12导联心电图诊断室性心动过速Word格式文档下载.docx
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正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：
我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时会导致灾难性的后果。
因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。
这篇文章主要是复习有助于临床医生在可能诊断中作鉴别诊断时有用的心电图标准。
文献中大部分诊断标准出现已经超过15年之久，但临床医生所知甚少更谈不上应用了。
非心电图鉴别方法有临床病史、大炮波时颈静脉抬高、S1强度变化、使用颈静脉窦按压方法也可以用于鉴别宽QRS波心动过速，而且这些方法不应该被忽视，详细讨论已经远远超过了本文的内容。
【基础准备：
有关定义】
在随后的讨论中，我们将使用以下定义：
宽QRS波心动过速：
节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。
室性心动过速：
心动过速需要希氏束以下部位参与。
室上性心动过速：
心动过速需要希氏束以上部位参与。
左束支阻滞形态：
QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。
右束支阻滞形态：
QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。
【可能诊断】
导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：
1）：
基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。
大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。
这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。
由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。
图2：
各种原因导致的宽QRS波心动过速左束支阻滞和右束支阻滞形态V1和V6图形举例。
个人体会：
请大家收藏并牢记图2介绍的各种宽QRS波心动过速常见的典型图形，这是我们临床急诊中经常会遇到的也是学习宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。
曾经遇到一个病例，100％的室速而主管医生还在进行食道电极插管鉴别，这是我们深入学习后应该避免的。
不过仔细分析了这个图发现也不是很完美，比如左束支阻滞图形的室速和差异性传导两者的图形基本相似。
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2）阵发性室上性心动过速伴：
a.差异性心室间传导：
束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。
原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。
由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。
室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。
b.利用房室旁道形成的异常心室激动：
例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。
这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；
与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。
成人中预激性室上性心动过速相对不常见。
c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。
产生奇异QRS波模式的疾病包括扩张型心肌病和肥厚型心肌以及修补后的先天性心脏病。
这种情况只占宽QRS波心动过速的很小部分，但在修补后先天性心脏病成年期和寿命延长的严重心肌病患者中发生率较高。
