针灸麻醉实例操作Word格式.docx

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诱导时间一般在20～30min左右。

通过诱导，可以使患者逐渐适应穴位的刺激，情绪也逐渐安定下来，准备接受手术。

因而诱导或一般不宜太短，但也不必太长。

可对所有选用的穴位依次进行运针，即普遍诱导；

也可对其中重点穴位进行重点诱导。

2.手法运针持续手法运针可明显地使患者的痛阈和耐痛阈逐渐提高。

针刺手法的参数包括手法的种类、幅度。

频率、力度、持续时间和组合方式。

一般采用捻转、提插或两者相结合的手法，核串由每分钟数十次至200次，捻转幅度一般在90度～360度之间。

提插幅度规所选穴位而定，在肌肉丰厚处的5～10mm。

在耳穴上运针不用提插法，只用捻转法，幅度为90度～180度，频率在120次／m。

左右。

除手法运外外，也可以运用电针、电极板、穴位注射、激光针、指针等法。

3．电针外麻准采取同步刺激多组穴位的方法，若单用手法运针似不实际，所以多应用电针。

电针参数包括对穴位所施加脉冲电流的波形、波宽、频率、强度（电流和电压）、组合方式和刺激时间。

一般在切口分穴位多用高频（40～200HZ），远道穴位多用低频（2～8HZ）。

在电针过程中，患者对持续单一强度或频率的脉冲电刺激容易适应，即外感减弱乃至消失，应随时予以调节变换。

如适当加大强度或采用2HZ和100H。

频率交替，长时间应用连续波时尤易出现耐受现象。

必要时可换用疏密波或断续波。

（三）刺激强度

无论是电针还是手法运针，刺激强度是影响针刺效应的一个因素。

由于人体对刺激的耐受有着很大的个体差异，并随着机体生理或心理状态的变动而改变。

就是同一患者在手术进程的不同阶段中，耐针力也不尽相同。

此外，电针的有效刺激强度也受着电脉冲频率和穴位阻扰等因素的影响。

因此、不可能对刺激强度作出硬性规定，而应根据患者的体质、病情、对针刺的敏感度和耐受度，穴位的特性及敏感度，手术创伤的强度及历时长短等情况合理地选择。

总的来说，以患者感到较为舒适或可以忍受的中等偏强的强度为宜，过强反而会引起疼痛，降低针麻效果。

在手术操作较轻、创伤较小的某些阶段，可暂停运针或脉冲电刺激而予以留针。

但留针时间较长时针感可逐渐减弱乃至消失，因此在手术进入创伤较重或敏感部位之前，应及时重新运外或给予脉冲电刺激，以免影响针麻效果。

三、穴位的选择和组合

（－）穴位的注挥

1．按经络循行分布选穴“经脉所过，主治所及”，所以可选取循行经过手术涉及脏器和切口处的经脉上的相关穴位房近取和远取两种，如拔牙可选用颊车（近）、合谷（远），剖腹产可选用带脉（近）、三明交（远）等。

