病例一突发气促3小时病史女性患者84岁因突Word格式文档下载.docx

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患者，女，41岁，因“阵发性心慌、胸闷28年，加重3月”收住。

家人诉出生时即有“心脏病”，自述幼年时常在劳累时感到心慌、胸闷，经休息可以缓解，一直未予充分重视。

三月来体力逐渐下降，爬2楼时即感症状。

无夜间憋喘，无双下肢水肿。

否认家族遗传病史。

脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。

自动体位，神志清，消瘦体形，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈征（+）。

双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。

心界向两侧扩大，心率108次/分，律齐，P2>

A2，胸骨左缘2、3肋间可闻及4/6级收缩期连续性杂音，向周边递减，腹软，肝肋下2cm，剑突下4cm，有触痛，边缘钝，表面光滑。

脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌张力正常，病理征（-）。

心电图示：

窦速，PtfV1（+），双室肥厚伴劳损。

检查：

1血分析：

WBC10.78N81.3%Rb95g/L，PLT164×

109/L。

2血液生化：

Na131，Cl93.2，Ca1.90，K3.83，γ-GT101，ALB19.49，GLB44.72，LDH2.99，CK20，HBDH227，TCH2.52，TG1.06，HDL-C0.21，LDL-C2.10其余项目均正常。

3ESR38mm/h；

风湿三项，RF1.7，CRP61，ASO38。

4胸片，先天性心脏病，室缺可能，

5腹部超声示，肝脏体积增大

6心脏彩超：

房缺，右心增大，右室壁增厚，少量心包积液。

病例三：

心悸、气短反复发作8年，近半年加重

患者女，39岁。

心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未经诊治。

入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。

既往史：

20年前有风湿热病史。

体温37．5℃，脉搏90次/min，呼吸30次／min，血压16．0／9．3kP8（120／70mmHg）。

明显发绀，大汗，端坐呼吸。

双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。

肝脾未触及，双下肢无水肿。

白细胞（WBC）12．0xl09/L，中性粒细胞（N）80％，淋巴细胞（L）20%。

大便常规WBClO个／HP，余未见异常。

血清K+3．5mmol/l，Na+110mmpl/l，Cl-103mn01／L。

胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。

超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。

病例四：

气急、浮肿四年，恶心、呕吐并晕厥发作一日

患者68岁,确诊"

原发扩张型心肌病"

四年,因全心衰反复多次住院治疗。

此次因“气短、浮肿加重，恶心、呕吐并晕厥发作一日”入院。

BP100／60MMHg、神志清楚、口唇及舌质紫紺，双肺清、双下肺呼吸音低，心率78次／分，律不齐，未及杂音。

腹膨隆、肝肋下四指，移动性浊音可疑，双下肢足踝部中度水肿。

查心电图示：

心房扑动、III度房室传导阻滞伴室性逸搏心律。

心脏B超：

全心扩大并心功能不全LVED70MM、EF32％。

查肾功电解质：

钾4.46mmol/l、钠127.9mmol/l、氯92.2mmol/l、CO2CP20.6mmol/l、BUN11.4mmol/l、Cr103.6umol/、UA496umol/l。

蛋白：

总蛋白52g/l、白蛋白30g/l。

病例五：

全身水肿、心脏扩大

患者，男性，60岁，因“全身水肿一周”入院。

患者一周来除了全身水肿外，同时伴有咳嗽，少痰，夜间会有阵发性气急，坐后可缓解。

四肢乏力，以下肢为甚，下肢麻木，小腿肌肉疼痛。

患病以来，无畏寒、发热、头晕、眩晕、呕吐、腹泻等。

既往无肝病、肾病、心脏病史，否认有药物、食物过敏。

患者只有一子，与之长期不和，一直独居。

T37度脉搏98次/分呼吸20次/分血压110/80mmHg。

神智清楚，全身皮肤中度凹陷性水肿，双眼睑、手臂、下肢、阴囊等处明显。

颈软，颈静脉不怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

双下肺均可闻及湿罗音。

心浊音界向左扩大，心律齐，无杂音。

腹平软，无压痛，肝、脾触诊不清。

双下肢触觉、痛觉减退，蹲锯试验阳性，腓肠肌压痛阳性。

膝反射迟钝，未引出病理征。

WBC5.7×

109/L，中性0.68，淋巴0.32，RBC3.5×

1012/L,Hb103g/L,PLT149×

109/L；

总蛋白59g/L,白蛋白34.5g/L，ALT49U/L,乙肝病毒表面抗原、抗体、e抗体、核心抗体为阴性。

乳酸脱氢酶265U/L，肌酸肌酶90U/L，血糖4.3mmol/L，血尿素氮8.1mmol/L,血肌酐94.5umol/L，血脂分析、蛋白电泳、免疫球蛋白均正常。