这种情况少见但属于重要的宽QRS波心动过速组；
正确的诊断依赖于掌握良好的病史和临床上强烈怀疑这些特殊的疾病。
其实我们的园子里有不少先心病人术后有些甚至是数年后发生宽QRS波心动过速的病例和图纸，大家可以去复习一下。
d.电解质或药物引起的非特异性QRS波增宽——除了药物影响（普鲁卡因酰胺和其他IA或IC类抗心律失常药物、胺碘酮等），高钾血症和酸中毒等暂时性代谢异常也能导致QRS波增宽，使窄QRS波心动过速转变为宽QRS波心动过速。
这是少见而重要的宽QRS波心动过速组；
正确的诊断依赖于良好的病史采集和临床高度怀疑。
高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长。
这段介绍了一个心电图鉴别诊断的小技巧——高钾血症一个线索是宽QRS波心动过速时正常或甚至缩短的QT（通常伴特征性高峰T波），相对于通常宽QRS波时QT间期轻度延长，希望大家掌握并与有关心电图对照学习。
e.心室起搏——尽管心室起搏患者可以出现心室率＞100bpm的宽QRS波心动过速，但起搏信号通常易于识别（尖峰），因此可以明确节律。
然而，一些病人起搏器信号非常小，起搏时不能明确识别节律。
这种相对不常见的宽QRS波心动过速原因因起搏器技术（电压正好调节在阈值之上，等等）的不断发展变得有些常见。
在所有鉴别诊断宽QRS波心动过速的研究中，最主要的原因是室性心动过速（高达80％），其次是室上性心动过速伴差异性传导，其他诊断占小部分。
从临床的角度看，主要的鉴别诊断在于室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。
在大部分其他诊断中，QRS波与典型的差异性传导形式不同。
因此建立正确宽QRS波心动过速诊断的一个方法是提出这样一个问题：
“QRS波形态是否类似于某些形式的差异性传导？
”如果回答是，可能是室上性心动过速；
如果不是，节律可能是室性心动过速和其它依赖于临床背景可能的诊断（起搏器、疑诊高钾或药物效应等等）。
”这个问题是一个简单判断室上性心动过速伴差异性传导的方法，但也有例外，所有这个问题是一个重点，但也不是100％正确。
因为心室除极波形还依赖于心脏的立体空间和解剖。
【心电图】
已有一些鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速的心电图标准。
在临床急诊环境下我们难以回忆这些标准；
然而，一旦我们回想起这些诊断标准的基石——QRS波形态与差异性传导是否一致？
就可以较为容易的“重建”这些标准并运用之。
先前的研究发现这些标准的敏感性和特异性多变而且一些研究纳入病例相对较少。
以下为最新研究的一个系列：
650例宽QRS波心动过速病例，并依次重新评估了已建立标准的准确性。
每一个病例均有诊断明确的电生理研究；
心电图来自385名病人（279名男性，79％），年龄9～89岁（平均53±
19岁），54％有器质性心脏病（38％有心肌梗死病史，13％有心肌病，2％为先心病修补术后）。
在这个系列中，473例宽QRS波心动过速诊断为室性心动过速（73％），132例（20％）为室上性心动过速伴差异性传导，6例（＜1％）为室上性心动过速伴基础QRS波异常，2例（＜1％）为心室起搏伴难以识别的起搏信号；
这个系列中无一例电生理研究证实的宽QRS波心动过速是室上性心动过速伴药物/电解质紊乱产生的。
预激室上性心动过速的比例在健康的宽QRS波心动过速病人中应该较高一点，但我们的病人未发现此类患者。
接下来我们讨论已建立的诊断宽QRS波心动过速的标准，特别是它们鉴别室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速的能力。
从这个最新的系列我们可以看出，宽QRS波心动过速最常见的原因仍是室速，这是大家需要牢记的一点基础知识。
1）QRS波间期——已经注意到大部分室上性心动过速伴差异性传导在右束支阻滞时QRS波间期≤140ms，左束支阻滞时可达160ms。
因此，QRS波宽度大于以上标准时较少可能为室上性心动过速伴差异性传导，更有可能为室性心动过速的诊断。
正如上面提到的，药物效应非特异性增宽QRS波可降低这个规则的价值。
无器质性心脏病患者发生室性心动过速时或器质性心脏病患者室性心动过速最早激动室间隔时QRS波可以相对较窄（甚至＜120ms）。
最新研究统计的室上性心动过速伴差异性传导病人中，QRS波平均值（±