2.按脏腑辩证选穴根据患者体质、疾病的临床表现、手术部位或手术过程中出现的反应，运用脏腑辨证选取相关穴位。

如恶心、呕吐用胃气上道者可选足三里，属肝气犯胃者可选太冲。

“肺主皮毛”，切皮或级皮时可选耳穴肺区；

“肝开窍于目”，眼部手术可选耳穴肝区。

3.按腧穴特性选穴腧穴特性是由所在位置、属络经脉、解剖结构、主治作用等多方面因素决定的，选穴时要注意到这方面。

一般以外感较强（以酸胀为主），位于不影响手术操作而又便于针刺的部位为宜，如合谷、内关可用于多种手术的针麻中。

此外，还可选以各类特定穴，如根据“输主体重节痛”、“合治内腑”选用五输穴中的输穴和合穴；

选用与三焦原气关系密切，能调整脏腑功能的原穴；

选用与表里两经皆有密切联系的络穴；

选用气血深聚，擅治急性病痛的惬穴；

选用通达奇经人脉，联系作用广泛的八脉交会穴；

选用邻近脏腑而作用直接的背俞穴；

也可根据“耳为宗脉之所聚”，选用与全身各部密切相关的耳穴。

4．按脊髓节段和神经支配选穴主要考虑手术区的神经支配，包括外周神经和相应中枢节段或脑区的支配，以及中枢特定部位的功能特点。

其中近节段（或同节段）选穴是选用与手术部位属于同一或相邻脊髓节段支配的穴位，如腹腔手术选用相应的背俞穴或督脉穴位，甲状腺手术或胸部手术选取上肢的合谷、内关。

有些穴位虽与手术部位相距较远，但同属于相邻近的脊髓节段所支配，这是近节段的“远道取穴”。

而在手术部位附近选穴的近节段选穴，通常又称“局部选穴”，如颈部手术选用扶突。

同神经选穴是指选用与手术区清同一神经支配处的穴位，包括直接刺激支配手术区的神经干，如上肢手术选用极泉（臂丛），拔牙术选用下关（下颌神经），甲状腺手术选用扶突穴（颈浅神经丛的颈皮神经分支），前颅窝手术选用颧（骨蓼）穴（三叉神经分支）。

腹腔手术选用耳穴耳迷根区主要是考虑到腹内脏器多受迷走神经支配，“切口旁针”通过在手术切口部位附近的埋置毫针以刺激支配手术区的肌皮神经。

（二）穴位的组合

临床针麻选穴组方时，既要考虑选用具有较强全身性镇痛、镇静作用的穴位，又要选用对手术部位具有较强作用的特异性穴位。

既要考虑局部、邻近、近节段选穴，也要注意循经远道选穴。

根据多方面的考虑，再组合成方，予以应用。

四、辅助用药

单纯针刺的镇痛效果有时还不能完全满足外科手术的要求，所以针麻有时也与其他麻醉方法一样，需要应用一些适当药物予以辅佐。

这不但是为了保持患者呼吸、循环的正常功能，使患者处于对麻醉和手术最安全、有利的状态下，同时也可提高针麻效果。

所用药物及剂量、给药途径及时机，应根据患者的年龄、体质、病情、精神状态和手术性质、要求、进程等情况而定，并注意药物禁忌。

有些手术或病例并不一定要用辅助药物。

近年来还发现有些药物（如芬太尼、氟哌啶醇、罗通定、甲氧氯普胺、强痛定等）能增强针麻效应，有些药物（如地西洋、盐酸异丙嗪、盐酸氯丙唤、泰尔登等）可减低针麻效应。

（－）术前辅助用药

主要应用一些镇静、安定、镇痛等药物来镇定情绪，以保证呼吸畅通，循环功能正常。

常用盐酸吸替陡、苯巴比妥钠、马来酸乙酸丙嗓、氟哌啶醇，以及某些抗胆碱能药（如阿托品、丁溴酸东莨菪碱）等。

（二）术中辅助用药

在针刺绣导期，患者仍表现烦躁不安、精神紧张或术中疼痛明显时，可考虑给予镇静、安定、镇痛药。

但注意不要使患者进人催眠状态，否则会使患者不能清楚地反映情况和主动配合。

通常应用局部麻醉药（如盐酸普鲁卡因、盐酸利多卡因、盐酸丁卡因）作局部浸润。

在某些能引起患者较强反应的手术步骤（如切缝腹膜、剥离骨膜、牵拉内脏）之前，直领先给药。

如局部阻滞未能奏效时，应考虑给予盐酸哌替啶甚至芬太尼等药。

（三）针刺复合罚五

针刺复合麻醉是指针刺穴位结合应用药物麻醉的方法。

它可使镇痛率明显提高，也减轻了麻醉药对机体免疫功能抑制等副反应。

可应用于病灶复杂、手术大、镇痛要求高，或患者耐针力低经预测针麻效果不佳者。

它扩大了针麻的适应范围，也扩大了外科手术的适应证。

针刺复合麻醉大致有三种形式：

针刺与局部麻醉复合，针刺与硬膜外麻醉复合，针刺与全身浅麻醉复合。

五、适应范围

（一）手术科类

颅脑、五官、颌面、口腔、颈、胸、腹四肢部的多种手术都可应用针麻。

一般来说，以头面部、颈部、胸部的手术针麻效果较好，适宜针麻的病例较多。

腹腔手术因腹肌紧张、内脏牵拉反应等原因，相对来说适应针麻的病例较少。

对会阴部手术或四肢部骨科手术的效果较差。

此外，对某些心肺功能不全、肝肾功能较差、休克、年老体弱，以及对麻醉药物过敏、脊柱畸形等施用药物麻醉扶息或有困难而必须进行手术者，在积极治疗和严密监护下也可考虑应用针麻。

