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WHO推荐的骨质疏松症诊断方法为使用双能X线吸收计量法（DXA）测定骨密度,根据骨密度T记分做出诊断。

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐采用WHO诊断标准,即T记分≤-2.5为骨质疏松症。

参照骨密度为DXA测量的中央位置骨（以髋部和腰椎为主）、或前臂远端1/3部位的骨密度,其他外周位置骨或其他方法测定的骨量只作参考,而不作为诊断标准。

必须强调,骨密度仅反映骨矿盐含量,而非骨骼的全部信息如骨质量和骨骼微结构等。

相当多的患者骨密度并未达到骨量减少或骨质疏松症的标准,却已经发生了脆性骨折,此时可根据脆性骨折直接做出诊断。

骨质疏松症的鉴别诊断

原发性骨质疏松症诊断是一种排除性诊断,在临床中要十分重视鉴别诊断,包括对骨痛、脆性骨折和低骨量的鉴别诊断,以及与继发性骨质疏松相鉴别。

鉴别要点参见表3。

骨骼疼痛是一种非特异性症状,但如患者骨痛特别严重,应警惕潜在其他严重疾病如肿瘤骨转移的可能。

下文主要讨论低骨量的鉴别诊断及与继发性骨质疏松的鉴别。

低骨量:

骨质疏松症VS其他骨病

低骨量是指骨密度减低或骨骼中矿盐含量减少。

骨质疏松症和其他骨病如骨软化症、成骨不全、Paget骨病和骨纤维异常增殖症等都可表现为低骨量,但骨骼内部成分和结构变化有很大差异,需仔细鉴别。

骨矿物质和有机质等比例减少,出现骨皮质变薄,骨小梁纤细、结构紊乱。

骨软化症:

骨矿物质减少,但有机质并不减少,甚至增多,类骨质堆积,矿化不良。

成骨不全:

有机质结构异常,导致骨矿物整体密度下降。

Paget骨病:

主要表现为骨骼结构紊乱,骨骼呈现膨胀性改变。

此外,尚有其他遗传性、肿瘤性或炎性疾病可导致骨量低下,需要详细询问病史,根据病情完成相关检查,做出诊断。

骨质疏松:

原发性VS继发性

继发性骨质疏松的常见原因包括内分泌代谢疾病、结缔组织病、多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良、胃肠营养性疾病（消化道疾病）和肝病、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、长期制动或太空旅行、器官移植术后和一些药物、毒物作用等。

上述疾病中最常见的是糖皮质激素诱发的骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、慢性肾衰、库欣综合征、甲状腺功能亢进症、胃肠吸收不良、器官移植、制动以及肿瘤。

其中糖皮质激素诱发者最常见,肿瘤诱发者最严重

合理治疗SLE患者骨质疏松

对这样的患者应如何进一步治疗？

女性患者，26岁，因间断面部红斑、关节痛6月，腰骶及左髋疼痛1月于2007年5月入院。

入院后查体发现，患者面部蝶形红斑、关节无肿胀变形、双下肢轻度可凹性浮肿。

腰骶部无压痛、双侧4字试验结果阴性。

检查结果显示，24h尿蛋白600mg，血抗核抗体（ANA）阳性，血钙浓度2.35mmol/L（正常），碱性磷酸酶（ALP）水平120U/L，尿钙浓度220mg/24h。

双侧髋关节X片（-），骨扫描（-）。

诊断系统性红斑狼疮（SLE）。

治疗措施：

口服强的松40mg/d，渐减量至10mg/d维持治疗，骨化三醇0.25μg/d，曾不规则使用过环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯，均因不良反应而停药。