标准差）为136±
18ms（而室性心动过速为166±
38ms，P＜0.001）；
58％室上性心动过速伴差异性传导QRS波间期≤140ms，而室性心动过速为125/473例26％；
因此，74％室性心动过速QRS波间期＞140ms。
此外，室上性心动过速伴差异性传导病例中只有21％QRS波间期＞160ms，而室性心动过速为64％。
在重新阅读原文时，我发现原文在统计学上存在一些小的瑕疵，但并不影响该文对我们的巨大帮助。
从心电图的第一个标准看，QRS波间期有一定诊断价值，QRS波超过一定限度后越宽越有利于室性心动过速的诊断，但至少在140ms和160ms这两个参数都不是100％正确。
室速和室上性心动过速伴差异性传导的QRS波宽度有很多的重叠，个人认为不能是一个较好的指标。
2）QRS电轴——大部分室上性心动过速伴差异性传导中，QRS波电轴既有正常（0°
～＋90°
）的，也有左前分支阻滞（0°
～－90°
），也有左后分支阻滞（＋90°
～180°
）。
在我们的系列中，室上性心动过速伴差异性传导94％额面电轴位于这些区域内，室性心动过速为80％。
然而，任何合并右束支阻滞或分支阻滞时电轴不容易达到－90°
（右上），因此不可能是室上性心动过速伴差异性传导（因此为室性心动过速）。
这个指标容易在12导联心电图识别，因为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联主波全部向下（见图1）。
在我们的系列中室性心动过速20％电轴在－90°
，室上性心动过速仅有4％（P＜0.001），敏感度0.20，特异度0.96。
因此，尽管这是一个高度特异的标准，但预激QRS波异常也能产生右上电轴，如能获其先前静息时心电图将有助于诊断。
3）QRS波一致性——QRS波一致性是指胸前导联所有QRS波主波全部正向或负向。
这是室上性心动过速伴差异性传导相对不常见的模式，因为左束支传导阻滞，V1和V2导联负向QRS波在V4～6变为正向；
右束支传导阻滞时，V1和V2导联高的终末R波在V3、V4导联消失。
在我们的系列中，88％QRS波一致模式的心电图为室性心动过速（见图3）。
虽然对诊断室性心动过速相对特异，但仅有15％的室性心动过速有此表现。
我们发现这个标准在右束支阻滞型QRS波（“正向”一致性）中更为有用：
右束支阻滞型室性心动过速18％一致，室上性心动过速伴差异性传导5％一致（P＜0.001，敏感度0.18，特异度0.95）。
另一方面，负向一致模式识别能力较低：
左束支阻滞型室性心动过速只有12％出现负向一致性，室上性心动过速伴差异性传导10％出现负向一致性（P无统计学差异，敏感度0.12，特异度0.90）。
值得注意的是，预激型室上性心动过速时也会出现正向一致性，因为旁道可从心底至心尖激动心室导致胸前导联出现正向一致性，右室心尖起搏有时会产生QRS波负向一致模式。
我常在园子里看到大家应用这个标准立即诊断室速，但真实情况远非如此。
我们可以看到无论哪种一致性室速和室上速都存在交叉，所以单独应用这个指标应该慎重。
在最新一版七年制的《临床诊断学教科书》中392页有这样一句话：
如果胸导联QRS波呈负向同向性，可以肯定为室速。
由此，我们可以看出我们的教科书错了，不知道大家读书的时候认真思考这些问题没有。
读书要读出其味，这样收获才大。
这也是对盲目崇拜国外文献阅读的一个警示。
学习一定要具有自己的能动性，不过这需要建立在广泛的学识之上。
我常看到一些做射频的医生手术前阅读相关书籍，这样的医生肯定是学不到什么东西的，我们的病人也怕遇到这样的医生。
胸有成竹的医生才是病人值得信赖的医生。
所以我们要阅读，多阅读，扩充自己专业的知识面。
图3：
室性心动过速时两种模式的QRS波一致性。
（A）正向一致性（所有胸前导联QRS波均正向）。
B.负向一致性（所有胸前导联QRS波均负向）。
注意每份心电图V1导联均可见分离的心房激动。
4）房室关系——在室上性心动过速伴差异性传导中，除急速频率外，我们一定会见到很多与心室频率一样的心房波（编者注：
实际情况是，相当多的室上性心动过速中我们可能并不能发现P波，比如房室结折返性心动过速，由于室上速伴差异性传导时T波异常，QRS波宽大，更加适宜隐藏本应明显的P波）；
室性心动过速时，心房激动不是连续节律所必需的，因此我们可在室性心动过速时见到非1：
1的房室关系，包括完全分离（通常心房为窦性节律）、2：
1逆向（VA）传导和逆向文氏阻滞。
