医疗责任保险方案Word文档格式.docx
《医疗责任保险方案Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗责任保险方案Word文档格式.docx（15页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
参保医疗机构发生医疗纠纷后，应向医调委提出调解申请，医调委对发生的医疗纠纷进行调查、评估，并根据医患双方的申请进行调解处理。
十一、医调委受理医疗纠纷，进行初步调解；
对大额医疗纠纷，应通知并与赔处中心联合召开医疗责任保险理赔案鉴定委员会（以下简称“鉴定委员会”），根据相应的法律法规进行定性、定责、定损并作出赔偿决定；
调解员根据赔偿决定进行调解。
医疗纠纷当事人签署调解协议，承保的保险公司根据鉴定、赔偿决定以及调解协议支付保险赔偿金。
十二、当事人或医疗机构、保险公司对鉴定委员会做出的保险赔偿决定有异议，认为有事实、责任、损失认定错误的，可以提请医疗责任保险赔案合议委员会（以下简称“合议委员会”）进行审议。
合议委员会对符合以下条件的情况进行合议：
对社会有重大影响的案件；
疑难案件；
存在事实不清和适用法律错误问题的；
存在违反法定或规定程序的；
其它合议委员会认为应当受理的案件。
十三、经医调委调解仍无法达成协议的，调解员应指导医患双方依法向医学会申请进行医疗事故鉴定或通过司法诉讼、仲裁以及行政调解等合法方式解决纠纷。
对于通过法律规定程序和方式处理的医患纠纷，保险公司依法按保险合同规定理赔。
十四、医疗机构及其医务人员应根据医疗卫生法律、法规、部门规章、医疗护理操作规范、常规和医疗责任保险合同以及保险法的有关规定，如实填报相关信息，积极参保，并做好医疗风险的防范，配合有关机构和部门，做好各类医疗纠纷的转移化解及医疗责任保险的协调处理工作。
十五、各级卫生行政管理部门应高度重视此项工作，指定专人负责并制定工作推进计划和考核办法，积极采取措施组织和督促辖区内医疗机构参保。
并将医疗责任保险参保情况列入平安医院建设、大型医院巡查和医院等级评审工作的考核内容，与医疗机构的校验挂钩，确保医疗责任保险覆盖所有二级（相当二级）及以上医疗机构。
十六、在医疗责任保险工作中，任何单位和个人都不得弄虚作假。
对违法违规行为，相关管理部门将依据有关规定给予责任单位及相关责任人行政处分；
构成犯罪的，将由相关部门依法追究其刑事责任。
十七、参保医疗机构和医务人员要不断提高医疗质量和服务、管理水平，降低医疗责任风险，减少医疗纠纷发生。
十八、在医患矛盾激化并严重影响医疗机构正常诊疗秩序时，医疗纠纷人民调解委员会应发挥自身专业优势，积极介入调解，协助公安、司法和行政等力量，平息事态，化解矛盾，进而达到保障医疗机构的正常诊疗秩序和医务人员的人身安全的目的。
十九、本方案自公布之日起实行。
篇二：
邢台市推进医疗责任保险工作实施方案（3043字）
为贯彻落实全国加强医疗责任保险工作电视电话会议精神，落实国家卫生计生委、财政部、司法部、中国保监会、国家中医药管理局《关于加强医疗责任保险工作的意见》和有关工作要求，结合我市实际，制定本方案。
一、目的意义
深入贯彻落实党的十八届三中全会精神和党中央、国务院关于维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系的重要决策部署，全面开展医疗责任保险工作，建立医疗风险社会分担机制，充分发挥医疗责任保险在医疗纠纷化解、医疗风险管理等方面的重要作用，进一步增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，切实维护正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
二、工作目标