临床常用于：

1．前颅窝手术包括颅内肿瘤和血管畸形、脑脓肿、急性或慢性颅内血肿及头皮、颅骨病变等手术。

凡18岁以上，意识清醒，无精神障碍均可应用。

但有癫痫发作史以及估计术中可能产生大量出应的巨型脑膜底、动脉瘤者慎用。

病变部位深（如松果体瘤、斜坡肿瘤等）或病变范围广泛着，虽非绝对禁忌，但应慎重选择。

2．斜视矫正术包括共同性斜视、麻痹性斜视等。

3．抗青光眼手术包括虹膜切除术、嵌顿术、灼滤术等。

4．上颌窦手术包括上颌窦根治术、探查术等。

5．甲状腺手术包括腺瘤切除、腺叶切除、单侧或双侧次全切除、甲状舌骨囊肿切除等。

甲状腺腺癌根治术如气管受压或肿物延伸至纵隔及精神极度紧张不能合作者不宜。

6．颈椎前冷手术包括颈椎病、颈椎损伤和先天性畸形、颈椎结核、颈椎椎体肿瘤。

7．肺切除术适应于肺部比较单纯的球形病灶、空洞和良性肿瘤或早期周围性肺癌、支气管扩张，或肺部病灶虽较广泛，但估计肺门和胸腔粘连较少，手术可在2～3h内完成者。

此外，对药物过敏或肝、肾功能较差者以及患者愿意接受针麻，试针“得气”良好，术前预测效果良好者也可应用。

但对有严重心血管疾病或未经控制的高血压或糖尿病者、心肺功能严重损害者，精神状态不正常者，不可应用。

8．子宫全切除术包括子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等，以无广泛粘连，估计手术时间不太长（约3～4h）者为宜。

9．输卵管腹式结扎术如有神经精神系并发症及有剖腹产及其他下腹部手术史者不宜。

10.剖腹产术无心血管系统及神经精神系并发症的计划性剖腹产或临产剖腹产、胎头浅定，腹腔无广泛粘连，估计手术难度不大、时间不长的子宫下段剖腹产或古典式剖腹产。

11．胃大部切除术诊断明确，病灶不十分复杂，不需要进行广泛腹腔探查者。

12左房室瓣分离术适应于14岁以上能配合手术，估计手术时间短，无严重心脏功能损害，无需作体表降温者。

13．食管瘤切除术食管中、上段癌一般不用针麻。

14．拔牙术拔除上牙的针麻效果优于下牙，前牙优于后牙，以上前牙最好，下磨牙最差。

年龄在15岁以下者效果也较差。

15．四肢部闭合性骨折或关节脱位复位术对1周以内的骨折、脱位进行复位时针麻效果较好，对陈旧性骨折、脱位则效果较差。

还应用于睑内翻倒睫矫正、扁桃体摘除、全喉切除等手术。

此外，对胃镜、支气管镜、膀胱镜等内窥镜检查应用针麻，不仅能镇静止痛，还有利于检查的顺利进行和对病变情况的观察和分析。

（二）病例选择

针麻病例的选择主要可从下列三方面加以考虑：

1．病灶状况一般来说，针麻适用于病灶较为单纯，诊断明确而不需作广泛探查的病例。

病灶位置深、病变范围广、粘连严重、需作广泛探查的病例，因对镇痛和肌肉放松程度的要求高，针麻效果往往不能令人满意。

如病变伴气管压迫症状、明显的呼吸气体交换功能低下，或估计术中难以保持呼吸通畅者，慎用或不用针麻；

如施行针麻，通常应予面罩给氧或气管插管，以保证良好通气。

估计术中可能大量出血，尤其是鼻窦、鼻咽深部和口腔内的大型手术，手术区血管丰富，为避免术中吸入血液，一般不首选针麻。

至于病情复杂并伴有重症高血压、心力衰竭或严重心律紊乱者，一般应视为针麻禁忌。

2．功能状态针刺可以提高人体的痛阈和耐痛阈，但不同个体对针刺的耐受力和反应形式各异，针刺的效应也各不相同。

一般来说，基础知觉阈值较高，针刺耐受力强，针刺后痛阈和耐痛阈大幅度升高者，针麻效果较好；

反之，阈值低，针刺耐受力差，针刺后痛阈和耐痛升高不明显，甚至反而下降者则不宜应用针麻。

针刺诱导后，呼吸和心率均匀平稳或减慢、末梢血管扩张、指端血管容积波幅度增高、微循环改善、皮肤电反射幅度减小趋于稳定者，针麻效果往往较好；

反之，则较差。

辨证分型属于虚寒或阳虚者，针麻效果也往往比实热或阴虚者为好。

3.心理状态由于术中患者处于清醒状态，这就使针麻效果有可能受到心理因素的影响。

当患者情绪稳定，对针麻和手术有一定认识，能很好地配合手术，则有助于机体内部抗病镇痛机制的调动和针刺调节作用的加强。

如怀疑恐惧、极度紧张和不合作状态可明显降低针刺效应；

同时使自主性神经系统功能也有不同程度的失调，从而可诱发或加剧内脏反应和痛感。

儿童的心理过程尤不稳定，特别是婴幼儿，在清醒状态下施行手术很难合作，因此不宜单行针麻，可以考虑采用针药复合麻醉。

六、临床应用

应用针麻要充分作好术前准备（包括适应证和病例选择）、优选穴位、采用适当的刺激方式及强度、合理用药。

针麻医师、手术医师、护土、患者之间要密切配合。

针麻医师要熟悉手术步骤、进程。

手术医师的操作要稳、准、轻、快，最大限度地减少手术刺激和创伤，尽可能缩短手术时间。

如切割动作力求快速利落，层次清晰；

钳夹止血力求准确轻柔，少夹带周围组织；

分离组织多用锐性分离，减少钝性刺激；

对内脏器官尽量避免过多牵拉等。

针麻虽较为安全，但毕竟是在手术过程，所以仍应严密观察监护。

如颈部、胸腔、腹腔手术有可能直接或间接影响呼吸功能，尤其是术前即存在呼吸功能不全者，更应注意。

循环系统功能的变化在针麻手术中最为常见，如镇痛不全常可引起血压升高，对有高血压病患者更应注意。

牵拉内脏、迷走神经亢奋则可引起血压下降，常伴有脉率变缓，应设法减轻手术刺激或预先应用镇静剂。

所以，每隔10min左右要测量一次血压和脉搏，观察甲床和口后的色泽，检查指压反应，随时注意患者呼吸、神志等全身情况。

（－）前颅窝手术（凡未注明者，均系取患侧穴位）

（成方举例）①颧（骨蓼）（冠状切口可取双侧）。

②金门、太冲（均双侧）。

③耳穴——脑干透皮质下。

神门透肾、交感、肺（冠状切口可取双侧入）

（施术要点）为防止切皮疼痛，从诱导期起即加用切口旁针。

健侧攒竹透患侧鱼腰、患侧率谷透颔厌，通常用电针，前者接负极，后者接正极。

同时再选用上述①～③组穴位中的一组。

颧（骨蓼）用直径0．32mm毫针直刺1寸，得气后将针提至肌层，再沿颧（骨蓼）表面向目外毗方向斜行刺入2寸许。

通常用电针，负极接颧（骨蓼），正极置于耳垂。

另外两组中，金门接负极，太冲接正极；

脑干透皮质下接负极，神门透肾接负极，交感接正极，肺接正极。

切开脑膜后可予留针，在脑膜缝合前再行运计或开启电针器。

手术操作中需注意在翻开骨瓣时要防止损伤硬脑膜；

宜缝夹止血，尽量少采用单极电凝法；

皮瓣和肌肉尽量避免钝性分离；

冲洗手术野要缓冲。

（二）脸内翻倒睫矫正术

[成方举例]①睛明、合谷。

②耳穴一眼、肺神门、脾或肝。

[施术要点]术前对睛明作重点诱导，不留针。

合谷或耳穴通常用电针。

一般不需术前用药。

（三）斜视矫正术

[成方举例]

