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22、新生儿产伤讨论制度18

23、产科出血讨论制度19

24、住院分娩实名登记制度19

25、产科门诊工作制度19

26、差错防范制度19

27、登记统计制度20

28、急救药品管理制度20

29、产科质量自我评估制度20

30、待产室消毒隔离制度21

31、母婴同室消毒隔离制度21

32、产房消毒隔离制度21

33、院内感染管理制度22

34、剖宫产术前讨论制度22

35、剖宫产术后审核制度22

36、待产室工作制度22

37、母婴同室工作制度23

38、分娩区工作制度23

39、高危孕产妇管理制度23

40、高危孕产妇转诊制度24

41、高危妊娠管理制度24

42、危重孕产妇评审流程

43、产前检查常规

44、助产技术常规

45、产后访视常规

46、高危孕妇转诊常规

47、产科主任职责

48、产科主任医师、副主任医师职责

49、产科主治医师职责

50、产科总住院医师职责

51、母婴同室儿科医师职责

52、母婴同室责任护士职责

首诊负责制度

一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

二、首诊医师发现涉及他科的病人应在询问病史、进行体检、写好病历，并进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。

三、挂错号与本科毫无关系的病人，可通过挂号室换号转他科就诊，首诊医师必须做好耐心解释，不得推之不问。

四、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。

五、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊察同意后负责与相关科室联系并妥善安排。

如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。

六凡在接诊诊治、抢救病人过程中违反以上规定，将追究有关科室和当事人的责任，并按照医院有关规定进行处理。

三级医师查房制度

一、科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

二、主治医师查房每日一次，应有住院医师参加，内容包括：

系统了解住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。

对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。

检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

四、业务查房：

由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括医护质量、医疗制度落实、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

五、护理查房：

由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

六、行政查房：

由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。

内容包括：

行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。

查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

七、教学查房：

对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1～2次，由各科主任、护士长安排。

八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。

会诊制度

一、科内会诊

1、对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，科主任或主任医师召集本科全体卫生技术人员参加，主持进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。

2、会诊时，由经治医师报告病史并分析诊疗情况，科内其他医务人员展开讨论，主持人作出总结性发言，会诊时由经治医师准确、完整地做好会诊记录，会诊结束后由经治医师将会诊记录整理后记载于病历中。

二、科间会诊

（一）门诊会诊：

1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须在初步完善相关检查后经本科门诊高年资医师审签，在患者病情允许的情况下由患者持门诊病历和相关检查报告单，直接前往应邀科室会诊。

2、如患者病情较重不能活动时请会诊科室要主动、及时邀请会诊科室人员前来会诊。

3、被邀请会诊科室应及时安排主治医师以上医务人员进行会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历中，同时签署全名；

属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊：

1、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，经主治医师签字后，由护理人员送往被邀请会诊科室。

2、被邀请会诊科室按申请科室的要求，派出主治医师以上医务人员或指定专科医师根据病情在12小时内过盛会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

3、会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真进行会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。

如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供邀会诊科室参考。

对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

4、申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症除外）。

三、急诊会诊

1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重证的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字；

在特别情况下，可电话邀请。

2、被邀会诊医师必须在10分钟内到达申请会诊科室进行会诊。

3、会诊时申请会诊医师必须在场，并配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

1、疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关科室医师参加。

一般应提前1～2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

2、医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

3、会诊由申请会诊科室的科主任主持，医务科参加，必要时请分管院长参加。

4、会诊时主治医师报告病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、会诊结束后将会诊记录进行整理后记入相关医疗文件中。

五、院外会诊

1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

2、院外会诊由科主任提出申请，分管院长批准后医务科审核备案。

3、医务科与相关医院医务科联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。

4、院外会诊由申请会诊科室科主任主持，分管院长、医务科长参加。

5、会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录。

会诊结束后经治医师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。

6、需转外院会诊者，经本科科主任审签、报医务科批准后，持介绍信前往相关医院会诊。

患者外出会诊经治医师必须提供相关的医疗资料，并写明会诊目的有要求。

7、院外会诊还可以采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

六、外出会诊

1、外院邀请本院会诊者，由医务科根据申请会诊医院的要求，选派学有专长、临床经验丰富的高年资医务人员前往会诊。

未经医务科审批任何人不得私自外出会诊。

2、会诊时会诊医师要耐心听取请会诊医院医务人员的病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供请会诊医院参考。

要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；

要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题：

1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）讨论

1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，也可多科联合举行。

有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。

3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。

4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

1、科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

2、出院病列讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。

3、出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：

①记录内容有无错误、遗漏等；

②是否按规定顺序排列；

③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；

④确定出院诊断和治疗结果；

⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

三、疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员（三级医师）参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

