医院感染管理工作制度Word格式文档下载.docx

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〔八〕医务人员必须严格执行医院感染管理相关规章制度和工作标准，防止医院感染的发生。

〔九〕建立医院感染知识培训制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染知识与技能的培训、考核。

〔十〕医院应开展医院感染病例监测，监测感染高发部位、高发科室、危险因素，注意发现医院感染流行趋势，及时调查和研究落实控制对策。

〔十一〕临床科室医务人员发现医院感染病例，应按照有关要求，及时报告医院感染管理科，并分析感染原因，积极治疗，控制病情蔓延。

〔十二〕医院感染管理科定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，分析与评价结果，保证消毒灭菌及卫生工作合格。

〔十三〕开展抗菌药物合理应用管理与细菌耐药率监测。

〔十四〕消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。

订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件，并经医院感染管理科审核，医院院长和分管副院长审批前方可采购，杜绝购置无证产品和不合格产品。

〔十五〕医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合?

综合医院建筑标准?

有关卫生学标准和预防医院感染的要求。

医院感染管理责任制度

一、目的：

为了保证有效预防和控制医院感染，明确各部门和相关人员的医院感染管理职责，根据卫生部?

医院感染爆发报告及处置管理标准?

，制定本制度。

本制度适用于医院各科室。

二、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

三、各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人员均有义务履行医院感染管理职责。

医院院长为医院感染管理的第一责任人，医院院长和分管副院长为直接管理责任人，医院感染管理科科长为全院医院感染管理和业务指导的具体负责人，科室主任、护士长对本科室的医院感染管理负总责任。

四、医院感染管理委员会职责：

〔一〕认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术标准、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

〔二〕根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的根本标准、根本设施和工作流程进行审查并提出意见。

〔三〕研究并确定本医院的医院感染管理工作方案，并对方案的实施进行考核和评价。

〔四〕研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

〔五〕研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

发生医院感染爆发或疑似医院感染爆发时应积极开展调查研究，讨论分析原因，明确感染诊断与事件性质，提出预防控制措施。

〔六〕建立会议制度，每半年召开医院感染管理委员会会议一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇紧急情况随时召开，会议由主任委员主持，医院感染管理科组织，参加会议委员人数应超过全体委员的2/3。

〔七〕根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

〔八〕其他有关医院感染管理的重要事宜。

五、医院感染管理委员会成员分工：

主任委员：

全面负责医院感染管理各项工作的组织领导与监督管理，组织召开医院感染管理委员会会议。

副主任委员：

负责组织制定医院感染管理各项规章制度、工作方案、培训方案及质量控制考核标准，并组织实施。

各委员：

承当所在部门在医院感染管理工作中应履行的职责并负责组织实施。

内科主任：

负责组织协调内科系统的医院感染管理工作，负责在内科系统传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

外科主任：

负责组织协调外科系统的医院感染管理工作，负责在外科系统传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

科室主任、护士长：

传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，履行“临床科室医院感染管理小组职责〞，组织实施本科室医院感染管理工作。

六、医院感染管理科职责：

医院感染管理科具体负责全院医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

〔一〕对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

〔二〕对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反响，针对存在的问题提出控制措施并指导实施。

〔三〕对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

〔四〕对医院的清洁，消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导、监督。

〔五〕对传染病的医院感染控制工作提供指导。

〔六〕对医务人员有关预防医院感染的职业平安防护工作提供指导。

〔七〕对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

〔八〕对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。

〔九〕参与抗菌药物临床应用的管理工作。

〔十〕对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

〔十一〕完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

七、临床科室医院感染管理小组职责：

〔一〕负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点及医院感染危险环节，制定管理制度，并组织实施。

〔二〕对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现医院感染病例，及时报告医院感染管理科。

出现医院感染流行趋势或爆发时，应积极协助医院感染管理科等部门的调查并落实防控措施。

〔三〕监督检查本科室抗菌药物使用情况。

〔四〕组织本科室预防和控制医院感染知识的培训，及时学习上级和医院下发的与医院感染管理有关的文件和资料，每季度至少学习一次。

〔五〕催促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度等医院感染管理要求和加强医护人员职业防护。

科室人员发生职业暴露时要及时报告医院感染管理科。

〔六〕做好对保洁员、陪住、探视人员的卫生学管理。

〔七〕病区监控医生负责观察感染高危病人有无医院感染发生，每月汇总分析本科室医院感染及多重耐药菌感染病例发生情况，并向科主任汇报。

〔八〕监控护士负责每周抽查本科室消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理、职业防护等医院感染管理工作，每月汇总分析工作情况，并向科主任及护士长汇报。

〔九〕科主任、护士长负责全面管理，每月月底由科主任或护士长主持召开本科室医院感染管理小组成员会议，听取监控医生和监控护士汇报工作开展情况，对每月工作进行小结，并于次月初在科内进行集中反响。

〔十〕严格按照?

