基础护理学复习大纲19文档格式.docx
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病室相对湿度以55%~60%为宜
通风：
1、保持空气新鲜，并可调节室内的温度和湿度。
2、降低室内空气中二氧化碳及微生物的密度，减少呼吸道疾病的传播。
噪声:
白天噪音在40dB以下，夜晚30dB以下，噪音高达120dB时永久性耳聋，90dB耳鸣
5、人体力学的运用原则（P21）
1、扩大支撑面
2、降低重心
3、减少身体重力线的偏移程度
4、利用杠杆作用
5、尽量使用大肌肉或多肌群
6、使用最小肌力做功
第二章:
入院与出院护理
1.病人进入病区前的护理（P24）
1、办理住院手续（病人或家属凭医生签发的住院证到住院处办理住院手续。
急诊-先入院，后办手续）
2、进行卫生处置（危、重、急患者或即将分娩者可酌情免浴:
有虱子者先灭虱再进行卫生处置;
传染病或可疑传染病应隔离）
3、护送病人入病区（步行、轮椅、平车或担架送病人，交接治疗护理措施、个人卫生和物品的交接。
注意安全、保暖，必要的治疗（如输液、给氧等）不能中断）
2.一般病人及急诊病人进入病区后的初步护理（P24）
1.准备病人床单位（病区护士接到住院处通知后，应根据病人病情及治疗需要安排并准备好病人床单位。
将备用床改为暂空床:
根据病情可在床上加铺橡胶中单和中单;
备齐病，人所需用品，如病人服、面盆、痰杯热水瓶等。
危重病人安置在重症病室，传染病或疑似传染病病人人安置在隔离室。
2.入院介绍（病人进人病区后病区护士应以热情的态度迎接新病人将病人引到指定的床位，妥善安置。
向病人及家属做自我介绍，并介绍责任护士、主管医生及同室病友，说明自己将为病人提供的服务内容和工作范围。
护士应以自己的语言和行动消除病人的不安情绪，增强病人的安全感和对护士的信任。
3.身体评估（测量病人的体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高，及时记录在体温单上。
4.通知医生（通知主管医生前来诊视病人，必要时协助体检或治疗。
5.填写住院病历和有关护理表格（1、用蓝（黑）色墨水笔逐页填写住院病历眉栏及各种表格。
住院病案排列顺序:
体温单医嘱单人院记录、病史及体格检查病程记录会诊记录、各种检验和检查报告单知情同意书特别护理记录单、住院病历首页住院证、门诊病历。
（2）用红色钢笔在体温单40-42℃之间相应时间栏内，纵向填写人院时间。
（3）记录首次测量的体温、脉搏、呼吸、血压、体重及身高值。
（4）填写入院登记本，诊断卡（插在住院病人一览表上）八床头（尾）卡。
6.介绍与指导
7.人院护理评估
8根据医嘱提供护理
3.分级护理的内容（分特级、一级、二级、三级）P25
分级护理:
（是根据病人病情的轻，重，缓，急和自理能力不同，按照护理程序和工作方法制定不同级别的护理措施）
特级护理：
适用对象:
1、病情危重随时可能发生病情变化需要抢救的病人
2、重症监护病人
3、各种复杂或者大手术后的病人
4、严重创伤或大面积烧伤的病人
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人
6、实施连续性肾脏代替疗法并需要严密监护生命体征的病人
7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的病人。
护理要点:
1、安排专人24小时护理，严密观察病人病情变化，监测生命体征，并及时准确填写特别护理记录单。
2、备好急救所需物品.
3、根据医嘱正确实施治疗给药措施，
4、根据医嘱准确测量出入量
5、根据病人病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，气道护理及管路护理等实施安全措施，
6、保持病人的舒适和功能体位。
7、实施床旁交接班。
一级护理：
1、病情趋向稳定的重症病人
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人
3、生活完全不能自理且病情不稳定的病人
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人如:
各种大手术后休克，昏迷，瘫痪，高热，大出血，肝肾功能衰竭病人和早产儿等。
每1小时巡视病人一次，观察病人病情变化，及时准确填写特别护理记录单，根据病人病情测量生命体征，根据医嘱正确实施治疗给药措施，根据病人病情正确实施基础护理和专科护理如口腔护理，压疮护理，气道护理及管路护理等实施安全措施，提供护理相关的健康指导。
4.平车运送法（P30）
目的:
运送不能起床的病人入院、做各种特殊检查、治疗、手术或转运等。
护考要点
●挪动法-适用于病情允许，能在床上适当配合的病人
●协助病人移动至平车的顺序为:
上身→臀部→下肢
●协助病人从平车移至病床的顺序为.下肢→臀部→上肢
推平车至床尾，使平车头端与床尾呈钝角（适用于单人、二人、三人搬运法）
一人搬运法
适用于小儿或体重较轻，不能移动的病人
护士一臂从病人腋下伸到肩部外侧一臂伸入病人大腿下
嘱病人双手臂环抱护士颈后。
托起病人，移至平车，盖好盖被子
二人搬运法
适用于不能活动，体重较重者。
甲-手托头、颈、肩，一手托腰部
乙-手托臀部、一手托病人的胴窝处
两人同时抬起，使病人身体同时向护士倾斜。
三人搬运法
适用于病情较重或不能活动、体重超重的病人.
甲托起病人的头、肩及背部
乙托住病人腰、臀部
丙托住病人的胭窝和腿部
四人搬运法
适用于颈椎、腰椎骨折的病人或病情危重的病人。
甲站在床头，托住病人的头及颈肩部
乙站在床尾，托住病人两腿
丙站于平车侧，紧握中单两角
丁站于床另-边紧握中单另两角
5.出院护理（P27）
1、整理出院病案（护士应该有关要求整理病例，交病案室保存）出院病案排列顺序：
住院病历首页、住院证、出院或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、各种检验和检查报告单、知情通知书、特别护理记录单、医嘱单、体温单
2、用物终末处理（日光下暴晒6小时，每日开窗通风30分钟以上）
3、病室终末处理（1、开窗通风30分钟以上、进行空气消毒。
2、传染病病人的床单位及病室，均按传染病终末消毒法进行处理。
3、铺好备用床，准备迎接新病人）
第三章:
舒适与安全
1.根据卧位的自主性可分为（P43）
（1）主动卧位：
指病人自己身体活动自如，能根据自身意愿和习惯随意改变体位。
见于病情较轻、术前及恢复期的病人。
（2）被动卧位：
指病人自身没有变换体位的能力，只能处于被安置的体位。
见于昏迷、瘫痪和极度衰弱的病人。
（3）被迫卧位：
指病人意识清楚，也有变换的能力，但由于疾病影响或因治疗而被迫采取的卧位。
见于支气管哮喘急性发作者。
2.仰卧位包括（P430
去枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位。
3.慢波睡眠的分期及生理特点（P39）
（1）入睡期（1期）、此期为过渡时期。
是所有睡眠期中睡得最浅的一期，容易被唤醒，生命体征与新陈代谢逐近就是，个中肌构耳始松业。
此期仅维持几分钟。
（2）浅睡期（Ⅱ期）。
此期仍可听到声瓷容易被唤醒，身体功能活动继续诚慢，肌肉逐渐放松。
此期持续10～20min
（3）中度睡眠期（Ⅲ期）。
此期肌肉完全放松，生命体征数值下降、规则，身体很少移动，很难被唤醒。
此期持续15～30min。
（4）深度睡眠期（V期）。
此期身体完全松地且无法移动，秘被唤醒，基础代谢率进一步下降，腺垂体分泌大量生长激素、加速受损组组修复。
此期大约持续10min。
4.三阶梯镇痛疗法的内容（P55）
对于癌性疼痛的药物治疗，目前临床上普遍采用WHO所推荐的三阶梯镇痛疗法。
其目的时逐渐升级，合理应用镇痛药物，以达到缓解疼痛的目的
6.头低足高的安置方法、适用范围及目的（P46）
1、体位引流:
用于肺部引流，使痰液易于咳出。
2、十二指肠引流：
需同时采取右侧卧位法，以利于胆汁引流。
3、妊娠时胎膜早破：
此卧位可预防脐带脱落。
4、跟骨牵引或胫骨结节牵引：
利用人体重力作为反牵引力，防止下滑
6头高足低的适用范围及目的（P46）
1、颅骨牵引：
可以利用人体重力作为反牵引力。
2、颅脑疾病或颅脑手术后病人：
防止脑水肿，缓解颅内高压症状
7.半坐卧位的适用范围（P44）
1、颜面部及颈部手术后的患者。
2、心肺疾病引起呼吸困难的病人。
3、腹腔盆腔手术后或有炎症的患者。
4、疾病恢复期体质虚弱的病人。
8.截石位的适用范围（P46）
1、会阴，肛门部检查治疗或手术（如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等）2、产妇分娩
9.协助有特殊情况的病人更换卧位时的注意事项（P49）（
协助有特殊情况的病人更换体位时应给予特殊处理:
1、若病人身上带有各种导管，翻身或移动前应先将管道妥当安置，变换卧位后仔细检查，防让出现导管捏曲，折叠受压、移位、脱落全情况，确保管道通畅；