根据疑难病例情况，可以请相关科室人员参加。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、术前病例讨论

1、凡甲乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、就请会诊手术均必须进行术前讨论。

2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历术前讨论记录中。

五、死亡病例讨论

1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。

尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。

3、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

4、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。

吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。

5、死亡讨论内容包括：

诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。

6、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：

讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。

病例讨论制度实施细则

病例讨论制度是医疗核心制度之一，是医院提高医疗质量和确保医疗安全的重要抓手，为推进我院的病例讨论规范化、程序化、制度化，根据《病历书写规范》等有关规定，结合我院实际，制定病例讨论制度实施细则。

具体如下：

一、讨论内容及要求

（一）疑难病例讨论

1、疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任，由科主任组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。

3、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。

4、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，按规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织讨论。

5、疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

6、疑难病例讨论程序：

科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。

参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，并针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。

会议结束时由主持人做总结。

7、疑难病例讨论应有记录，记录包括：

内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

8、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医教科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科，由医教科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。

9、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。

（二）手术前、后讨论

1、凡重大、复杂、疑难的、新开展的的非急症手术，均需进行术前讨论。

需进行术前讨论的手术为：

各专业的甲类手术；

各专业新开展的乙类手术；

各种原因导致毁容或致残的手术；

各种诊断不明的探查手术。

2、讨论的内容包括：

确定诊断、手术指征、术前准备情况、手术方案、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、术中或术后可能发生的问题及其对策，以及手术风险和效果的评估。

讨论时的发言要记录在术前讨论本内，并将各项内容整理成以综述的形式入病历存档。

3、术前讨论一般由科主任主持，或由科主任委托的具有副主任医师任职资格（或该专业的责任医师）的医师主持。

4、凡需经术前讨论并通过论证的手术必须由主持人签名，主持人对讨论的结论负责。

5、其他的非急症乙类手术在责任小组内由责任医师主持讨论，格式相同，但内容可适度简明扼要。

6、对术前、术后诊断不符，或术中出现意外的病例及时组织术后讨论，及时总结经验，提高临床技术水平。

（三）死亡病例讨论

1、凡死亡病例，一般应在患者死亡1周内进行；

特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见。

尸检病例，待发出病理报告后进行。

2、参加人员：

一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；

疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

3、讨论内容：

讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序：

经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等→管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析→其它医师发表对死亡病例的分析意见→主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，经主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签字或方可出科归档。

二、考核内容及措施

1、各科室要针对本科室实际制订各项讨论制度。

无讨论制度的，扣科室年度管理分1分。

2、讨论要及时。

讨论不及时的，发现一例次扣当事人（管床主治医生及科主任）50元，同时扣科室管理分0.5分。

虽有讨论记录，但超过3天无主持人审签的即视为未组织讨论，发现一例次扣主持人50元，同时扣科室管理分0.5分。

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求。

讨论内容过简或流于形式的，发现一例扣当事人20元。

4、应讨论而无讨论记录的，视为丙级病历，发现一例扣当事人200元，同时扣科室及科主任医疗质量管理分每例1分。

危重病例抢救制度

1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。

2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。

3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。

4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。

5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复育一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以务再用。

病房进行终末消毒。

7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。

8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。

9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。

10、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务、后勤科室应确保水、电、气等供应。

11、各科每日须预留1～2张床位以务急、危重病毒入院抢救、治疗时使用。

查对制度

查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。

医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。

凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。

在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

一、手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。

3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。

5、手术切除的组织，原则上均应送病理检查。

二、检验科查对制度

1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。

2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。

5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。

三、病理科查对制度

1、收集标本时，必须查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液等。

2、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断等。

3、签发病理报告时，要复核检查项目、病理诊断结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。

四、影像科查对制度

1、接受检查申请报告时，要查对科别、病区、患者姓名、年龄、临床初步诊断、检查部位及目的等。

2、检查时，要查对科别、病区、住院号、检查部位及目的、登记号。

3、签发检查报告时，要由高年资放射医师审核查对检查项目、放射诊断、患者姓名、科室等。

五、药房查对制度

1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。

2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。

3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：

⑴查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

⑵查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

⑶查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

⑷查对患者姓名、年龄、诊断；

⑸向取药者交待用法及注意事项。

值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。

所有值班医师必须报经医务科备案。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房。

危重病人应于床前交接班。

3、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班簿。

交接班内容：

危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。

4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊处理。

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

手术科室值副班人员当日不得安排手术。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

8、每日晨交班时，值班医师将患者病情变化及处理情况报告主治医师或主