患者面部红斑及腰骶及左髋疼痛渐消失，24h尿蛋白水平稳定在200-300mg。

2007年12月，患者出现左髋疼痛加剧，行走障碍，左下肢缩短。

骨矿物密度（BMD）明显降低，磁共振成像（MRI）示患者左股骨头坏死。

答案

给予该患者碳酸钙D3片1200mg/d、骨化三醇0.50μg/d口服，降钙素50IU/d连续1月递减。

随访显示，患者疼痛消失，MRI显示，患者左股骨头坏死未有所进展。

骨质疏松已成为影响SLE患者生活质量的主要问题之一。

SLE患者中腰椎骨骨质疏松占15%,股骨头骨质疏松占23%。

上述病例是SLE骨质疏松、骨坏死的典型病例。

了解这类患者骨质疏松的发生原因及特点，有助于医师合理、有针对性地制定进一步治疗方案。

SLE患者本身的危险因素

SLE患者的骨丢失是一个多因素,包括传统危险因素以及与SLE相关的因素共同作用的过程。

传统的危险因素包括女性、年龄增加、骨质疏松致骨折的家族史、早绝经、体重<

58kg、钙和维生素D摄入不足、不良生活方式（包括吸烟、饮酒、少运动）等。

与SLE相关的因素包括炎症和药物，其中SLE的炎症活动是骨质疏松最主要原因。

细胞因子的作用活动期SLE患者体内致炎细胞因子，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素（IL）-1、IL-6的水平较稳定期SLE患者及正常人的明显升高。

TNF-α、IL-1可抑制破骨细胞的凋亡，TNF-α还增加破骨细胞前体细胞分化为成熟的破骨细胞；

同时，TNF-α促进IL-6的分泌,而IL-6促进破骨细胞祖细胞的增殖。

小血栓形成在抗心磷脂综合征和抗心磷脂抗体阳性SLE患者,特别是以往有血栓形成史的患者中,骨血循环中微血栓的形成可能是导致骨质疏松的重要原因。

SLE血管炎，微血管痉挛以及局部炎症细胞的浸润产生白细胞栓子,都可以导致微循环障碍，导致骨形成不良，甚至骨质疏松。

活性维生素D3水平低下由于避光和肾脏损害所导致的1α羟化酶不足，体内活性维生素D3水平低下，导致继发甲状旁腺功能亢进，融骨增加。

性激素的改变SLE女性患者血浆中雄激素的水平低。

雄激素在抑制骨吸收,促进骨形成方面起到重要作用。

睾酮可增加血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和降低TNF-α浓度,而IGF-1可以促进成骨，增加骨密度。

糖皮质激素可导致骨质疏松

用于治疗SLE炎症活动的糖皮质激素（GC）和免疫抑制剂可控制患者病情，减少狼疮患者骨丢失，改善骨密度，减少骨折和骨坏死的危险。

然而GC所致的骨质疏松很常见，主要发生于GC使用早期，特别是开始应用的头6个月中，可能与GC的使用时间和累积剂量有关。

GC可以减少抑凋亡基因Bcl-2的表达，抑制成骨细胞生产，促进成骨细胞凋亡；

可以减少护骨素（OPG）生成,而OPG可抑制破骨作用，从而促进骨吸收；

GC还可影响钙和维生素D的代谢，引起继发性甲状旁腺功能亢进。

除了GC外，还有报告指出CTX和环孢素A等免疫抑制剂也有可能导致骨质疏松。

SLE患者骨质疏松的早期诊断

本例SLE患者最初没有做骨质疏松的相关检查，可能入院时就存在骨质疏松，而后来的骨坏死是疾病本身和药物共同的结果,可见早期发现SLE患者的骨质疏松非常重要。

一般说来，为了早期发现SLE患者骨质疏松，对于绝经后的女性患者、以前有过脆性骨折的病人、年龄≥60岁有骨质疏松危险因素者及年龄≥65岁无骨质疏东危险因素的病人均应常规接受BMD测定；

对于绝经前的女性患者，如疾病明显活动也应该检测BMD。

一般骨质疏松的诊断有赖于BMD的测定，辅助以血ALP、尿钙水平等实验室检查，但后者均乏特异性。

在BMD测定中，目前各大医院均主要采用双能X线吸收（DXA）骨密度仪，但SLE炎症和GC诱导的骨质疏松以松质骨的改变为主，而DXA反映的是骨松质与骨皮质的整体密度，不利于此类患者骨质疏松的早期诊断。