（1）阳白透鱼腰、四白透承泣。

②中诸、列缺。

③合谷、支沟。

④耳穴——眼；

肺、神门、肝。

［施术要点］一般不需术前用药。

术中作眼肌牵拉固定时，动作要柔和。

（四）抗青光眼手术

［成方举例］①阳白透鱼腰、四白透承泣。

②合谷。

支沟。

③合谷、耳穴——眼透目。

④球后。

[施术要点]一般不需术前用药。

针刺球后，在患者感到眼球发胀和麻木后诱导5min，术中留针；

或诱导15～20min后出针，术中不留针。

术中切割结膜、角膜时器械耍锐利，动作要轻柔。

缝结膜时不用有齿镊夹持，缝针要锐利。

（五）上颌窦手术

〔成方举例〕①颧（骨蓼）、四白。

②合谷、支沟。

③耳穴——肾上腺透内鼻、颌透额（双）。

［施术要点〕一般不需术中用药，有痛感如咬除骨质和填塞纱条时可用l％盐酸丁卡因棉片辅助止痛。

（六）扁桃体摘除术

[成方举例]①合谷。

②耳穴——神门透交感、肺、肾上腺透咽喉。

［施术要点］一般不需术中用药。

术中持续运针或用电针。

（七）全喉截除术

[成方举例]①扶突、天鼎、气舍（均双侧），合谷、列缺、内关。

②耳穴——肺、神门透交感（均双侧）。

［施术要点〕一般不需术中用药。

（八）拔牙术

［成方举例］

上前牙：

①水沟、颧（骨蓼）、三间透合谷。

②迎香、颧（骨蓼）（指针法）。

上后牙：

①下关、颧（骨蓼）、颊车。

②下关、颧（骨蓼）、三间透合谷。

下前牙：

①承浆透夹承浆（颇孔）、颊车。

②承浆、颊车、三间透合谷。

下后牙：

①承浆、颊车、下关。

②大迎、治聋、颊车、三间透合谷。

〔施术要点〕一般不需辅助用药。

针刺后易出现晕针，针孔处出血或血肿，应注意防止。

（九）甲状腺手术

试方举例〕①合谷、内关（双侧）。

②扶突（双侧）。

③耳穴——颈、神门、肺、交感。

[施术要点]扶突穴可用单针或双针刺法。

双针刺法用1.5寸长的毫针先在胸锁乳突肌与颈外静脉交界处上方，避开血管，与胸锁乳突肌平行刺入皮下（不超过深筋膜）；

然后在其后下方约0.5cm处与前一针相平行再刺入一针。

将两针连接于电针器的同一对输出，逐渐加上电针刺激强度至患者局部出现麻木感，再适当调整第二根针的位置，直至麻木区范围与手术操作区域相符为止，再将针用胶布固定。

扶突或耳穴均不可针刺过深，术中应根据手术操作步骤随时调节电针强度，以维持良好的针感。

（＋）颈椎前路手术

［成方举例］扶突（双侧），合谷、外关（均右侧），骼骨取骨区切口旁外。

（施术要点〕扶突穴的针刺法参照“甲状腺手术”中所载方法进行。

（＋－）肺切除术

［成方举例］①三阳络透郄门、下翳风（翳风下2分，双侧）、任脉、督脉。

②镇痛：

切皮用后溪、束骨、支沟、足临泣、内关、太冲（均双侧）；

剥骨农用支沟、足临泣、内关、太冲（均双侧）；

置引流管用合谷、陷谷、支沟、足临泣（均双侧）；

开胸后呼吸困难选郄门、后溪、内关、太冲（均双侧）。

止咳用鱼际、太白（均双侧），镇静用太阳、印堂、下翳风（均双侧）。

［施术要点］①组穴用电针或结合手法运针。

②组均采用手法运针。

术前对患者进行呼吸训练，以提高肺活量和最大通气量。

进胸腔时先将胸膜切一小口，让空气缓缓进入，同时以面罩供氧，患者作慢而深的腹式呼吸。

