母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word文档格式.docx
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附表1-2医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级:
级等
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他()
隶属
关系
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属于⑻村属⑼其他()
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名性别□男□女
主
要
负
责
出生年月专业
职务职称
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
附表1-3
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为
□02.05儿童五官保健
□02.06儿童康复
□03.婚检专科
□03.01男性婚检
□03.02女性婚检
□04.妇产科
□04.01妇科
□04.02产科
□04.03计划生育
□04.04内分泌
□04.05生殖健康
□05.儿科
□05.01新生儿急救
□05.02小儿传染病
□05.03小儿消化
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科(手术室)
□15.医学检验科
□15.01常规检验
□15.02生化检验
□15.03内分泌检验
□15.04临床免疫
□15.05遗传检验:
细胞检验
分子检验
□16.病理科
□17.医学影像科
□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□17.03心电诊断专业
□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□17.05神经肌肉电图专业
□18.中医科
□19.其它
附表1-4
人员情况
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童保健科
婚检专科
女男
妇
产
科
助产士
儿
遗传科室
沁尿专科
检
验
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
附表1-5母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有(数)
产前诊断、遗传病诊断设备
设备项目名称
⑴妇科检查台、检查床
⑴B型超声诊断仪
⑵男、女婚检常规器械
⑵普通双目、三简研究显微镜
⑶听诊器、血压、保重计
⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱
⑷化验和X光机辅助设备
⑷普通电冰箱、普通离心机
⑸其它
⑸自动纯水蒸器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
⑹超净工作台
⑴手术床、器械台、柜
⑺大容量普通、台式高速离心机
⑵负压吸引器、冲洗设备
⑻低温电冰箱、恒温水浴箱
⑶照明灯、紫外线消毒灯
⑼低压、高压电泳仪
⑷常用消毒药品或制剂
⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器
⑸必备抢救设施及物品件
⑾普通天平、分析天平
⑹手术包
⑿PCR热循环仪、液体混合器
⑺供血、配血、输血设备
⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
⑻供氧、抢救监护设备
⒁三用紫外分析仪
⑼消毒设施(高压灭菌锅)
⒂紫外分光、荧光分光光度计
⑽有关检验等辅助设施
⒃酶标仪、同位素检测仪
⑾转送危、重病人设备
⒄其它
行
政
审
批
承
诺
书
申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容,将认真履行被告知的义务,接受监督管理,并郑重作出如下承诺:
(一)所填写的信息和提交的材料真实、准确;
(二)已经知晓行政审批机关告知的全部内容;
(三)自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求;
(四)能够在约定期限内,提交行政审批机关告知的相关材料;
(五)愿意承担违反承诺的法律责任;
(六)所作承诺是申请人真实意愿的表示。
申请人(或申请单位负责人):
公章
年月日
注:
承诺书一式两份,由行政审批机关和申请人各保存一份。
栏目不够请加附页
附表1-6提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件
名称
上级行政主管部门签署意见
(章)
年月日
附表1-7审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
主管领
导意见
签字:
主任
核批
附表1-8核准登记事项
登记号(医疗机构):
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主人负责人):
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
附表1-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗保健
机构开展
母婴保健
技术服务
登记、公
告、刊登
情况记录
记录人签字: