川北医学院《诊断学》自学习题答案文档格式.docx

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33.产生第一心音的主要因素是____瓣膜关闭__引起的振动所致。

34.胸骨左缘第3、4肋间听到粗糙吹风样收缩期杂音，伴收缩期震颤，考虑为___室间隔缺损__。

35.振水音常见于_____幽门梗阻_（病）。

二、名词解释

1.心源性哮喘

心源性哮喘:

急性左心衰竭时，夜间出现极度呼吸困难、气喘、紫绀、躁动不安、大汗淋漓、两肺哮鸣音、咳粉红色泡沫痰、心率加快等表现，称为“心源性哮喘”。

2.肺型P波与二尖瓣型P波

肺型P波与二尖瓣型P波：

肺型P波，当右心房肥大时，总的除极时间未延长，心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV。

二尖瓣型P波：

左心房肥大时，心电图表现为心房除极时间延长，时限≥0.12s，P波增宽，常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称为“二尖瓣型P波”。

3.板状腹（定义、常见病因）

板状腹（定义、常见病因）：

指急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧，甚至强直硬如木板，称为板状腹。

常见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致。

4.闭目难立（Romberg）征

闭目难立（Romberg）征：

嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。

如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调

5.棒状（Auer）小体

为白细胞胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约1-6um，故称棒状小体。

棒状小体一旦出现在细胞中，就可拟诊为急性白血病。

棒状小体在鉴别急性白血病类型时有重要价值。

6.谵妄

是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。

临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语混乱。

谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如急性酒精中毒）、代障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。

7.墨菲（Murphy）征阳性

指检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（在腹直肌外缘与肋弓交界处），用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸，深吸气时，发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，则为墨菲征阳性，常见于急性胆囊炎患者。

8.肾性糖尿

是指在血糖浓度正常或低于正常肾糖阈的情况下，由于近端肾小管重吸收葡萄糖功能减低所引起糖尿的疾病。

临床上分为原发性肾性糖尿和继发性肾性糖尿。

9.隐性黄疸

指胆红素在17.1-34.2umol/L（1-2mg/dl）时，临床上不易察觉，称为隐性黄疸。

10.心音分裂

指第一心音或第二心音的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音。

11.牵涉痛

指某些脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象。

例如阑尾炎的早期，疼痛常发生在上腹部或脐周围；

心肌缺血或梗塞时常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；

胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等。

12.颈静脉怒

正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45°

时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒，表明静脉压增高，常见于引起右心衰的各种器质性疾病。

13.振水音

在胃有多量液体及气体存留时，患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。

14.心房颤动心电图特征：

1）P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；

频率约350-600次/分；

2）心室率极不规则；

3）QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室差异性传导，QRS波群增宽变形。

15糖尿：

当血糖同升高并超过肾糖阈值时（一般为8.8mmol/L或160mg/dL），或血糖浓度虽未升高但肾糖阈降低时，导致尿中出现大量葡萄糖。

三、简答题

1.简述急性心肌梗塞的心电图基本图形。

急性心肌梗塞发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。

根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和旧期。

超急性期（亦称为超急性损伤期）：

心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。

急性期：

心电图呈动态演变过程。

ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；

心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；

T波由直立开始倒置，并逐渐加深。

坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波在此期可同时并存。

近期（亚急性期）：

此期以坏死及缺血图形为主要特征。

太高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。

④旧期（愈合期）：

常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。

2.简述现病史的主要容。

现病史的主要容包括：

1）起病情况：

患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

2）主要症状的特点：

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。

3）病情的发展与演变：

包括主要症状的变化及新近出现的症状。

4）伴随症状：

各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。

5）记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6）诊疗经过：

何时、何地就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。

3.心尖部听到收缩期杂音，如何鉴别为功能性杂音拟或器质性杂音?

鉴别点生理性器质性

年龄儿童、青少年多见不定

部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定

性质柔和、吹风样粗糙、吹风样、常呈高调

持续时间短促较长、常为全收缩期

强度≤2/6级常≥3/6级

震颤无3/6级以上可伴有震颤

传导局限沿血流方向传导较远而广

4.试述引起中性粒细胞病理性增多可有哪些原因?

可有以下原因：

1）急性感染：

特别是化脓性球菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌）感染为最常见的原因。

2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏：

严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的血管溶血12-36h，白细胞总数及中性粒细胞可增多。

3）急性大出血：

在急性大出血后1-2h，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞及中性粒细胞数却增多，特别是出血时。

4）急性中毒：

包括代紊乱所致的代性中毒，急性化学药物中毒及生物性中毒。

5）白血病、骨髓增值性疾病及恶性肿瘤。

5.语音震颤定义及检查方法。

定义：

语音震颤为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传至胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称为触觉震颤。

检查方法：

检查者将左右手掌的尺侧媛或掌面轻放于双侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上而下，从到外比较双侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。

6.产生第一心音与第二心音的主要因素分别是?

听诊时如何辨别第一心音与第二心音?