频繁出现呛咳反射和吞咽动作时应进行封闭肺门或气管表面麻醉等处理。

（十二）右房定俗分离术

[成方举例]①合谷、内关、列缺、支沟或三阳络（均双侧）。

②合谷、内关（均双侧），臂（月需）（左侧）。

［施术要点］一般用电针。

进胸腔时，先将胸膜切一小口，让空气缓缓进入，再逐渐扩大胸膜切口，使患者能适应胞内压力的改变，不致引起呼吸困难。

（＋三）食管（下段）癌切除术

［成方举例］①肩（骨偶）、天宗、足三里、上巨虚、膈关、噫嘻。

②下翳风、三阳络、任脉、督脉。

③胸2、胸4、胸6夹脊和扶突。

［施术要点］膈关、噫嘻两穴一般注射0．25％盐酸丁卡因和1％盐酸利多卡因混合液，每穴2～3ml。

（十四）回大部切除术

［成方举例］①足三里、上巨虚（均双侧），恶心加内关。

②水沟、承浆、足三里、内关、心俞、脾俞（均双侧）。

③水沟、承浆、切口旁针。

④耳穴——胃、神门、交感、肺（均双侧或左侧）。

［施术要点］切口两分可分别用13cm长的毫针沿切口城作平行刺入后，埋置于皮下用胶布固定。

两针之间相距约6cm，然后接电针器。

术中几个关键步骤，如切缝腹膜，结扎胃左、右动脉，剥离溃疡外周粘膜或游离十二指肠，关腹时肌肉紧张，以及遇有胸闷、心慌烦躁、恶心呕吐者均可辅佐以药物。

（十五）全子宫切除术

［成方举例］①次（骨蓼）、五枢透维道（双侧）。

②脊中、命门、腰俞。

③椎板（筋缩或至阳）、腰俞、次（骨蓼）。

〔施术要点〕患者取右侧卧位，髓、膝关节尽可能弯曲，贴近胸部，使胸11、胸12的棘突尽可能分开。

用直径0．45mm、长75mm的毫针，进针后向上呈45度角刺入至黄韧带，这时阻力增大，捻针时有弹性致密感，电针刺激可使臀部、会阴部、两侧下肢深部出现轻微震颤麻木感、蚊定感、肢体位置移动感、下滑感，此时切不可再深入。

如毫针再深入1mm左右时可出现手下突破感，必须退回原处留针。

针体外套塑料管，弯曲针体使其紧贴皮肤，以胶布固定。

接电针器，用电针法。

椎板穴用26号涂绝缘漆的毫针，针尖裸露0．3mm，电极电阻为15～30ho。

在胸11水平，由中线分开0.5cm处进针，针尖由皮肤表面垂直下刺，直到触及棘穷根部推板处，然后倾斜45度，向推板上缘棘突正中方向推进。

推进时针尖不要离开椎板，直至在棘间扎下绿黄韧带附着的骨质疏松区即“三角区”。

椎板穴接负极，腰俞接正极，电流强度约为25～40mA。

（十六）腹式卵巢管结扎术

[成方举例]①次（骨蓼）（双侧），水沟、承浆。

②次（骨蓼）、三阴交（均双侧）。

③耳穴——神门透子宫、缘中透肺（均双侧），切口旁针。

（施术要点）次阳可在骼后上棘内一横指处进针，向下向内呈15”角刺入3．5～4寸。

术中由于手术的牵拉，可出现胃区疼痛、恶心、呕吐，甚而心率减慢、血压下降等反应，可在局部麻醉的基础上加用内关穴。

（十七）创回声术

［成方举例］①三阴交、外麻点（均双侧），切口旁外。

②水沟、承浆、切口旁针。

③晋中、命门、腰俞。

④推板、腰俞、次腊。

［施术要点］外麻点在小腿外侧部腓骨头与外踝尖连线的中点。

（十八）四肢闭合性骨折复位术

[成方举例]①上肢：

极泉、曲他、合谷；

下肢：

阳陵泉、悬钟、太冲、外丘。

②耳穴——神门、交感、皮质下；

上肢加肩、肘、腕，