金匮要略原文解读(183页).doc

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金匮要略原文解读

藏府经络先后病脉证第一

【原文】

　　问曰：

上工治未病，何也？

师曰：

夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

　　夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。

酸入肝，焦苦入心，甘入脾。

脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。

故实脾，则肝自愈。

此治肝补脾之要妙也。

肝虚则用此法，实则不在用之。

　　经曰：

“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。

余脏准此。

【词解】

　　上工：

指高明的医生。

　　治未病：

这里指治未病的脏腑。

　　实脾：

即调补脾脏之意。

　　四季脾旺：

脾属土，土寄旺于四季，故云四季脾旺。

【释义】

　　本条从人体脏腑相关的整体观出发，论述杂病的治疗法则。

从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生，相互制约；在病理情况下，相互影响，相互传变。

　　首先本条含有“既病防传，先治未病之脏”思想。

脏腑病变传变的规律是：

“五脏受气于其所生，传之于其所胜”、“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真脏论》）。

肝木能克伐脾土，如见肝实之病，应认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，要注意调补脾脏，就是治其未病。

其目的在使脾脏正气充实，防止肝病的蔓延。

传变有虚实之分，肝实则传，肝虚则不传；脾虚受传，脾实则不受传。

如果脾脏本气旺盛，则可不必实脾。

反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，就是缺乏整体观的治法，就不能收到满意的效果。

　　其次，指出治病当分虚实，并举肝病为例来说明。

肝病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，这是肝虚的治法。

酸入肝，补之以本味；焦苦入心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味之药能够调和中气，《难经·十四难》：

“损其肝者缓其中”，所以益用甘味之药。

至于肝实病证，便须泻肝顾脾，上法就不适用。

　　对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识，主要有两种观点，一种认为是衍文，非仲景原文；一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发，根据五行生克制化的原理，从多个脏腑进行治疗，以达到纠正肝虚的目的，这里的“伤”字，不能作伤害解，而应作制约来理解。

　　本条最后引用经文，强调杂病虚实异治原则。

虚者补之，补其不足；实者泻之，损其有余。

不能违背经旨，虚证用泻法，实证用补法，反其道而行，肝病如此，其他诸脏以此类推。

【教学参考】

　　吴谦《医宗金鉴》：

“……上工，良医也。

中工，常医也。

已病，已然之病也。

未病，未然之病也。

假如现在肝病，此已然之病也；肝病将来传脾，此未然之病也。

良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实，时旺脾实则知不受肝邪，不须补脾，直治已病之肝；若时衰脾虚，则知肝必传脾，先补未病之脾，兼治已病之肝。

彼常医不晓四时所胜，五脏相传之理，见肝之病，惟泻已病之肝，不知补未病之脾也。

上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病，故治肝虚、脾虚之病，则用酸入肝，以补已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不实之脾。

使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。

此亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：

此治肝补脾之要妙也。

然肝虚则用此法，若肝实则不用此法也。

中工不晓虚实，虚者泻之，是为虚虚；实者补之，是为实实。

非其义也。

上工知其虚实，补其不足，损其有余，是其义也。

其余四脏，皆准此法。

伤字，作制字看。

”

　　尤怡《金匮要略心典》：

“酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，类后人谬添注脚，编书者误收之也。

盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，非补脾以伤肾，纵火以刑金之谓，果尔，则是所全者少，而所伤者反多也。

且脾得补而肺将自旺，肾受伤必虚及其子，何制金强木之有哉！

细按语意，见肝之病以下九句，是答上工治未病之辞。

补用酸三句，乃别出肝虚正治之法，观下文云肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。

盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传。

故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸，治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端。

此仲景虚实并举之要旨也。

”

【原文】

　　夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。

若五脏元真通畅，人即安和。

客气邪风，中人多死。

千般疢难，不越三条：

一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。

以此详之，病由都尽。

　　若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。

四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。

腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。

【词解】

　　禀：

受。

　　五常：

即五行。

　　风气：

这里指自然界的气候。

　　客气邪风：

外至曰客，不正曰邪，指致病的不正常气候。

　　疢难：

即疾病。

　　导引：

《一切经音义》：

“凡人自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引；若使别人握搦身体，或摩或捏，即名按摩也。

”