尿常规无异常，24小时尿量1950ml，尿蛋白定量0.134g/24h，抗单链DNA抗体，抗双链DNA抗体，类风湿因子均为阴性。

抗链球菌溶血素O，粘蛋白，C反应蛋白均正常。

甲胎蛋白<

50ug/L,癌胚抗原<

15um/L。

B超:

右肾9.1cm×

5.2cm，左肾10.6cm×

5.2cm，双肾轮廓模糊，肾皮质、髓部境界欠清楚，回声增强，肾窦部狭窄，肝部未见占位性病变，腹腔未见积液。

辅助检查：

1.诊断：

急性左心衰，高血压病（极高危），呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，

2.鉴别诊断：

⑴肺栓塞，D－二聚体阴性不能完全排除，如果病情稳定的情况下可以进行高分辨CT或造影检查协助诊断，⑵心肌梗塞，因为时间短，心肌酶可以正常，可以进一步观察ECG、复查心肌酶和肌钙蛋白，

3.诱因：

急性的血压升高，夜间交感-肾上腺髓质以及RAS激活外周阻力血管收缩引起，另外肺部感染也是很多急性心衰发作的诱因。

4.进一步的检查：

胸片、血常规、CRP、BNP、心超等

5.治疗：

端坐位，低流量吸氧，应用吗啡皮下注射（虽然该患者年龄较大，但无慢阻肺和哮喘的疾患，可以小剂量皮下注射4mg，年轻的患者还可以静脉推注应用），静脉应用硝普钠减轻心脏的前后负荷（这个时候应用硝普钠比硝酸甘油效果好，因为该类患者控制血压后对心衰的纠正非常的有利、如果血压在160以下则硝酸甘油效果比较理想一点），利尿注意电解质水电平衡纠正酸碱中毒，并控制液体量。

如果呼吸长时间不能改善，还可以应用无创正压通气进行改善，目前在急性心衰患者的治疗中也可以获益

谷草转氨酶（AST）急性心梗6-12h升高，48h达高峰，3-5d恢复常。

血清乳酸脱氢酶（LDH）急性心梗12-24hLDH升高，48-72h达高峰，1-2周后恢复正常。

肌酸激酶（CK）发病4-6h　CK升高，12-24h达高峰，升高幅度大，2-4天恢复正常。

CK同功酶诊断心梗，12-36hCKMB活力升高，梗塞后期查到CKMB。

1—4天，CKMB易消失。

先天性心脏病（房间隔缺损？

），心功能不全（Ⅳ级）

室间隔缺损，需要复查心超以明确进一步的诊断排除室间隔缺损，其他类型的先天性心脏病，

3.诱因:

该患者劳累和情绪紧张等可能是主要的诱因，同时不能排除肺部感染，均需要进一步复查胸片等，

复查心超，必要时可以心室造影，胸部CT、血气分析，并定期复查血常规，电解质肾功能、胸片。

基本的治疗是一样的，该患者因目前还没有出现右向左的分流，可以在心衰控制后胸外科会诊，进行手术治疗。

风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄，房颤，心功能不全（Ⅳ级）

药物过敏（该患者输液过程出现上述表现，需要高度注意有无药物过敏可能但该患者目前血压正常，且有心悸气短反复发作史8年，还是优先考虑输液过快后导致的急性的左心衰发作），甲亢可以通过甲状腺功能检查进行排除等

过量输液导致

4.进一步检查：

血气分析、心电图、复查电解质等

减轻心脏负荷，可以应用硝酸甘油或硝普钠，同时进行利尿，可以应用吗啡，强心西地兰如上述处理后半小时无缓解迹象亦可以应用，并应用抗生素控制感染，同时注意电解质平衡。

扩张型心肌病，房扑，三度房室传导阻滞，心功能不全（Ⅳ级）

其他因素导致的扩心病，如维生素B1缺乏，长期的高血压，酒精性心肌病等

电解质紊乱，疲劳，感染等均可以导致

血常规、胸片，治疗后复查电解质，心电图

安装心脏临时起搏器，追问服药史，了解服药情况，如有无洋地黄类药物、倍他乐克、利尿剂等可以引起心率减慢和电解质失衡的药物，如果无上述药物则需要按装永久起搏器。

检查：

1.诊断：

水肿原因待查

2.鉴别诊断:

