污水处理厂基本信息申报表Word文档格式.docx

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3.[法定代表人]：

由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

4.[填表人]：

由填报报表的人员签名。

5.[行政区划代码]：

为排污者所属辖区的行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。

填报纸质报表的前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。

6.[报出日期]：

填报报表报出日期。

表1：

企业基本情况

▲1.单位地址

北京市区（县）乡、镇及街（道、路）号

▲2.环路位置

□环路内

3.中心经度

º

ˊ

"

5.曾用名

▲7.联系人

▲9.电话/传真

/

4.中心纬度

6.总占地面积（平方米）

8.所在流域

10.电子邮件

▲11.通讯地址

▲12.投产（开业）

日期

▲13.邮政编码

▲14.单位类别

□

▲15.登记注册类型

□□□

▲16.隶属关系

▲17.行业类别

□□□□

18.开户行

19.帐号

20.所属工业开发区

21.污水处理方法

▲22.污水处理能力（吨/日）

▲23.重点级别

国家级□省级□地市级□否□

▲24.污水处理级别

一级□二级□三级□

25.运营单位名称

▲26.污水处理设施类型

城镇污水处理厂□工业区污水集中处理装置□其他□

▲27.锅炉数（台）

▲28.锅炉总蒸吨数

29.再生水生产能力

（万吨/日）

▲30.工业废水

占比

▲31.污水治理设施数（套）

▲32.废气排口数量

▲33.废水进口数量

▲34.废水排口数量

35.汇水范围

表2：

污染物排放自动监控设施基本情况

1.编号

2.在线装置名称

3.规格型号

4.类别

5.监测项目

6.投入使用时间

7.运行费用

（万元/年）

8.备注

⑴

⑵

⑶

表3：

废水污染物基本情况

（1）进水口基本情况

▲1.进水口编号

▲2.进水口名称

▲3.进水口位置

▲4.污染物名称

▲5.设计进水浓度限值

6.污染源自动监控设施

（有/否）

（是/否）

（2）排水口基本情况

▲1.排放口编号

▲2.排放口名称

▲3.排放口位置

4.经度

5.纬度

▲6.排放去向

7.水体名称

8.污水排放规律

9.功能区类别

10.污水处理厂

▲11.污染物名称

12.执行标准文号

13.标准值

14.污染源自动监控设施

表4：

废气污染物基本情况

6.废气排放规律

7.功能区类别

▲8.排放方式

有组织排放□

无组织排放□

▲9.排放口类型

工艺废气排放口

燃烧废气排放口

10.排放口高度（米）

11.出口内径（米）

12.燃烧设备用途

生产经营□

冬季采暖□

13.燃烧方式

▲14.污染物名称

15.执行标准文号

16.标准值

17.污染源自动监控设施

表5：

锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况

2.设施名称

4.单台出力（蒸吨/小时）

5.地点

6.用途

7.使用燃料名称

8.燃料

用量

9.运行时间（小时/年）

10.排向的排口名称

及编号

11.治理设施名称

12.在线装置名称

13.备注

表6：

边界噪声基本情况

2.测点名称

3.位置

4.噪声源名称

5.噪声源性质

6.功能区类型

表7：

固体废物基本情况（单位：

吨）

▲2.固体废物名称

3.是否危险废物（是/否）

2.固体废物名称

表8：

污染治理设施情况

1.设施编号

▲2.治理

设施名称

▲3.治理类型

▲4.处理方法

▲5.设计处理能力

▲6.处置污染物名称

7.投加药剂名称

8.药剂

使用量

（吨/年）

9.副产物

名称

10.副产物产生量（吨/年）

*11.排向的排放口编号

▲12.年运行天数

▲13.投入使用日期

备注：

1、计量单位：

处理能力----污水（吨/日）、废气（万标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；

2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不需填报。

表9：

生产装置基本情况

2.名称

3.装置类别

4.排放方式

5.对应排放口编号口

6.型号

7.主要污染物名称

8.执行标准

9.对应污染治理设施名称□

表10：

排污许可证情况

污

水

1.污染物名称

2.许可类别

3.污水中污染物

允许排放量

4.最高允许

排放浓度

（毫克/升）

废

气

6.污染物名称

7.许可类别

8.废气中污染物

9.最高允许

（毫克/立方米）

5.污水允许排放量

（万吨/年）

10.废气允许排放量

（万标立方米/年）

11.许可证编号

12.发证日期

13.许可年份

表11：

关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况变更记录表

1.序号

2.变更时间

3.变更内容

4.变更原因

5.备注

图1：

生产工艺示意图

生产工艺示意图：

填报说明：

1.生产工艺按方框图绘制；

工艺复杂的企业，可按车间分别绘制，重点放在产生污染的工艺流程上。

2.标明投加的原料和辅助材料。

3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排污口注明编号和废水排放去向。

4.标明废气、固体废物及有害废物的排放位置。

5.标明各监测点的位置和编号。

表12：

审核意见

核查意见：

经办人（签名）:

核查日期：

年月日

环境监察机构审核意见：

负责人（签名）:

单位（盖章）

审核日期：

负

[核查意见]：

由环境监察人员核查企业基本情况后填写。

[环境监察机构审核意见]：

由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送《排放污染物基本信息申报表》，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。