医院感染管理手册?

的要求开展工作，并及时认真填写。

监控医生负责医院感染病例监测、多重耐药菌感染病例等相关内容的填写，其余内容由监控护士负责填写。

八、医务科在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕负责在科主任会议上传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。

〔二〕协助医院感染管理科组织医师和医技部门人员进行医院感染管理知识培训。

〔三〕监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、抗菌药物合理应用、一次性使用医疗用品、医疗废物管理等有关医院感染管理的规章制度，加强重点部门的管理。

〔四〕发生医院感染流行趋势或爆发时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，组织有关专家会诊，根据需要进行医师人力调配，负责组织对病人进行抢救治疗和蔼后处理。

九、护理部在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕负责在护士长会议上传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化护士长医院感染管理意识。

〔二〕协助医院感染管理科组织全院护理人员进行医院感染管理知识培训。

〔三〕监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、一次性使用医疗用品、医疗废物管理等有关医院感染管理的规章制度，加强重点部门的管理。

〔四〕发生医院感染流行趋势或爆发时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；

根据需要进行护士人力调配。

〔五〕加强对供给室的领导与管理，确保供给室的消毒灭菌质量。

十、临床药学在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕负责本院抗菌药物临床应用的管理、检查、监督、指导，充分发挥临床药师的作用，定期总结、分析和通报抗菌药物应用情况，促进临床医务人员严格执行抗菌药物临床应用管理制度。

〔二〕定期汇总、统计、分析抗菌药物应用品种、数量、价格，及时为临床提供抗菌药物信息。

〔三〕定期向医院药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组汇报抗菌药物临床应用的管理情况。

〔四〕发生医院感染流行趋势或爆发时，协助医院感染管理科进行调查，做好相关药品调配与供给。

十一、预防保健科在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕发生医院感染爆发等医院感染严重事件时，协助医院感染管理科深入临床科室进行流行病学调查和处理。

〔二〕定期向医院感染管理科书面通报本院传染病信息，以便进一步做好传染病医院感染预防与控制工作，特殊情况应随时通报。

〔三〕工作人员必须掌握传染病消毒隔离措施，并承当宣传指导义务。

十二、总务科在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕负责医院环境清洁卫生管理工作。

〔二〕负责医院废弃物〔包括医疗废物〕的日常监督管理，按照国家和我院医疗废物管理的有关规定开展工作。

〔三〕负责组织污水处理、排放工作，污水排放应符合国家有关标准。

〔四〕对洗衣房的工作进行监督管理，洗衣房的工作应符合医院感染管理要求。

〔五〕凡医院新建、改建、扩建工程的设计，尤其是重点科室，其建设的根本标准、根本设施和工作流程及布局应符合预防医院感染和卫生学要求，设计图纸应送医院感染管理科征求意见和审核同意，必要时提呈医院感染管理委员会讨论审核。

新建与改建的洗手设施应使用非手接触式开关〔脚踏式或感应式〕，尤其是重点部门。

〔六〕发生医院感染流行趋势或爆发时，协助医院感染管理科进行调查，做好相关环境清洁消毒与后勤保障工作。

十三、设备科在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕严把一次性医疗卫生用品、消毒器械、消毒剂购入质量关，按照国家有关要求，负责索取相关证件，所有证件复印件需加盖销售企业红印章才有效，相关证件由设备科保存。

〔二〕每次购置必须进行质量检查验收和造册登记，禁止购进无证产品和不合格产品。

〔三〕一次性使用医疗卫生用品应存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。

〔四〕发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告县药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

〔五〕发生医院感染流行趋势或爆发时，协助医院感染管理科进行调查，负责提供相关消毒剂、医疗器械、消毒设备与防护物品，保证设备正常运行。

十四、检验科在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕负责微生物学检验与监测，开展病原微生物的培养、别离鉴定，药敏试验及细菌耐药性监测，每季度统计、分析和总结医院主要致病菌分布情况及其药敏情况，向医院感染管理科反响，并向全院公布。

〔二〕承当医院感染常规监测的采样、检验任务，发生医院感染流行或爆发时，应积极承当和及时开展相关检测工作。

〔三〕发现MRSA、VRE、ESBLS等多重耐药菌株时应做好记录并及时报告相关临床科室和医院感染管理科。

十五、消毒供给室在医院感染管理工作中应履行以下职责：

〔一〕消毒供给室承当医院各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及一次性使用无菌物品的供给。

应按照国家相关法律法规和卫生部?

消毒供给中心管理标准?