通过开展医疗责任保险工作，积极引导医疗机构和医务人员转变思想观念，提高风险防范意识，充分利用医疗责任保险和医患纠纷人民调解等第三方参与手段，化解医患矛盾，有效解决处理医患纠纷，帮助医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量和服务水平，预防和减少医患纠纷和医疗事故的发生，力争到20XX年底，全市二级以上公立医疗机构全部实现参保。
三、工作分工
（一）卫生行政部门。
负责组织、推动和督促辖区内二级以上公立医疗机构参加医疗责任保险；
组织设计辖区内医疗责任保险统保方案（可通过招标保险经纪公司协助制定），牵头招标遴选保险公司并确定费率方案；
探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进二级以下公立医疗机构参保，积极鼓励、引导非公立医疗机构参保；
协助医疗纠纷人民调解委员会组建医学专家库。
（二）司法行政部门。
加快推动县（市）级医疗纠纷人民调解组织的建立，切实加强市、县两级医疗纠纷人民调解队伍建设，指导医疗纠纷人民调解委员会依法开展调解工作，促进医疗纠纷人民调解工作的规范化建设；
推荐法律专家组建法学专家库；
协调人民法院指导医疗纠纷人民调解工作，做好调解协议的司法确认；
组织开展医疗纠纷人民调解员的业务调解技能培训。
（三）财政部门。
各级财政部门要加大对医疗责任保险的支持，确保医疗责任保险充分发挥医疗风险分担作用。
医疗机构投保医疗责任保险保费可在其医疗支出中列支。
（四）保险行业协会。
加强对保险机构的监督、管理和考核工作，指导保险机构进一步完善医疗责任保险合同、条款，按照收支平衡、保本微利的原则，科学合理厘定医疗责任保险费率，增强医疗责任保险产品吸引力和适应性；
引导保险机构加大对医疗责任保险业务投入力度，引进和培养专业技术人才，练好内功，切实做好风险管控和保险服务工作；
引导理性竞争，加强监管，依法严肃处理保险市场的违规行为和损害医疗机构和患者合法权益的行为。
（五）保险机构。
提前、全程介入医疗纠纷调解处理，以医疗纠纷人民调解协议等为依据，及时开展理赔工作，简化理赔手续，优化理赔流程，提升服务能力和水平；
定期开展保险案例回顾，根据医疗机构风险状况进行保费浮动调整；
根据医疗机构的风险特点创新开发有针对性的保险产品，逐步扩大保障内容和范围，满足医疗机构多样化、多层次的保险需求。
（六）医疗机构。
积极配合医疗责任保险工作的摸底调研、政策制定；
切实加强医疗事故防范工作，不断提高医疗服务质量和诊疗水平，保障医疗安全；
大力开展宣传，努力提高医务人员的风险意识，切实组织好本机构和医务人员的投保工作；
建立医疗质量安全事件责任分担机制，发生医疗损害的，要将相关责任与医务人员的考核、奖惩挂钩，提高医务人员的责任意识。
（七）医调委。
根据医患双方申请，依法及时调解医患纠纷；
支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作，建立健全调赔结合的工作机制；
结合调解工作实践，定期分析医患纠纷形成的原因，研究并向卫生计生行政部门或医疗机构提出医患纠纷源头治理建议；
对难以达成调解协议的纠纷，及时向卫生行政部门通报或引导当事人通过诉讼解决，防止矛盾激化。
四、工作安排
（一）制定方案
各地卫生行政部门要按照本方案的内容和要求，会同相关部门研究制定符合当地实际的工作推进方案，为辖区内医疗责任保险工作的顺利开展提供保障。
力争到20XX年底，三级公立医院参保率达到50%以上，二级公立医院参保率达到40%以上；
到20XX年上半年底，三级公立医院参保率达到80%，二级公立医院参保率达到70%以上；
到20XX年底，辖区内二级以上公立医疗机构参保率达到100%。
鼓励和组织其他医疗机构积极参加医疗责任保险。
（二）组织实施
1.开展保险调研。
各地卫生行政部门要组织人员对辖区内的医疗机构保险工作开展调研，调研内容主要是辖区内二级以上公立医疗机构和医务人员、保险、医疗纠纷赔偿等情况，对调研结果进行统计和分析，为保险方案设计提供技术支持和真实基础信息。
2.确定保险方案。
各地卫生行政部门根据前期调研情况进行论证，结合本地实际，设计、制定符合当地医疗机构实际需求且切实可行的统保方案，为顺利开展医疗责任保险工作打下坚实基础。
3.组织保险采购。
由各地卫生计生行政部门牵头，采用招标或竞争性谈判方式选定保险公司。
保险公司可由一家独立承保，或由多家保险公司组成共保联合体，选择其中偿付能力强、服务优质的保险公司作为首席承保人，统一负责辖区内医疗责任保险的承保、理赔事宜，各共保成员按照承保份额承担相应的责任和义务。
（三）总结评估
1.各地卫生计生行政部门要会同相关部门定期对辖区内医疗责任保险工作开展情况进行阶段性总结评估，查找解决工作中存在的问题。
请各地分别于20XX年12中旬以前和20XX年6月中旬、12月中旬以前分期将工作开展情况报市卫生局医政科。
2.市卫生局将联合市司法局等单位组成检查组，分阶段开展工作督导，对工作不力的将全市通报。
五、工作要求
（一）提高思想认识。
各地、各单位一定要充分认识到医疗责任保险在妥善化解医患纠纷中的重要作用，把认识和行动统一到国家和省决策部署上来，把推进医疗责任保险工作作为“平安医院”建设的重要内容，作为保障医疗系统良好秩序、促进医疗事业健康发展、促进社会和谐稳定的“强制险”，进一步增强主动性、自觉性和紧迫性，全面推进并切实做好医疗责任保险工作。
（二）加强协调配合。
各地卫生、司法、财政等部门要进一步加强对医疗责任保险工作的领导、组织和推动力度，充分发挥政府的政策导向和引领作用，加强合作、周密部署、稳步推进。
同时，要加强医疗机构、保险机构、医疗纠纷人民调解委员会等方面的沟通合作，开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作，防范和化解医疗纠纷。
要建立和完善长效机制，积极探索促进医疗卫生行业和保险业深层次合作的有效方式，逐步建立信息通报制度和定期联系制度，及时沟通反馈医疗质量安全、保险理赔等数据和信息，及时研究解决出现的问题，促进医疗责任保险持续健康发展。
（三）强化监督管理。
在推进医疗责任保险工作中，任何单位和个人都不得弄虚作假。
对违法违规行为，相关管理部门要依据有关规定给予责任单位及相关责任人行政处分；
构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任。
同时，对不按照规定要求参保、续保，被保险公司拒保，以及私自违规赔付、处理医疗纠纷以及其它违反当地医疗责任保险统保工作要求的医疗机构，将严肃追究责任。
（四）加强督导考核。
各地卫生行政部门要会同司法、财政等相关部门制定工作推进计划和考核办法，积极采取措施组织和督促辖区内医疗机构参保。
要将医疗责任保险投保情况纳入医药卫生体制改革、“平安医院”考核体系，并作为医疗机构医疗质量安全和等级评审工作的考核内容。
要建立对保险服务水平和服务能力的评价机制，促进保险机构为医疗机构和患者提供规范、高效的理赔服务，不断提高服务质量。
篇三：
湖北省医疗责任保险工作方案（4302字）
第一章总则
第一条
为维护医疗机构的正常医疗秩序，建立和完善我省医疗风险的社会分担机制，提高患者、医疗机构及其医护人员抵御医疗风险的能力，保护医患双方的合法权益，根据&
#8226;
医疗事故处理条例&
#8227;
和卫生部、国家中医药管理局、中国保监会&
关于推动医疗责任保险有关问题的通知&
（卫医发&
#8222;
20XX&
#8223;
204号）及湖北省社会治安综合治理委员会办公室等13家单位联合下发的&
关于印发&
#8224;
湖北省深入开展“平安医院”创建活动实施方案&
#8225;
的通知&
（鄂综治办&
23号）有关规定，特制定本工作方案。
第二条