建议使用双能CT，可以分别测定松质骨与皮质骨的密度。

但该检查的价格昂贵且病人X射线暴露剂量大，因此其临床应用受到限制。

SLE患者骨质疏松的治疗原则

首先必须控制狼疮活动，合理应用糖皮质激素，辅以免疫抑制剂、抗凝剂等其他方法尽快控制病情。

所有文献均推荐使用钙和维生素D,对于使用GC的患者，从治疗一开始即应服用钙和维生素D。

狼疮病人以补充活性维生素D3为宜，主要品种有骨化三醇[1,25-（OH）2D3]与阿法骨化醇[1-（OH）D3]，推荐维生素D剂量为800IU/d,即阿法骨化醇1μg/d或骨化三醇0.5μg/d，使血25-（OH）D3>

25ng/ml。

SLE病人补钙目前尚无统一规定。

有随机试验证实钙800-1000mg/d联合活性维生素D可有效防止口服GC的SLE患者的骨丢失。

钙必须和维生素D联用对SLE患者才有效。

有文章还推荐1日分2次服用比1次服用效果更好。

SLE病人如有BMD减低或骨吸收增加的证据，应考虑使用双膦酸盐，但不适用于准备妊娠的妇女。

降钙素可用于治疗骨质疏松引起的骨折，但对预防骨质疏松无效。

绝经后妇女的SLE，如有BMD降低，或绝经前有骨折的SLE，可使用甲状旁腺激素。

对于股骨头坏死，目前为止尚无非常有效的治疗方案。

回顾分析显示，股骨头坏死的面积与预后相关。

股骨头坏死面积<

30%将有可能不再进展。

双膦酸盐有可能减少股骨头坏死面积。

早期股骨头坏死可进行多种外科保守性治疗，包括减压术、骨移植或点刺激疗法等。

重视糖皮质激素诱导骨质疏松的早诊治

由于糖皮质激素在临床广泛应用，其并发症——糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）较为常见。

本文结合具体病例讨论，提醒各专科临床医师重视GIOP，能够早期诊断并及时干预。

病例介绍

患者女性，60岁，因“对称性多关节肿痛14年，隐匿性腰背痛4年，上腹胀3月”收入风湿免疫科。

患者14年前出现双手近端指间关节和掌指关节肿痛伴晨僵，长期服用中药及糖皮质激素（相当于强的松5-15mg/d）。

4年来逐渐出现双手小关节畸形，大关节活动受限，渐有腰背疼痛、长期卧床。

近1年四肢末梢麻木、感觉减退，肌无力。

4月前出现持续性上腹胀，便秘，急性尿潴留，接受导尿治疗。

近日按摩后出现左小腿肿胀疼痛。

既往史无特殊。

入院体格检查双手掌指关节半脱位并天鹅颈畸形，双腕强直固定，双上肢内收外展、伸屈受限，双下肢内旋外旋、内收外展伸屈受限。

颈椎固定，脊柱侧弯。

双上、下肢肌肉萎缩。

左小腿肿胀、腓肠肌压痛，左膑骨下10cm处腿径27cm、右膑下10cm处腿径23.5cm。

四肢动脉搏动对称。

T8、9平面以下针刺觉、音叉觉下降，双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅱ级，病理反射未引出。

诊治经过入院后查血常规、尿常规正常，转氨酶正常，肌酐0.47mg/dl；

红细胞沉降率（ESR）39mm/h，C反应蛋白（CRP）正常，类风湿因子133.5U/ml，抗核周因子抗体阴性，抗角蛋白抗体阳性，抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。

评价类风湿性关节炎（RA）活动性显示，压痛关节4个、肿胀关节0，急性期炎症指标ESR升高，CRP正常，28处关节活动评分（DAS28）粗略评分＜2，给予来氟米特片及甲氨蝶呤治疗。

血白蛋白（ALB）3.2g/dl，钙7.9mg/dl，磷2.3mg/dl，碱性磷酸酶232U/L，甲状旁腺激素（PTH）183pg/ml，24小时尿钙210mg。