等行业标准的要求，加强消毒供给室的管理，确保消毒灭菌质量，向全院提供消毒灭菌合格产品。

〔二〕建立消毒灭菌物品环节质量监控标准与流程，加强消毒灭菌物品环节质量管理。

〔三〕实行集中式管理和下收下送，全院所有需要消毒灭菌的诊疗器械、器具和物品应全部回收到供给室，由供给室集中清洗消毒灭菌处理。

供给室下收下送应符合医院感染管理要求。

〔四〕应按照相关管理制度要求，加强一次性使用无菌医疗用品的管理。

一次性使用无菌医疗用品撤除外包装前方可移入供给室无菌物品存放间。

不得将未经审核和包装破损、失效、霉变的产品发放临床科室。

〔五〕发生医院感染流行趋势或爆发时，协助医院感染管理科进行调查，加强相关诊疗器械消毒灭菌工作。

十八、临床科室医院感染监控医师职责：

〔一〕履行“临床科室医院感染管理小组职责〞，在科主任领导下和医院感染专职人员指导下，负责指导、检查、催促本科室人员执行无菌技术操作等医院感染管理制度，做好本科室医院感染管理工作。

〔二〕负责审核各主管医生填写的“医院感染病例登记卡〞，核实病历，确认是否医院感染，并催促主管医生及时送检标本和做药敏试验，尽可能做出病原学诊断。

〔三〕掌握本科室医院感染动态，出现医院感染流行爆发趋势时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效的控制措施，并积极投入控制工作。

〔四〕负责本科室医院感染监控资料收集，定期分析本科室医院感染监控情况，分析本科室医院感染危险因素和管理上存在的问题，提出防控和整改措施，并向科主任和医院感染管理科汇报。

〔五〕负责对本科室工作人员〔包括新分配和实习、进修人员〕进行医院感染知识培训。

十九、临床科室医院感染监控护士职责：

〔一〕履行“临床科室医院感染管理小组职责〞，在科室护长领导下和医院感染专职人员指导下，负责指导、检查、催促本科室人员执行医院感染管理各项制度，做好本科室医院感染管理工作。

〔二〕掌握本科室医院感染动态，出现医院感染流行爆发趋势时，须立即向科主任汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效的控制措施，并积极投入控制工作。

〔三〕发现医院感染病例，应积极采取消毒隔离措施。

〔四〕每周抽查本科室医院感染管理工作执行情况。

〔五〕负责本科室医院感染监控资料收集与上报工作，定期分析本科室医院感染监控情况，分析本科室医院感染危险因素和管理上存在的问题，提出防控和整改措施，并向护士长、科主任汇报。

〔六〕负责对本科室工作人员〔包括新分配和实习、进修人员〕进行医院感染知识培训，负责对本科室病人进行医院感染知识的宣传教育。

医院感染病例监测、报告制度

一、为有效预防医院感染，加强医院感染和医院感染危险因素监测，为医院感染控制提供科学依据，根据?

医院感染监测标准?

二、制定切实可行的医院感染监测方案，内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

每年开展全院综合性监测，并根据医院感染高危因素选择开展目标性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。

三、各临床科室必须对医院感染病例实施监测，做到早发现、早诊断、早报告。

临床医生应按照?

医院感染诊断标准?

〔试行〕及时诊断医院感染病例。

临床科室医院感染管理小组负责监督、指导本科室的医院感染病例监测工作，并汇总分析有关资料，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。

四、发现医院感染病例，主管医生应当及时填写“医院感染病例报告卡〞在规定的报告时限内报告医院感染管理科，发现为法定传染病的医院感染，须同时填写“传染病报告卡〞报告预防保健科。

五、医院感染散发病例，应于24小时内报告。

发生医院感染爆发和可能造成严重影响或者严重后果的医院感染时，必须以最快的通讯方式〔等〕并按?

医院感染爆发报告及处置管理制度?

要求在规定时限内直接报告医院感染管理科专职人员。

六、医生应认真填写“医院感染病例报告卡〞，须字迹清楚，逐项填写，不漏工程，同时必须做好病程记录，包括患者感染的病症、体征、辅助检查、检验结果、诊断、治疗等情况。

患者出院时应在“病历首页〞的“医院感染〞栏内如实填写。

七、医院感染管理科对全院各科上报的医院感染病例实施动态监测，掌握全院和各科医院感染发生开展趋势，注意观察有无流行或爆发发生，定期汇总分析监测资料，及时发现问题，进行防控。

八、出现医院感染爆发等严重事件时，医院感染管理科接到报告后应及时深入科室进行调查，并报告医院院长和分管副院长，组织和协调相关部门开展调查。

医院感染爆发报告及处置管理制度

一、为标准医院感染爆发报告的管理，提高医院感染爆发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗平安，根据卫生部?

、和?

广西壮族自治区医疗机构医院感染爆发报告及处置实施细那么〔试行〕?