所有这些在较长的节律条中比分析单个心电图导联（2～3秒）更容易发现。
最有价值的心电图导联是Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和aVR导联。
值得注意的重要点是室性心动过速可以有1：
1的逆传，酷似室上性心动过速伴差异性传导；
这种现象特别出现在年轻无器质性心脏病的室性心动过速中。
同等重要的是明白心房激动可能与心室激动无关，但我们可能不能在心电图上识别这点，因为较快的心室率导致较大的QRS波、ST段和T波以致不能识别P波，存在的心房激动“埋藏”在宽QRS波中或并存心房颤动或心房扑动时也不能识别P波。
在我们系列的473例室性心动过速中，31％有房室分离，14％有2：
1逆向传导，1％有逆向文氏传导；
因此，总计46％的房室关系有诊断性帮助。
另一方面，8％室性心动过速出现1：
1逆向传导，明显的心房颤动占4％，52％房室关系不能确定。
因此，这个标准对过半的室性心动过速无用。
然而，在鉴别室上性心动过速伴差异性传导和室性心动过速可利用的标准中，除了房室关系外，其余所有的标准都要都要依赖于相对正常的基线心电图（对大部分患者来说往往不可利用）。
值得注意的是，不是所有的室上性心动过速伴差异性传导都是1：
1传导：
令人惊讶的是，只有52％；
5％有心房扑动；
47％心房激动不能明显的识别（与QRS波同步出现或不明显）。
本节是很重要的一段。
房室分离是诊断室速一个很好的指标，但遗憾的是，其发生率太低，最初我看过的一本书介绍说室速房室分离的心电图发现率只有50％，如果统计大量心电图，其发生率是很低的，这就是为什么我们应用这个指标的原因。
很多室速我们难以发现房室分离，其根本原因是宽QRS波导致无法区分房室关系。
另一个让我们困惑的是，接近一半的室上速也不是1：
1房室传导关系，基于这点，很容易被我们误判为房室分离，这是我们临床实践中需要注意的问题。
5）融合波和夺获波——QRS融合波形是两个来源激动产生的混合QRS波（见图4）。
室性心动过速时，当心房波遇到房室结和希浦系统不应期正好从前一个QRS波恢复，通过一部分希氏束激动一些心室肌，正好此时下一个室性心动过速QRS波出现，即可出现典型的融合波。
少见情况下，可发生室上性激动完全夺获QRS波（通过希浦系统激动全部心室肌）。
可以理解的是，这种现象依赖
（1）室性心动过速时非1：
1房室关系；
（2）室性心动过速频率相对较慢；
如果这些条件缺乏，房室结将永远处于不应状态，心房激动不能穿透房室传导系统。
室上性心动过速伴差异性传导时也可以出现融合波（室上性心动过速时出现室性期前收缩），但此种情况极为罕见。
虽然融合波/夺获波有利于诊断室性心动过速，但它们极为少见；
在我们的系列中只有2例（0.5％）。
图4：
融合和夺获波。
一例右束支阻滞型室性心动过速患者的V1导联心电图；
红色的实心圆圈表示分离的心房激动（空心圆圈表示可能有P波埋藏在QRS波中）。
时间恰巧的P波（红色实心圆圈＋竖线）可以向下传导并导致一些心肌除极（绿色箭头所示）或罕见情况下P波（红色实心圆圈＋十字）完全夺获心室（砖红色箭头所示）。
6）V1和V6导联特殊模式——V1和V6导联QRS波形态有助于鉴别诊断室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导（也是建立如下原则之上：
仅有某些模式可与差异性传导一致）；
每个鉴别诊断V1和V6导联QRS波形态举例见图2，更多的举例见图5。
这些形态学标准如下：
这一节介绍的内容属于本文另一很重要的一大内容，这是基于Wellens1978年发表在《美国医学杂志》上的论文《心电图鉴别诊断宽QRS波心动过速的价值》一文。
希望大家好好学习。
今明两天我们把这些图记熟，否则后面的内容你很吃力。
图5：
右束支阻滞型室上性心动过速伴差异性传导和右束支阻滞型室性心动过速典型波形。
注意左束支阻滞型差异性传导时，初始波折很快，而室性心动过速时更为缓慢。
a）.右束支阻滞型QRS波V1导联——正常情况下，初始心室激动并不依赖右束支；
因此右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分，不影响QRS波初始部分。
与这个概念一致的是，几种QRS模式被认为是差异性传导（rR’，rsR’，rSr’，rSR’），与此不同的则提示室性心动过速（qR，Rsr’和单向R波）。