2、为手术后病人翻身前，应先检查伤口敷料是否王燥、有无脱落，如激料潮湿或已脱落则应先换药再翻身，翻身后注意避免压迫伤口；
3、颅脑手术后的病人，应协助其取健侧卧位或亚卧位翻身时避免剧烈翻转头部以免引起脑导致病人突然死亡；
4、为牵引病人翻身时，不可放松牵引；
为石膏固定或有较大伤口病人副身后，应使用软垫支撑以防肢体或伤口受压。
10.使用保护具的注意事项（P67）
1、严格掌握保护具的使用特征，至终维护病人的自尊
中呼叫器2、使用保护具时维持病人肢体，处于功能位，并协调病人定时更换体位，以保证其安全与舒适。
2、使用约束带时，必须放置衬垫，（固定松紧适宜以能深入1—2给手指为标准）并定时松懈，每2h松解1次或结合病人意愿给予松解。
约束期间，需随时观察约束部位的皮肤和血压循环，发现异常及时处理。
必要时可通过局部按摩促进血液循环
3、为确保病人安全，使用保护具过程中呼叫器应放置在病人易取处或由专人陪护，以便病人能随时与医务人员取得联系
4、病人使用保护具有原因、开始使用和解除的时间、使用过程中的情况等均应及时记录
11.支被架主要用于（P67）
主要用于肢体瘫痪或昏迷的病人，防止盖被压迫肢体而造成不舒适或足下垂、压力性溃疡等，也可用于烧伤病人进行暴露疗法时的保暖
12.医源性损伤的概念
指由于医务人员行为及言语上的不慎，对病人心理或生理造成的损害。
13.医院常见不安全的因素
（1）物理性损伤
（2）化学性损伤
（3）生物性损伤
（4）心理性损伤
（5）医源性损伤
第四章:
医院的感染的预防与控制
1.外源性感染的概念（P71）
感染源为病人以外的宿主或医院环境。
主要包括：
1、已感人的病人及病毒携带者：
已感染病人是最重要的感染源
2、环境贮源
3、动物源感染
2.疫源性消毒的概念（P82）
指对疫源地内感染的情况下，为预防感染的发生对困难受到的病原微生物污染的物品和场所进行消毒
2.医院感染的概念（P71）
又称医院获得性感染、医院内感染，狭义上指住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
3.隔离区域的划分（P96）
清洁区、潜在污染区、污染区、两通道、缓冲区、负压病区（病室）
5.戊二醛的使用方法（P79）
1、不耐热的诊疗器械、器具与物品的侵泡消毒与灭菌
2、使用前加入PH调节剂（碳酸氢钠）和防铁锈剂（亚硝酸钠）使溶液的PH为7.5—8，浓度为2%——2.5%，消毒时间60分钟，灭菌时间需要10小时，内镜消毒时按要求采用侵泡法或擦试法
6.排泄物消毒时选择含氯消毒剂，适宜的方法是（P80）
7.燃烧法灭菌的适用范围（74）
该法包括焚烧和烧灼两种。
1、焚烧法:
直接在焚烧炉内焚毁。
常用于无保留价值的污纸
特殊感染（如破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞困感染）的敷料及病理标本的灭菌处理。
2、烧灼法:
直接用火焰灭菌。
常用于:
①培养用的试管或烧瓶:
当开启或关闭塞子时.将试管（瓶）口的塞子，在火焰上来回能转2—3次避免污染
8.煮沸消毒法的注意事项（P75）
1、消毒前总体要求:
使用软水，物品必项刷洗干净并完全没没在水中，水面应至少高
物品最高处3cm;
空腔导管腔内预先灌满水，大小相同的碗、盆不能重叠，器械轴节及容器盖子要打开放入总物品不宜超过容量的3/4。
2、根据物品性质决定放入水中的时间:
橡胶制品用纱布包好，待水沸后放入，3~5分钟取出;
玻璃器（用纱布包裹）金属及搪瓷类物品应从冷水或温水时放人;
如中途加入物品，则在第二次水沸后重新计时。
3、水的沸点受气压影响，一般海拔
每增高300m，消毒时间需延长2min。
4、为增强杀菌作用、去污防锈.