　　吐纳：

是调整呼吸的一种养生却病方法。

　　膏摩：

用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。

　　无犯王法：

王法即国家法令。

是指不要触犯国家的法令。

　　服食：

即衣服、饮食。

《灵枢·师传篇》“食饮衣服，亦欲适寒温。

”

　　元真：

即元气，或真气。

【释义】

　　《内经》云：

“人禀天地之气生，四时之法成”，“天地合气，名之曰人”。

天布五行，以运万类。

人禀先天之五行而成形，又禀后天五行而生长，故曰人禀五常。

万物生长化收藏，均有赖于自然界气候的正常。

异常的气候则能伤害万物，人体亦不例外。

如“水能浮舟，亦能覆舟”一样。

疾病的发生，取决于正邪两个方面。

如果人体正气充盛，畅通无阻，平素注意摄生，养护正气，所谓“虚邪贼风，避之有时”，“饮食有节，起居有常”，则抗病力强，邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。

所谓“正气存内，邪不可干”。

在这里仲景强调平时注意养慎的重要性。

　　其次仲景将病因分为三条：

一是经络受邪之后，脏腑正气虚弱之人，很快传入脏腑，而为内因；二是肌表受邪之后，因脏腑正气强，邪气仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，而为外因；三是以房室、金刃、虫兽所伤，而另为一因。

本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。

本条的三因说与宋·陈无择的三因说不同，陈氏以六淫邪气为外因，五脏情志所伤为内因，而以饮食、房室、金刃为不内外因，注意加以区别。

　　此外，本篇还含有预防为主，已病早治的思想。

邪气传变的途径一般为，由表入里，由浅入深，由脏及腑。

未病之前，要注意摄生预防，既病之后，要及早治疗，防止病邪深入蔓延。

一旦经络中病，在其未传脏腑之前，就要及早治疗。

平素未病之前，四肢才觉重滞，经络气血运行稍有滞碍，元真欠于通畅，即用导引、吐纳等法积极治疗。

还要在房室、饮食、起居等方面，都要加以注意调节，并防备意外灾伤，则病从何而生？

【教学参考】

　　朱光被《金匮要略正义》：

“风为百病之长，故以客气邪风总括致病之源。

以经络脏腑、皮毛血脉总括营卫表里之辨。

内因外因，即邪之在内在外为言，非内伤外感也。

内虽为中风家主论，然邪之中人，先皮毛，后经络，入脏腑，由浅而深，百病皆然，故曰千般疢难，不越三条，欲人于三条中悟治病之大法也。

”