医疗责任保险是在列明的保险期限或追溯期及承保区域范围，被保险医疗机构的投保医务人员在诊疗护理活动中，由于执业过失造成患者人身损害，在保险期限内首次遭受赔偿请求所引致的损失，并因此依法应承担的经济赔偿责任，以及因上述事故所支付的法律费用的保险。
第三条
各级卫生行政部门应大力推动医疗责任保险工作的开展，建立医疗责任保险工作奖惩机制，积极引导保险双方有效合作。
第二章医疗机构的参保
第四条
依照中华人民共和国法律设立、有固定场所并取得&
医疗机构执业许可证&
的医疗机构，包括中资、合资、外资的综合医院、专科医院、中医医院、康复医院、门诊部等，均可作为医疗责任险的被保险人。
第五条
全省各级各类公立医疗机构，都应当按照本工作方案参加医疗责任保险。
非公立医疗机构应本着自愿原则参照本工作方案执行。
第六条
医疗机构必须采用全部投保方式办理保险，即应对所有专业科室的医务人员投保，而不能只选择部分科室、部分医务人员投保。
当医疗机构医务人员发生变动时，医疗机构应及时通知保险公司进行变更，以免在事后的理赔中发生不必要的争议。
第七条
对于医疗机构首次投保医疗责任险的新保业务不给予追溯期，对于连续承保的业务追溯期最长不超过3年，若中间脱保，追溯期应重新计算。
第三章保险机构的承保
第八条
全省医疗责任保险实行分市州多家保险公司共同承保方式。
中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司作为主承保公司，会同太保产险、平安产险、天安保险、太平产险、大地保险、永安保险、华安保险、中华联合、都邦保险、永诚保险、阳光产险、渤海保险、民安保险及长安责任保险等公司共同组建湖北省医疗责任保险共保体，共同承担风险，共同提供保险保障及售后服务。
原则上每个市州共保体参与经办的保险公司不超过5家。
第九条
保险条款费率采用主承保公司即中国人民财产保险股份有限公司湖北省分公司在中国保险监督委员会报批备案的条款及费率标准进行承保。
第十条
保险公司应根据医疗机构、医务人员在诊疗护理活动中的风险特征设计保险产品，产品框架可采用“主险+附加险”的灵活体系。
第十一条
医疗责任保险主险的保险责任是：
1、在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。
2、保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。
第十二条
根据医疗事故赔偿统计数据、市场需求状况，以及上一年度医疗责任险盈亏情况，按照微利经营原则，保险公司在续保时可适当调整保险费率，即根据经营成果情况上浮或下调保险费率。
第四章保险合作双方的权利义务
第十三条
医疗机构在办理投保手续或申请变更保险合同时应履行如实告知义务，尤其对影响保险人决定是否接受承保或者据以确定保险费率的重要事实，如医疗机构的等级、病床数量、病床利用率、住院人数、门诊量、手术台次以及医务人员岗位等情况应提供真实信息。
对医疗机构故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人可按照法律规定解除保险合同或不承担保险责任。
第十四条
医疗机构投保后应按时缴纳保险费，自此将对在保险期限内发生的保险事故损失享有向保险人索赔的权利。
第十五条
医疗机构参保后，若发生保险责任范围内的事故，应积极采取合理、必要措施，防止或减少损失，并应立即通知保险人，以便保险人及时进行查勘理赔工作。
第十六条
在订立保险合同时，保险人应当将办理保险的有关事项告知被保险人（含投保人），指导医疗机构正确投保。
第十七条
保险人具有依照合同约定收取保险费的权利，以及按照保险合同约定承担保险赔偿责任的义务。
第五章保险相关工作的组织安排
第十八条
为加强领导，确保全省医疗责任保险工作顺利推进，省卫生厅、省保监局会同相关部门共同成立省医疗责任保险联合委员会，下设省医疗责任保险联合办公室，挂靠于湖北省医院协会，负责指导市（州）级医疗责任保险工作的开展，并及时研究解决保险工作的推动及具体实施过程中出现的新情况、新问题。