可将碳酸氢钠加人水中、配成19%~2%的浓度，沸点可达
5、消毒后应将物品及时取出置于无菌容器内、及时应用.4h内未用需要重煮消毒。
9.内镜消毒时宜选择的消毒剂是
10.穿脱隔离衣的注意事项（P107）
1、穿隔衣应备齐操作所需一切用物检查隔离衣有无潮湿破损长短需能遮盖工作服;
穿
脱隔离衣时避免污染清洁面和面部穿隔离衣后不得进入清洁区接触清物品,只能在规定区域内
活动，双臂应保持在腰部以上、肩部以下视野范围以内。
2、隔离衣应每天更换接触不回种病人时应更换隔离衣如有潮湿或污染应立即更换
3.消毒手时,不能沾湿隔离衣,隔离衣也不可触及其他物
4脱下的隔离衣还需使用时,如挂在半污染区情洁面向补:
挂在污染区则污染面向外
11标准预防的概念
12.医院感染控制中医务人员四级防护的适用范围（P108）
1.一般防护适用于普通门（急）诊、普通病室的医务人员。
（1）严格遵守标准预防的原则。
（2）工作时应穿工作服、戴外科口罩。
（3）认真执行手卫生。
2.一级防护适用于发热门（急）诊的医务人员。
（1）穿工作服、隔离衣,戴工作帽和医用防护口罩
（2）每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。
3.二级防护适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员;
接触从病人身上采集的标本,处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员;
转运病人的医务人员和司机
（1）进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩（每4h更换1次或感潮湿时更换）.穿工作服、隔离衣、鞋套,戴手套、工作帽。
（3）对病人实施近距离操作时,戴护目镜。
（4）注意呼吸道及黏膜防护
4三级防护适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管、雾化治疗诱发液的检查、支气管
镜、高频震荡通气、复苏操作的医务人员。
除二级防护外还应加戴全面型呼吸防护器。
13.接触隔离，空气传播隔离，飞沫传播隔离中隔离病室的颜色标志（P99）
接触传播隔离：
隔离室使用蓝色隔离标志
空气传播隔离：
隔离室使用黄色隔离标准
飞沫传播隔离：
隔离室使用粉色隔离标准
第五章:
清洁护理
1.特殊口腔护理适用范围
适用于高热、昏迷、禁食、危重、鼻饲、口腔疾患、大手术后等自理能力缺陷的病人。
每日2～3次
2.常用的漱口溶液
口腔pH选用漱口溶液作用
中性；
0.9%氢化钠溶液；
清洁口腔、预防感染
朵贝尔溶液（复方硼砂溶液）；
轻度抑菌，消除口臭
0.02%呋喃西林溶液；
清洁口腔，广谱抗菌
偏酸性；
1％～3%过氧化氢溶液；
抗菌防臭，用于口腔有溃烂、坏死组织者
1%-4%碳酸氢钠溶液；
碱性溶液，用于真菌感染
偏碱性；
2%-3%蹦酸溶液；
酸性防腐剂，抑菌，清洁口腔
0.1%醋酸溶液；
用于铜绿假单胞菌感染
3.口腔护理的注意事项
（1）擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人。
（2）昏迷病人禁忌漱口，需用开口器者应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力使其开口；
擦洗时棉球不宜过湿，以防溶液吸入呼吸道；
棉球要用血管钳夹紧，每次夹1个，防止遗留在口腔。
（3）长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。
（4）有活动义齿应先取下，用牙刷刷净义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后戴上。
暂时不用的义齿，可浸于冷水中备用，每日更换1次清水。
不可将义齿浸于热水或乙醇中，以免义齿变色、变形、与老化。
（5）传染病病人用物须按消毒隔离原则处理。
4.床上洗发适宜的水温:
40～45℃热水
5.头虱灭除法的注意事项
（1）操作中防止灭虱药液沾污面部及眼部。
（2）用药后应注意观察病人局部及全身有无反应，维护病人的自尊。
（3）严格执行消毒隔离制度，以防感染发生。
（4）操作中护士注意保护自己，免受感染。
6.盆浴、淋浴法的注意事项
（1）饭后须过1h才能沐浴，以免影响造化。
（2）防止病人受源、晕厥、烫伤、滑跌等意外情况发生。
若遇病人突然晕厥应立即从溶室抬出病人，平卧、保暖，紧急通知医生并配合处理。
（3）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的病人，不宜淋浴或盆浴。
（4）传染病病人的沐浴，应根据病种、病情按隔离原则进行。
7.压疮的概念:
也称压力性溃疡，是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良，导致皮肤失去正常功能而引起的局限性组织溃烂和坏死。
8.不同卧位压疮的好发部位
（1）仰卧位:
好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟及足趾。
（2）侧卧位:
好发于耳廓、肩峰、肋部、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝等。
（3）俯卧位:
好发于面颊和耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器及肋缘突出处、髂峰、膝部、足趾部等
9.压疮的分期，临床表现及护理措施
第六章:
生命体征的观察与护理
1.体温计的消毒常用的消毒液:
75%乙醇，1%过氧乙酸，0.5%碘伏，1%消毒灵。
2.常见热型
（1）稽留热:
体温维持在39-40℃，持续数天或数周，24h内波动范围不超过1℃.