原文】

　　问曰：

病人有气色见于面部，愿闻其说。

师曰：

鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤非时者死；其目正圆者痉，不治。

又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

【词解】

　　苦冷者死：

腹中冷，苦痛者死。

　　水气：

水饮内停。

　　寒：

水饮。

　　目正圆：

两目直视不能转动。

　　劳：

指肾精不足虚劳证。

　　难：

指大便难。

【释义】

　　本条论述面部望诊在临床上的应用。

鼻为“面王”，内应于脾，故面部望诊首先从鼻开始。

如鼻部出现青色，青是肝色，症又见腹中痛，为肝乘脾；如再见极度怕冷，则属阳气衰败。

鼻部色现微黑，黑为水色，此属肾水反侮脾土之象，所以主有水气。

色黄是指面色黄，不单纯指鼻部。

鼻部色黄，黄为脾色，多系脾病不能散精四布，因而水饮停于胸膈之间，所以色黄者胸上有寒，寒指水饮而言。

面色白是血色不能上荣于面，失血过多之征，所以色白者主亡血。

如亡血之人面色反现微赤，又不在气候炎热之时，此为血去阴伤，阴不涵阳，虚阳上浮之象。

目正圆是两眼直视不能转动，此为风邪强盛，五脏之精气亡绝，多见于痉病，证属不治。

但必须指出，本书各篇中所称死或不治，多为表明疾病危笃，并非绝对不治，不可以辞害意。

　　“色青为痛”以下一段，仍论面部的望诊。

青为血脉凝涩之色，所以主痛。

黑为肾色，劳则肾精不足，其色外露，所以主劳。

风为阳邪，多从火化，火色赤，所以面赤主风。

黄为脾色，若其色鲜明是湿热蕴结，脾气郁滞，多有大便难之症。

面色鲜明为体内停积水饮，上泛于面，形成面目浮肿，所以反见明亮光润之色。

【教学参考】

　　吴谦《医宗金鉴》：

“气色见于面部，而知病之死生者，以五气入鼻，藏于五脏，其精外荣于面也。

色者，青、赤、黄、白、黑也；气者，五色之光华也。

气色相得者，有气有色，平人之色也，即经云：

青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豚膏，黑如乌羽者生也。

气色相生者，色或浅深，气或显晦，病人之色也，即经云：

浮泽为外，沉浊为内，察其浮沉，以知浅深；察其夭泽，以观成败；察其散博，以知新故；视色上下，以知病处。

色粗以明，沉夭为甚，不明不泽，其病不甚也。

有色无气者，色枯不泽，死人之色也，即经云：

青如兰叶，黄如黄土，赤如衃血，白如枯骨，黑如炲者死也。

鼻者，明堂也，明堂光泽，则无病矣。

而曰见色青，为腹中痛，鼻苦冷甚者死；黑色为水为劳；黄色为上寒下热，小便难；面目鲜明，内有留饮；色白为亡血；色赤为热为风，若见于冬，为非其时者死；目直视，正圆不合，如鱼眼者，痉，不治。

此气色主病之大略也。

其详皆载《内经》。

”

【原文】

　　师曰：

病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。

【词解】

　　语声寂然：

谓病人安静无语声。

　　喑喑然：

形容声音低微不清澈。

　　啾啾然：

形容声音细小而长。

【释义】

　　本条论述闻诊在临床上的应用。

骨节间病，指关节疼痛一类病症。

由于病在关节，转动不利，动则作痛，故病人常喜安静，但偶一转动，其痛甚剧，故又突然惊呼。

若痰湿浊邪窒塞心膈而气机不畅，故发声喑喑然而不彻。

头中有病，痛在头中，如作大声则震动头部，疼痛加剧，所以声不敢扬。

由于胸膈气道正常无病，故声音虽细小而能清长。

【教学参考】

　　曹家达《金匮要略发微》：

“无病之人，语声如平时，虽高下疾徐不同，决无特异之处。

寒湿在骨节间，发为痠痛，故怠于语言而声寂寂，转侧则剧痛，故喜惊呼。

心膈间为肺，湿痰阻于肺窍，故语声喑喑然不彻。

头痛者，出言大则脑痛欲裂，故语声啾啾然细而长，不敢高声语也。

”

【原文】

　　师曰：

息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。

【词解】

　　坚：

壅滞填满。

【释义】

　　本条论述察呼吸、望形态以诊断疾病的方法。

息，指呼吸。

息摇肩，指呼吸困难，呼吸时两肩耸动，抬肩以助呼吸。

呼吸困难在病情上有虚实之分。

本条所论“心中坚”属于实证，为胸中有浊痰等实邪壅塞，呼吸为之艰难而不利。

息引胸中上气者咳，为胸中有邪，阻塞气道，以致肺气不降，上逆而为咳。

息张口短气者，肺痿唾沫，是因为肺脏微弱，不能司正常呼吸，故呈张口短气状态。

肺痿则津液不布，聚于肺而流于外，所以常吐涎沫。

【教学参考】

　　吴谦《医宗金鉴》：

“息者，一呼一吸也。

摇肩，谓抬肩也。

心中坚，谓胸中壅满也。

呼吸之息，动形抬肩，胸中壅气上逆者，喘病也。

呼吸引胸中之气