省卫生厅主要负责积极推行医疗责任保险，组织行政区域内医疗机构和医护人员参加保险；
省保监局主要负责积极推动医疗责任保险发展，依法对医疗责任保险市场实施监管，确保责任范围内的赔付及时、足额到位；
省司法厅主要负责建立医疗纠纷第三方调解工作机制，省卫生厅、省保监局、各保险公司应积极配合。
第十九条
以市（州）为单位组建市（州）医疗责任保险联合办公室，协助医疗机构拟定投保方案、办理投保手续，协助索赔等医疗责任保险相关工作。
第二十条
各医疗机构应在各市州县（区）卫生局的组织、领导下，统一办理投保手续，并按约定缴纳保险费。
保险费由医疗机构保费和医务人员保险费两部分组成，由医疗机构和医务人员共同承担，医疗机构统一按年缴纳。
其中医疗机构承担的保险费，按规定计入医疗机构成本，从业务收入中列支，医务人员保险费原则上由医务人员承担，由医疗机构从个人工资中代扣代缴。
若医疗机构的医务人员人数在保险期限内发生较大增减，保险人可适当增减保费。
第二十一条
参保医疗机构应根据&
、&
医疗责任保险条款&
及相关规定，做好本医疗机构医疗纠纷的防范与处置工作。
第二十二条
参保医疗机构发生医疗事故争议后，负责通知当地市州级医疗责任保险联合办公室，通报有关情况，提供相关资料，并配合当地医疗责任保险联合办公室做好医疗责任保险事故的调查处理工作。
第二十三条
各地医疗责任保险联合办公室应充分利用自身拥有的专业人员和技能，积极协助参保医疗机构进行医疗事故或医疗差错的预防工作，把参保医疗机构可能遭到的医疗风险降到最低限度，并协助参保医疗结构提高对医疗风险的管理水平。
第六章医患纠纷调处及保险理赔工作
第二十四条
建立医疗纠纷第三方调解工作机制，在司法部门领导下，全省分级组建统一管理的医疗纠纷人民调解委员会，下设“医疗纠纷调解处理中心”（以下简称“调处中心”），负责医疗纠纷的人民调解工作。
第二十五条“调处中心”由保险公司专业人员、医疗事故技术鉴定人员、律师等组成，必要时将聘请医学、法学专家。
实行专家负责制，专门负责医疗纠纷的调查、调解、处理、诉讼咨询及风险防范指导等工作。
第二十六条”调处中心”的运行经费原则上由各级地方政府拨付的专项工作经费、各级司法部门拨付的专项工作经费和按照实收保费的一定比例提取三部分组成，费用开支应遵循据实列支、年度盈余结转原则。
具体由各市州县结合当地实际情况具体商定。
第二十七条“调处中心”的工作流程及相关要求：
1、发生医疗纠纷后，被保险人应立即书面报告“调处中心”，同时按照&
的规定，做好医疗文书等证据的保全工作，同时配合“调处中心”调查、取证。
2、医疗纠纷发生后，医患双方若无法自行协商则可向被保险人所在地的“调处中心”申请协调处理。
3、在医患双方均同时提交申请后，“调处中心”应及时受理、迅速介入，必要时聘请专业技术人员参与调查、取证，被保险人应当积极配合“调处中心”妥善处理各项工作。
需要进行医疗事故技术鉴定的，应当告知并协助当事人申请医疗事故技术鉴定。
4、“调处中心”经认真调查、严格取证后，即安排医患双方进入协调处理程序。
5、对医患双方无异议，且事实清楚、责任明确的医疗纠纷争议案件，“调处中心”可在医患双方签字认同的情况下，参照&
进行调解，合理确定赔偿项目及赔偿金额。
6、在“调处中心”的主持下，医患双方若无法协商达成一致意见的，医患双方可向人民法院提起诉讼。
医患双方已经向法院提起诉讼的，“调处中心”不再受理其调解申请；
已经受理的，应当终止调解。
7、“调处中心”应全程参与医患双方的医疗事故技术鉴定、行政处理或民事诉讼的，合理维护医、患、保险人三方利益。
第二十八条
医患纠纷处理结案后，被保险人可依据保险合同约定向保险人索赔，被保险人索赔时，必须提供以下资料：
1、保险单正本；
2、有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；
3、患者完整的病例资料：
患者伤残的，应当提供
升级会员 