多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。
（2）驰张热：
体温在39℃以上，波动幅度大、24h内温差可达1.以上，体温最低仍高于正常水平，多见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等。
（3）间歇热：
体温骤然升至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温再次升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。
多见于疟疾等。
（4）不规则热:
发热无一定规律，持续时间不等。
多见于流行性感冒、癌性发热等。
3.高热病人的护理措施
4.常见的深度异常的呼吸有
5.呼吸困难的概念:
是指呼吸频率、节律、深浅度均出现异常，病人主观上感觉空气不足、胸闷，客观上表现为呼吸费力、烦躁不安，可出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸。
6.吸氧法的概念:
是指通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动取血的含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。
7.吸氧法的注意事项
8.脉搏:
60～100次/min
呼吸:
16～20次/min
9.高血压的概念:
未使用降血压药时，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg
（1）测量血压的注意事项
10.氧气浓度与氧流量的换算公式:
吸氧浓度＝21＋4×
氧流量
11.脉搏短绌:
脉率少于心率
12.间歇脉的概念:
在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。
13.婵鸣样呼吸的概念:
吸气时伴有一种高音调的，似蝉鸣样的音响。
第十一章:
冷热疗法
1.继发效应的概念:
用冷或用热超过一定时间，所产生的与生理效应相反的效应。
2.冷疗法的目的
（1）控制炎症扩散
（2）减轻局部充血或出血
（3）减轻疼痛
（4）降低体温
热疗法的目的
（1）促进炎症消散或局限
（2）减轻深部组织充血
（4）保暖
3.应用冷疗法的禁忌:
（1）慢性炎症或深部化脓病灶
（2）循环障碍
（3）对冷过敏
（4）慎用冷疗法者
（5）禁忌部位:
枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部、足底
3.应用热疗法的紧忌:
（1）急腹症未明确诊断前
（2）面部危险三角区感染
（3）各种脏器出血、出血性疾病
（4）软组织损伤或扭伤48h内
（5）急性炎症
（6）恶性肿瘤部位
4.乙醇擦浴的注意事项
（1）擦浴过程中，注意观察局部皮肤情况及病人反应，重点观察皮肤表面有无发红、苍白、出血点如病人出现寒战、面色苍白，脉想及呼吸异常等应立即停止操作，报告医生给予处理。
（2）禁忌拍拭购前区、腹部、后项，足心等部位，以免引起不良反应
（3）乙醇刺激性较强，不可用于血液脑病人及婴幼儿
（4）拭浴时以拍拭（轻拍）方式进行，不能用摩擦方式，避免摩擦生热。
5.热水坐浴的注意事项
（1）热水坐浴前嘱病人先排尿、排便，因坐浴时热水可刺激会阴部、肛门，容易引起排尿、排便反射。
（2）会阴、肛门部位有伤口者，坐浴时应执行无菌操作，坐济后按外科换药法处理例口。
（3）坐浴过程中注意病人安全，随时观察病人面色、呼吸和脉搏，如诉头晕、乏力、心慌等不适应立
即停止坐浴，扶其上床休息，并观察病情变化。
（4）女性病人月经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血，盆腔急性炎症等不宜坐浴，以免引起感染。
6.使用冰帽头都降温时肛温应维持在33℃
7.使用烤灯的目的:
消炎、消肿、解痉、镇痛，促使创面干燥，结痂，保护肉芽组织生长，促进伤口愈合。
8.使用烤灯的注意事项:
（1）治疗中应注意观察病情，如病人发热、心悸、头晕等不适或照射部位皮肤出现紫红色应立即停止照射，并在发红处涂凡士林保护皮肤。
（2）红外线多次治疗后，治疗部位皮肤可出现网状红斑、色素沉着。
（3）烤灯距离治疗部位30-50cm，每次照射时间20-30min。
（4）治疗完毕，嘱病人在室内休息15min后方可外出，防止感冒。
（5）意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者。
治应时应专人守护，加大灯距，以防止烫伤。
（6）使用时避免触摸灯泡，或用布覆盖烤，以处发生烫伤及火灾。
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