2）将《病历书写基本规范》作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率1（）0%c

（3）将病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

（4）右院、科两级病历质控人员，定期开展质控评价活动，有i己录。

[11级指标】符合-I”，并

（1）将病历质量评价结果与临床医师技能考核挂钩，并有反馈

（2）有住院病历质量监控与评价的信息化系统，供实时查阅

（3）医院职能部门履行病历质量监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施、

【in级指标】符合Ti”，并

出科甲级病历率＞98%,无丙级病历。

五、教育培训、“三新”项目、科研与学术

5.1

科室组织相关人员定期参加培训及继续医学教育。

（1）科室每年有1名以上医师参加省级相关培训或学习。

（2）科室每年有1名以上护理人员参加省内外相关培训或学习

（3）科室每年均派出医护人员参加泌尿外科相关学术会议一.

（4）科室定期组织医护人员学习泌尿外科相关知识21（）次/年。

（5）参加泌尿外科相关疾病规范化培训＞2批次/3人/年c

查阅学习培训会议资料核实。

（1）科室每年有1名以上医务人员参加地区性泌尿外科相关学习、培训或学术会议.

（2）科室组织医护人员学习泌尿外科相关知识220次/年。

（3）开展泌尿外科规范化培训N5次/年。

【HI级指标】符合“IT,并

科室每年有1名以上医护人员参加国内外泌尿外科相关学习、培训、学术会议。

5.2

有一定数最的科研课题、学术论文、“三新”技术0（★）

（1）开展省内领先的泌尿外科相关新技术、新项匸1、新疗法不少于3项/年（二级医院不少于1项/2年）。

（2）省级刊物发表或省内学术会议交流泌尿外科相关论文N3篇/年（二级医院不少于1篇/年）。

（3）参与或具有主持泌尿外科相关疾病科研能力.近5年内有院级课题立项或完成鉴定（三级甲等医院要求）。

查阅课题设计书、证书、期刊等资料核实，其等级就高不就低

（1）在省级刊物发表或区域学术会议交流泌尿外科疾病相关论文25篇/年（二级医院不少于2篇/年）o

（2）开展国内先进的泌尿外科相关新技术、新项目、新疗法不少于2项/年（二级医院不少于1项/2年）。

（3）近5年内有省级课题立项或完成鉴定（三级甲等医院要求）。

【III级指标】符合“II”.并

（1）国内核心期刊或国际刊物发表或全国性或国际性学术会议交流泌尿外科疾病相关论文N3篇/年（二级医院不少于1篇/3年）

（2）近5年内有国家级泌尿外科疾病相关科研课题立项或获得省级课题鉴定-:

等奖以上或国家级优秀奖以上奖励（三级甲等医院要求）。

六、健康教育促进

6.1

开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。

（1）参与本地区人群健煤教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动，

（2）接受各级行政部门指令或参加医院组织或科室自发组织的社会公益活动°

（3）开展禁止吸烟宣教和督查，设有醒目统一的禁烟标志

查阅资料、记录核实。

参与社区健康教育与健康促进活动,对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价,持续改进。

（1）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导，

（2）科室与医院同步达到无烟医院标准c

6.2

在院患者健康宣教，一

医护人员在日常查看患者过程中，对患者及看护进行简单的疾病有关病因、治疗、危险因素控制等相关知识的健康教育。

查阅资料、现场演示核实。

有专人从事健康教育工作，定期对住院患者及家属集中进行授课，并制作健康教育宣传资料，

【III级指标】符合“II”，并

对患者通过移动终端或微信平台进行管理，定期发送关于病因、治疗、危