在我们的系列中，88％室上性心动过速伴差异性传导V1形态与上面列举的差异性传导模式一致，而室性心动过速中只有3％与此一致（P＜0.001，敏感度0.97，特异度0.88）。
然而，有时难以运用这个标准，比如当T波扭曲了V1导联QRS波时，伪似或遮蔽Q波。
相似的，心房激动（特别是心房扑动或颤动时）可以扭曲V1导联的初始部分。
对于右束支阻滞图形来说，鉴别室速和室上速主要是波形分析。
b）.左束支阻滞型QRS波V1导联——在真正的左束支阻滞型差异性传导中，初始部分QRS波呈快速激动，R波间期（如果R波存在的话）≤30ms，QRS波初始部至S波底端间期≤70ms。
这种模式在左束支阻滞型室上性心动过速伴差异性传导心电图中有85％为此，而左束支阻滞型室性心动过速心电图中只有22％。
相反，宽初始R波（＞30ms）或较长的初始QRS波－S波底端的间期（＞70ms）与典型差异性传导并不一致，宽QRS波心动过速伴这个模式更可能是室性心动过速，97％室性心动过速有这种心电图模式（P＜0.001，敏感度0.78，特异度0.97）。
此外，QRS波出现切迹或顿挫提示心肌疾病，出现这种情况室性心动过速的可能性较大。
对于左束支阻滞图形来说，鉴别室速和室上速主要是时间分析。
c）.V1导联其它特异性模式——V1导联出现高大R波/小S波（Rs）或所谓的“W”型（见图6举例），可较为肯定的诊断为室性心动过速。
在我们的系列中，所有出现这些模式的病例26例（5％）Rs模式，全部是室性心动过速。
任何形式的差异性传导难以出现这些模式。
注意这里的肯定仅仅是该研究的观察，能否扩展到全部病例需要大家的临床观察，推翻这些专家的结论并不是十分困难的事情。
图6：
室性心动过速时V1导联相对不常见但是高度特异的形态。
上面为“Rs”波形，下面为“W”波形。
这两种形态标准差异性传导时都不会出现。
d）.右束支阻滞型QRS波V6导联——正常情况下右心室肌所占重量相对较小，其对向量的贡献也较小，面向V1、远离V6。
在右束支阻滞型差异性传导时，这个较小的向量出现较晚，即小的S波。
右心室电压加部分左心室电压全部远离V6，产生一与差异性传导一致的QRS波模式：
qRs或Rs。
相反，由于所有右束支阻滞型室性心动过速来自左心室，系列不同的QRS波（qRS，qrS，rS和QS）。
这就是为何R/S＜1（见图7）。
在我们右束支阻滞型QRS波V6导联呈RS波中74％为室性心动过速R/S＜1，而室上性心动过速伴差异性传导只有24％。
90％心电图出现R/S＜1正确诊断为室性心动过速（P＜0.001，敏感度0.73，特异度0.79，阳性预测值0.9）。
图7：
V6导联R/S比率举例。
正常传导、右束支阻滞型室上性心动过速伴差异性传导、右束支阻滞型室性心动过速典型的V1和V6导联心电图波形（每一类型上方的心脏模式图显示心房、房室结/希氏束/束支以及右心室和左心室）。
每份波形左面的图文描述了每个心室对心电图的贡献。
正常右心室心肌质量较小，对电压的贡献小于左心室。
正常传导时，右心室和左心室几乎同步除极，导致窄QRS波。
右束支阻滞型差异性传导时，右心室组分较晚出现，导致V1导联出现标准的终末小R波和V6导联出现小的终末S波。
右束支阻滞型室性心动过速时，所有右心室加上一部分左心室电压朝向V1导联，远离V6导联，导致V1导联出现高R波，V6导联出现大S波（R/S＜1）。
请大家仔细阅读这节内容，经典之作，全面为大家阐述室速波形之起源，理解原理强过千百遍的死记硬背。
e）.左束支阻滞型QRS波V6导联——典型左束支传导阻滞型差异性传导中，V6通常是单向R波伴升肢除极缓慢。
不幸的是，室性心动过速时也很常见；
然而，V6导联出现出现qR或QS波不见于左束支传导阻滞型差异性传导，这些强烈提示室性心动过速。
7）胸前导联无RS波——无论右束支阻滞型差异性传导或左束支阻滞型差异性传导，至少一个胸前导联会出现“RS”型QRS波且R波起始至S波底部间期≤100ms；
宽QRS波心动过速中胸前导联无RS或RS间期＞100ma，不可能是差异性传导，因此，更倾向于室性心动过速（见图3A和图8）。
这些标准的原始资料中，“无RS”波并不常见（室性心动过速只有15％无RS波，室上性心动过速中无1例）；
附加RS波间期＞100ms标准可以诊断近乎一半的室性心动过速（同时使用了房室分离和V1和V6传统形态学方法）。
在我们的系列中，139/473例（29％）室性心动过速心电图无RS波，16
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