X线检查见右股骨陈旧骨折线（图1）及左胫骨新发骨折线（图2），双侧股骨头坏死（图1），T12、L1椎体压缩性骨折；

颈部磁共振成像（MRI）提示脊髓受压；

骨扫描提示双肋骨多发异常放射性增高，双股骨头、左胫骨上段异常放射性增高。

诊断RA、GIOP、多发骨折。

治疗元素钙1200mg/d，骨化三醇0.375μg/d，阿仑膦酸钠70mg/周及鲑鱼降钙素20U肌注1次/周治疗，2个月后患者腰背痛明显改善，复查血钙8.6mg/dl，PTH43.8pg/ml。

神经系统症状与颈髓压迫有关，拟待情况改善后行减压术。

图1骨盆正位像显示双侧股骨头坏死，右股骨骨折。

图2双侧胫腓骨像显示左胫骨骨折

糖皮质激素诱导骨质疏松症的诊断

背景和危险因素

糖皮质激素（GC）被广泛用于治疗慢性非感染性炎性疾病（包括结缔组织病）、支气管哮喘、过敏性疾病及器官移植等。

GC治疗可以引起多种副作用，其中GIOP在药物导致的骨质疏松症中最为常见，可以导致椎体、肋骨、髋部等多个部位骨折，严重影响患者生活质量并增加社会负担，是GC治疗的严重并发症之一。

GC对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。

研究证实，全身性应用相当于强的松7.5mg/d以上剂量的糖第四届国际络病学大会会议报告皮质激素2-3个月即可导致显著的骨丢失和骨折危险增加，长期使用略高于2.5mg/d的强的松也与骨折危险性增高相关。

临床表现和诊断标准

除原发疾病的临床表现外，此类患者骨质疏松多数症状隐匿，不少患者直至接受X线检查时才发现并发骨质疏松症。

部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤，即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。

GIOP诊断标准包括骨密度低下及（或）脆性骨折，有长期使用GC的病史。

上述患者因RA长期服用糖皮质激素，逐渐出现腰背痛及活动受限，轻微外力下即发生左胫骨骨折；

X线检查证实存在多发的椎体及长骨骨折；

骨扫描提示肋骨多发异常放射性增高，亦不除外肋骨骨折或微小骨折，因此GIOP诊断明确。

该患者还存在骨质疏松的多个危险因素，包括早绝经、高龄、长期卧床等，其基础疾病RA本身也可引起或加重骨质疏松。

糖皮质激素诱导骨质疏松症的治疗

治疗方法和指征

一般干预措施包括尽量减少GC用量、更换剂型、改变给药途径或换用其他免疫抑制剂，以及改善生活方式等。

对于有骨折危险因素的患者应采取措施尽量保持骨量以预防骨折。

药物治疗包括钙剂和维生素D制剂、双膦酸盐、性激素替代治疗、降钙素、合成代谢药物等。

美国风湿病协会建议如患者服用强的松剂量≥5mg/d，用药时间≥3个月，在GC治疗之初应评估骨折危险性并测量BMD，治疗期间每6-12个月复查BMD，如有指征，应开始药物治疗；

对于年龄大于65岁或曾有脆性骨折的患者，在即将开始GC治疗、预计用药至少持续3个月时，应给予骨保护药物作为基本的预防措施。

加拿大将强的松≥7.5mg/d作为评价及临床防止骨质疏松干预措施的阈值。

日本建议对计划使用GC超过3个月者进行评估，对有脆性骨折史或新发骨折者立即给予治疗，或根据骨密度及GC剂量决定是否给予治疗。

钙和维生素D制剂的合理使用

GC可通过抑制小肠对钙、磷的吸收和增加尿钙排泄而引起继发性甲状旁腺功能亢进症，持续的PTH水平增高可促进骨吸收。

上述患者治疗前即存在轻度的低钙血症及PTH水平升高。

因此钙剂和维生素D制剂为GIOP的基础治疗药物。

我国近期营养调查结果显示，中国人群普遍存在钙的膳食摄入不足（不足400mg/d），而接受GC治疗的患者可因其基础疾病而导致钙的膳食摄入进一步降低，因此更需要补充足够的钙和维生素D，以满足骨骼的需要。

