重庆市科技企业孵化器申报书Word格式.docx
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3．申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。
4．申报书由申报单位填制后，经所在区县（自治县）科技主管部门或市级主管部门审查并加盖公章后，一式3份（含电子版），装订成册报送至重庆市科技局。
申报书一律要求用A4纸张双面打印，否则不予受理。
5．所有申报材料恕不退还，请注意留底。
6．孵化器类型包括：
综合型孵化器、专业型孵化器。
申报单位基本情况表
运营机构名称：
法人代表
出生年月
年月
学位
职称
运营机构性质
1.事业单位2.国有企业3.民营企业4.其他
运营机构是否具有独立法人资格
1.是2.否
统一社会信用代码
注册时间:
年月日注册资金:
万元
注册地址：
1.综合型2.专业型
孵化器建设总投资：
万元，其中，政府投资：
孵化器管理人员数：
人
其中，大专以上学历人数：
%
大专以上学历占比：
受过专业培训人员数：
人
受过专业培训人员占比：
孵化器场地总面积：
平方米
其中，在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积：
在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积占比：
孵化器运营场地：
1.
2.
3.
在孵企业数：
个
产业集聚度（限专业型孵化器填写）：
%毕业企业数：
进入重庆市科技型企业信息管理系统的企业（含毕业企业）数:
联系人
固定电话
移动电话
邮编
E-mail
传真
通讯地址
申报单位承诺：
（1）申报书内容属实。
若填报失实和违反规定，本单位将承担相应责任。
（2）按照科技部火炬中心和市科技局要求上报统计数据及其它相关材料。
。
单位负责人（签章）单位（盖章）
年月日
推荐单位意见：
单位（盖章）
年月日
申报单位基本情况报告（提纲）
（限4000字以内）
一、总体概况
包括孵化器简介、创办目的、投资人与运营机构资源优势等。
二、运行机制
包括运营团队构成、管理制度、盈利模式等。
三、服务能力
包括具备的软硬件核心服务能力、对在孵企业开展的公共服务和特色服务。
（专业型孵化器应重点介绍具备的专业技术条件和服务能力）
四、孵化绩效
包括引进在孵企业情况、企业入驻后成长情况、毕业企业情况，经济效益和社会效益等。
五、下一阶段的发展思路、目标及措施
附件：
1.运营资质相关证明资料
2.管理人员情况表
3.运营场地情况表
4.在孵企业情况表
5.毕业企业情况表
6.孵化服务相关证明资料
7.专业技术服务相关证明资料（仅限专业型孵化器提供）
8.其他相关证明资料。
附件1：
运营资质相关资料
一、运营机构法人营业执照复印件及相关证明材料
二、孵化器机构设置与职能相关文件复印件
三、孵化器相关管理制度文件复印件
附件2：
管理人员情况表
序号
姓名
年龄
职务
学历学位
是否受过创业服务专业培训
须附：
学历学位证书、接受创业服务专业培训的有关证明复印件。
附件3：
运营场地情况表
运营场地所在楼宇名称
详细地点
启用时间
在孵
企业数（家）
场地面积（平方米）
其中（平方米）
产权情况
在孵企业使用
公共服务使用
其他
自有产权
受托管理
租赁
1
2
3
4
合计
1.自有产权证明须提供产权证复印件。
2.受托管理须提供受托管理证明及业主方产权证复印件。
3.租赁须提供租赁合同复印件及业主方产权证复印件。
附件4：
在孵企业情况表
企业名称
注册时间（年月）
注册资金（万元）
注册地址
入驻时间（年月）
研究、开发、生产的主营项目（产品）
使用孵化场地面积（平方米）
上年度营业收入（万元）
企业从业人员数
拥有自主知识产权数
是否为重庆市科技型企业（若是，则填写科企编号）
是否为高新技术企业
1.每个入驻企业的营业执照、孵化服务协议。
2.若是重庆市科技型企业，则提供在线打印的《重庆市科技型企业备案证书》。
附件5：
毕业企业情况表
毕业时间（年月）
2018,2019年营业收入合计（万元）
获得投融资金额（万元）
是否被兼并、收购或在国内外资本市场上市
若是重庆市科技型企业，则提供在线打印的《重庆市科技型企业备案证书》。
附件6：
孵化服务相关证明资料
一、场地等服务设施照片；
运营机构与律师事务所、会计事务所、咨询机构等中介机构签署的为在孵企业提供专业服务的合作协议复印件，以及其他能够证明运营机构可以为在孵企业提供商务、资金、信息、咨询、市场、培训、技术开发与交流、国内外合作等多方面的服务的相关资料。
二、运营机构与银行、风险投资、创业投资、担保机构等金融机构签署的为在孵企业提供投融资服务的合作协议复印件。
附件7：
专业技术服务相关证明资料
（仅限专业型孵化器提供）
证明孵化器具备专业技术平台或专业化的中试条件，并具备专业化的技术服务能力和管理团队的相关资料（如平台照片、设备清单等）。
附件8：
其他相关证明资料
如：
各项荣誉资质等其他相关资料。
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