，制定本制度；

二、医院感染爆发报告范围，包括疑似医院感染爆发和医院感染爆发。

三、组织管理与职责

〔一〕医院院长〔法定代表人〕为医院感染爆发报告与处置管理的第一责任人，医院感染管理科、医院院长和分管副院长负直接管理责任，科室主任、护士长对本科室的医院感染爆发报告与处置管理负总责。

〔二〕医院感染管理科负责全院医院感染爆发报告及处置的质量管理工作，在医院院长或医院院长和分管副院长的领导下负责组织对医院感染爆发事件进行调查和业务指导。

〔三〕医院感染管理委员会、医院感染管理科、及相关部门和医务人员应履行各自在医院感染爆发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反响快速，管理标准。

〔四〕全体医务人员要严格执行医院感染爆发报告与处置的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染爆发。

〔五〕加强医院感染爆发报告和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染爆发报告和处置水平。

四、报告时限与程序要求

〔一〕临床科室医务人员在短时间内〔约一周左右〕发现有共同感染源或临床症候群相似或感染病原体一致的医院感染病例聚集现象时〔3例以上〕应警惕医院感染爆发的可能性，须及时排查、诊断与防控，并及时报告医院感染管理科。

发现Ⅰ级医院感染爆发事件时，应当立即〔于0.5小时内〕报告；

发现Ⅱ级和Ⅲ级医院感染爆发事件时，应当于2小时内报告；

并填写“天等县人民医院医院感染爆发报告表〞。

Ⅰ级医院感染爆发事件：

指发生以下情形之一。

〔1〕10例以上的医院感染爆发或疑似医院感染爆发；

〔2〕发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

〔3〕可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

Ⅱ级医院感染爆发事件：

〔1〕5例以上医院感染爆发或疑似医院感染爆发；

〔2〕由于医院感染爆发或疑似医院感染爆发直接导致患者死亡；

〔3〕由于医院感染爆发或疑似医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。

Ⅲ级医院感染爆发事件：

〔1〕5例以上疑似医院感染爆发；

〔2〕3例以上医院感染爆发。

〔二〕检验科微生物室在短时间内〔约一周左右〕发现某科室出现相同病原体聚集现象〔3例以上〕时应及时报告医院感染管理科。

〔三〕医院感染专职人员接到医务人员或微生物室的报告，或通过医院感染病例监测和病原微生物监测资料等发现疑似医院感染爆发时，应立即开展调查，必要时组织有关专家或医院感染管理委员会成员一起调查讨论，并及时向医院感染管理委员会负责人报告。

〔四〕医院经调查确认有以下情形后，由医院感染管理科填写“广西壮族自治区医疗机构医院感染爆发报告表〞在规定的时限内向县、市卫计局和疾病预防控制中心报告。

Ⅰ级医院感染爆发事件于2小时内报告，Ⅱ级和Ⅲ级医院感染爆发事件于12小时内报告。

对需报告的医院感染爆发信息应由医院感染管理科科长和主管领导进行审核确认无误后提交。

〔1〕10例以上的医院感染爆发；

〔1〕5例以上医院感染爆发；

〔2〕由于医院感染爆发直接导致患者死亡；

〔3〕由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。

五、报告内容：

包括医院感染爆发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。

报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在爆发终止后一周内完成。

六、上报的医院感染爆发报告表及相关医院感染爆发调查原始资料需保存3年。

七、医院感染爆发信息未经卫生行政部门许可，不得向社会公开。

八、处置工作：

医院发生疑似或确认医院感染爆发时，医院感染管理委员会负责人应及时组织相关学科和职能部门相互配合、协作，启动?

医院感染爆发事件处理应急预案?

，及时采取有效处理措施，开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗平安，降低医院感染对患者的危害。

临床科室和医院各部门应当对医院感染爆发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

〔一〕医院感染管理人员接到报告后，应迅速赶赴现场进行调查。

必要时组织有关专家或医院感染管理委员会成员一起调查。

〔二〕制订出个案调查表开展个案调查，核实医院感染诊断，收集患者的发病时间、地点、个人特征及可疑危险因子的暴露情况，描述病例的三间分布和动态变化，计算罹患率，分析是否显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，并根据疑似医院感染爆发或医院感染爆发的定义证实有无爆发。

〔三〕根据病例的临床表现、实验室证据与流行病学资料，初步分析可能的感染源和感染途径，提出防控措施。

临床科室和相关部门应严格执行防控措施。

〔四〕必要时对病人、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，寻找感染发生的可疑原因。

对可疑感染源应屡次进行病原学检查。

〔五〕观察和分析防控措施效果，验证初步分析结果和感染爆发的病因或危险因素。

进一步调查分析，修订或补充防控措施。

〔六〕医务科、护理部应积极组织人员对患者实施医疗救治。

〔七〕工作结束应及时进行工作总结。

九、附那么

〔一〕本制度中以下用语含义：

1.医院感染：

指病人在医院内获得的感染