将钙剂与维生素D制剂联合使用，才能有效预防GIOP患者的骨丢失。

研究证实，钙剂加维生素D制剂对于长期应用相当于强的松15mg/d以下剂量的患者可以保持骨量。

预计GC治疗不足3个月者，应持续补充钙剂和维生素D，元素钙摄入总量应1500mg/d左右（包括饮食中的钙）。

普通维生素D的补充量因年龄而异：

小于65岁者，400-500IU/d；

大于65岁者，800-1000IU/d。

补充活性维生素D的效果优于普通维生素D，用法为1,25（OH）2D3或1α（OH）D30.25~0.5μg/d。

在治疗过程中需监测血钙、尿钙水平，调整剂量，警惕长期高尿钙对肾脏的损害。

必要时（如已合并脆性骨折）应同时采取其他治疗措施，如双膦酸盐、降钙素等。

妊娠合并甲状腺功能减退症：

热点与争论

滕卫平中国医科大学内分泌研究所2009-8-16 

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本文献给我国内分泌学的先驱朱宪彝教授。

甲状腺功能减退症（以下简称甲减）是内分泌系统的常见病之一。

显性甲减和亚临床甲减约占普通人群的1%和3%。

本课题组筛查4800例妊娠8周妇女发现：

亚临床甲减为6.15%、低T4血症为1.11%、TPOAb阳性为9.6%。

妊娠合并甲减因其直接关系到胎儿的神经系统发育，一直受到关注。

以前的关注点在于碘缺乏原因引起的母体显性甲减，现在则把关注点扩大的多种原因引起的母体甲减，特别是亚临床甲减和低T4血症。

本文根据2007年美国内分泌学会和美国、欧洲、南美洲、亚太地区甲状腺学会制定的《妊娠甲状腺疾病指南》介绍了近年来妊娠合并甲减领域的热点问题，包括母体甲状腺功能不全（亚临床甲减、低T4血症、TPOAb阳性）对后代神经智力发育的影响；

对妊娠妇女开展血清TSH和TPOAb的筛查；

妊娠期妇女的血清TSH的合适范围；

TPOAb对妊娠和甲状腺功能的影响；

边缘性碘缺乏对后代神经智力发育的影响；

妊娠妇女碘摄入量的安全范围；

妊娠期和哺乳期使用抗甲状腺药物（ATD）的安全性等。

结论：

母体和胎儿甲减两者对胎儿发育都有严重的副作用，应当避免和纠正。

母体亚临床甲减和低T4血症可以导致后代神经智力发育损害和产科并发症，L-T4治疗对后者有肯定效果，但是对前者的疗效尚需进一步证实；

关于对妊娠妇女普遍筛查TSH和TPOAb，各个学科尚未形成一致意见，美国内分泌学会和美国甲状腺学会指南主张采取CaseFinding策略，并且提出了这个策略的10类筛查对象；

母体妊娠期间对甲状腺激素的需要量显著增加。

妊娠妇女的血清TSH水平应当在整个妊娠过程中维持在＜2.5mIU/L，血清FT4水平应当维持在正常范围的上1/3水平；

TPOAb阳性（甲状腺功能正常）可以导致流产等产科并发症，但是与后代智力发育的关系尚无定论；

碘缺乏是妊娠妇女低T4血症的主要原因之一，边缘性碘缺乏对胎儿神经发育的危害缺乏动物实验和流行病学的证据。

最近WHO提高了妊娠妇女碘摄入的推荐量（MUI150-249微克/L），但是这个推荐量的安全性和必要性还需要进一步证实；

甲亢合并妊娠时可以服用抗甲状腺药物（ATD）,但是需要监测母体FT4的浓度保持在正常范围上1/3的水平，避免胎儿甲状腺功能低下。

因为甲硫咪唑（MMI）可能致畸的原因，优先选用丙基硫氧嘧啶（PTU）;

哺乳期服用PTU＜300㎎/天对于胎儿是安全的。

特发性骨质疏松症病例评析

夏维波北京协和医院内分泌科2009-7-8 

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骨质疏松症主要见于绝经后妇女和老年男性，但在绝经前的妇女和中青年男性中亦不鲜见。