⑴肾性水肿：

尿Rt、24h蛋白定量、肾功能均基本正常，仅有一定程度的超声变化，可以排除。

⑵肝性水肿：

无肝病史、两对半及肝酶检查基本正常，B超无特殊，未见腹水，可以排除。

⑶甲减性水肿：

甲状腺大小正常，水肿为凹陷性，HR偏快，血脂正常，需要考虑该患者后经甲状腺功能检查后排除。

⑷心包疾病：

颈静脉无怒张，血压可，无奇脉，缺乏既往史，不支持。

⑸心源性水肿：

患者有夜间气急，心界扩大，双肺湿罗音，心脏病变、心功能不全肯定存在，但心衰导致全身水肿者病情多重且病史较长，治疗反应相对较快，该患者尚难以单纯心源性原因解释。

但老年扩张型心肌病、酒精性心肌病等表现有其特殊性，还应予以重视。

超声表现具有重要价值。

⑹营养不良性水肿：

目前经济条件下很少出现如此明显的营养不良性水肿。

但该患者老年、独居，TP偏低，可能出现营养的缺乏，如果长时间明显缺乏VitB1，尤其是长期饮酒史的老年患者，应该重视本病。

该病不但可以导致全身水肿，也可以引起心脏病变，诱发心衰，故应进一步检查除外之。

进一步的检查：

常规胸片，心超，甲状腺功能等

治疗：

该患者经常规的营养支持和利尿后效果不理想

后主任查房根据病史特点：

⑴.患者一直都是独居，长期食用精米。

⑵全身水肿⑶有蹲锯试验阳性，腓肠肌挤压痛，双下肢触觉痛觉减退等周围神经炎证据⑷心脏扩大，心律规律，无其他病因可查。

考虑维生素B1缺乏症导致的脚气性心脏病，嘱VitB1100mgimqd后数日后症状渐好转，然后改口服，继续治疗，出院随访。

脚气性心脏病：

由于营养缺乏（维生素B1缺乏）。

多见于以米为主食的地区，在以下情况下也可以发生⑴酗酒⑵胃肠道病，吸收不良⑶慢性腹泻⑷甲状腺功能亢进⑸任何消耗性疾病。

维生素B1缺乏为什么引起心脏改变，其发病机制至今尚不完全清楚，硫胺素缺乏时，红细胞转酮酶作用明显受阻滞，从而使戊糖的集聚量比正常升高3倍以上，丙酮酸进入三羧酸循环氧化发生困难，因此血液中的丙酮酸含量比正常高4～7倍。

由于血液中丙酮酸及乳酸浓度增高，使周围小动脉扩张，故舒张压下降，脉压差增大，静脉回流增大、增加心脏前负荷，心肌代谢异常，因此发生高排出量性心力衰竭，临床表现为：

心脏扩大，周围血管扩张，静息时心动过速，气促，胸痛，水肿。

如不及时治疗，可致急性心力衰竭，往往突然发生，病情危急，呼吸极度困难，心率加速，心浊音界向二侧明显扩大，心音呈钟摆音，心前区有收缩期杂音，肺动脉第二心音亢进。

动脉压稍低，脉压差大，静脉压显著升高，颈及股动脉搏动增强。

肝脏肿大，全身浮肿，少尿。

心电图示心动过速，P-R间期缩短，T波双相或倒置，低电压，Q-T间期延长。

婴幼患儿以心脏累及为主，表现为食欲不振，呕吐，烦躁不安，失眠，发展迅速可致角弓反张，抽搐，心力衰竭，可致死亡。

患儿母亲常系隐性或有临床表现的脚气病患者。

一般维生素B1缺乏者可用口服硫胺素片5～10mg，每日3次。

如不能口服，或肠道吸收不良，可肌肉注射10mg，每日1～2次。

对病情危重者，应立即给予50～100mg硫胺素静脉或肌肉注射。

以后每4小时注射20～40mg，心衰水肿明显可辅以利尿剂，直至心力衰竭症状消失为止。

一般24～96小时内症状可缓解，然后改为口服硫胺素10mg，每日3次。

同时给予酵母片或复方维生素B，可预防或补充体内其他B族维生素不足。