对中青年骨质疏松症病例，需要认真查找病因，确定是否为继发性骨质疏松症。

对部分病因不明的中青年骨质疏松可归类为特发性骨质疏松症，其中包括特发性青少年骨质疏松症和特发性成年骨质疏松症。

妊娠哺乳相关的骨质疏松症是其中的特殊类型，本文结合具体病例就其诊治进行评析。

患者，女，34岁，主诉“腰痛5月，加重伴活动困难2月”。

患者就诊时已分娩5月，在哺乳中。

患者于妊娠36周左右出现轻度腰痛，尚可忍受，于产后3月弯腰后出现剧烈腰痛并逐渐加重，出现翻身、起床困难等活动障碍。

身高缩短8cm，X线照相提示椎体T11、T12，L1、L2压缩性骨折。

体检未发现巩膜发蓝、牙齿异常等。

患者平素不吸烟、不饮酒，基本不喝咖啡。

妊娠前月经规律，无闭经或月经紊乱史。

其母亲60岁时曾发生腕部骨折。

辅助检查：

三大常规、血沉和肝肾功能、血气均正常。

血钙2.4mmol/L，血磷1.4mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）水平为70U/L，甲状旁腺激素（PTH）水平为25pg/ml,25（OH）D3水平为26ng/ml。

双能X线骨密度仪（DXA）测量结果：

腰椎2-4骨矿物密度（BMD）为0.80g/cm2，T评分-3.8分；

右股骨颈BMD为0.76g/cm2，T评分为-1.8分；

右全髋BMD为0.78g/cm2，T评分为-2.2分。

图患者X线片

依据Z评分诊断为骨质疏松

DXA测量的BMD是诊断骨质疏松的主要依据，但世界卫生组织（WHO）所推荐的T记分小于-2.5分的诊断标准不适用于绝经前妇女和年龄小于50岁男性。

根据国际临床骨密度学会（ISCD）的推荐，对这类人群骨质疏松的诊断推荐使用Z记分。

Z记分是指患者的实测BMD与其同种族、同龄人群的BMD差值，除以该组BMD的标准差。

当患者Z记分在-2.0分以下，可考虑为骨质疏松症。

该患者DXA骨密度提示髋部和腰椎的Z记分均小于-2.0分；

胸腰椎片发现多发椎体骨折。

因此，可以将其诊断为严重骨质疏松症。

注重与其他疾病的鉴别诊断

对于绝经前妇女和50岁以下男性诊断骨质疏松时，要特别强调鉴别诊断。

判断低骨量是骨质疏松症还是其他骨病，需要排除骨软化症、成骨不全或（Paget）骨病，患者不存在以上疾病的特征性表现时可以排除。

此外，要区分骨质疏松是原发性骨质疏松症还是继发性骨质疏松症。

常见的继发性骨质疏松的病因，包括内分泌代谢疾病、结缔组织病、多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良、胃肠营养性疾病（消化道疾病）和肝病、血液疾病、神经肌肉疾病、长期制动或太空旅行、器官移植手术和一些药物、毒物的作用等。

经过病史和辅助检查排除以上疾病的可能性之后，可以将该病例诊断为特发性骨质疏松症。

妊娠哺乳相关骨质疏松症

由于该患者为哺乳期妇女，需要考虑为妊娠哺乳相关骨质疏松（PLO）。

PLO在临床少见，迄今全世界仅报道100余例。

一般指妊娠晚期至产后18个月内，尤其产后和（或）哺乳早期所诊断的骨质疏松。

该病主要表现为在妊娠晚期或产后早期出现的腰痛、活动障碍，甚至身高缩短，有较高的致残率。

多数患者存在多个椎体骨折，DXA发现患者椎体BMD明显减低，而髋部BMD减低相对较轻，桡骨远端等部位BMD基本正常。

患者常存在骨质疏松的一种或多种危险因素，尤其是相关疾病的家族史、低体重等。

妊娠和（或）哺乳对于发病的作用尚不明了。

有研究