产生第一心音的主要因素是由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧产生振动而发出声音。

在心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生第一心音的第二成分而三尖瓣的关闭产生第三成分。

产生第二心音的主要因素为血流在主动脉与肺动脉突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。

听诊时辨别第一心音与第二心音：

1）第一心音（S1）音调较第二心音（S2）低，时限较长，在心尖区最响；

S2时限较短，在心底部较响；

2）S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。

在复杂的心律失常时，往往需借助于下面两点进行判别：

1）心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别S1更为方便；

2）当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部，边移边默诵S1、S2节律，进而确定心尖部的S1和S2。

7.窦性心律心电图特点。

窦性心律的心电图特点：

（1）P波顺序出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6导联中直立，在avR导联中倒置，P波大小形态正常；

（2）PP间期在0.12～0.20秒之间，而且恒定。

（3）频率60～100次/分（成人）。

（4）PP间距相差＜0.12秒。

临床心电图上，一般依据P波方向正常，规则出现，即可诊断窦性心律。

8.简述红细胞和血红蛋白病理性减少的原因。

红细胞和血红蛋白病理性减少主要见于各种贫血。

根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为：

1）红细胞生成减少性贫血：

造血细胞、骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞的生成，可形成红细胞生成减少性贫血，如再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓纤维化、缺铁性贫血等；

2）红细胞破坏过多：

如溶血性贫血；

3）红细胞丢失过多：

包括各种出凝血性疾病（特发性血小板减少性紫癜、血友病等）所致和非出凝血性疾病（如外伤、肿瘤、结核等）所致两类。

9.简述血钾增高的常见原因。

血钾增高的常见原因：

1）摄入过多：

如高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液等。

2）排出减少：

a.急性肾功能衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症，导致肾小球排钾减少；

b.长期使用螺酯、氨苯蝶啶等潴钾利尿剂；

c.远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后等。

3）细胞钾外溢增多：

a.组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征等；

b.缺氧和酸中毒；

c.β-受体阻滞剂、洋地黄类药物可抑制Na+，K+-ATP酶，使细胞钾外移；

d.家族性高血钾性麻痹；

e。

血浆晶体渗透压增高，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液，可使细胞脱水，导致细胞钾外移增多。

4）假性高钾：

a.采血时上臂压迫时间过久（几分钟）、间歇性握拳产生的酸中毒，引起细胞钾释放；

b.血管外溶血；

c.白细胞增多症：

WBC>

500*109/L，若标本放置后可因凝集而释放钾；

d.血小板增多症，PLT>

600*109/L可引起高钾血症。

10.浆膜腔积液的一般性状检验包括哪几部分?

浆膜腔积液的一般性状检验包括：

1）颜色：

漏出液多为淡黄色，渗出液的颜色随病因而变化，如血性积液可为淡红色、红色或暗红色，见于恶性肿瘤、急性结核性胸、腹膜炎、风湿性及出血性疾病、外伤或脏损伤等；

2）透明度：

漏出液多为清晰透明，渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度的浑浊。

3）比重：

漏出液比重多在1.018以下，渗出液因含有多量蛋白及细胞，比重多高于1.018。

4）凝固性：

漏出液中纤维蛋白原含量少，一般不易凝固，渗出液因含有纤维蛋白原等凝血因子、细菌和组织裂解产物，往往自行凝固或有凝块出现。

11.个人史问诊的容应包括哪些方面？

答：

个人史问诊的容应包括：

1）出生地及居留地：

有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

2）生活习惯及嗜好：

有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。

3）职业和工作条件：

有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

4）冶游史：

有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。

12.干性咳嗽和湿性咳嗽各有何临床意义?

咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。

干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。

咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见于慢性支气管炎、支气管扩、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。

13.简述神经根型感觉障碍的临床特点。

神经根型感觉障碍的临床特点：

指脊神经后根、脊神经节、后角或中央灰质损害后出现的感觉障碍，表现为节段性（也称根性）分布的各种感觉障碍。

①后根病变：

各种感觉均有障碍并常伴有沿神经根分布的放射性疼痛。

见于脊神经根炎、脊柱肿瘤、增生性脊椎病等。

病变常同时累及前根而出现相应的下运动神经元性瘫痪症状。

②脊神经节病变：

同神经根病变所见，尚伴有受累神经根支配区的疱疹。

见于带状疱疹。

③后角病变：

因痛、温觉纤维进入后角更换神经元而受损，但部分触觉纤维及深感觉纤维则经后索传导而幸免，因而出现一侧节段性分布的痛、温觉障碍，而触觉及深感觉正常的感觉障碍，称为浅感觉分离。

病变累及前角时可出现相应围的下运动神经元性瘫痪症状，颈8胸1侧角受累时出现该节段的植物神经功能障碍，如Horner征等。

见于脊髓空洞症、早期髓肿瘤等。

④脊髓中央灰质病变：

双侧痛温觉纤维受损而触觉及深感觉保留，出现双侧节段性分布的分离性感觉障碍。

14.如何依据水肿的特点鉴别心源性水肿与肾源性水肿?

鉴别点肾源性水肿心源性水肿

开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身

发展快慢发展常迅速发展较缓慢

水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小

伴随病症伴有其他肾脏病征，如高血压、伴有心功能不全病征，如心脏增大、

血尿、管型尿、眼底改变等心杂音、肝大、静脉压升高等

15.分别叙述干啰音与湿啰音听诊特点。

湿啰音的听诊特点：

湿啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。

干啰音的听诊特点：

干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300-500Hz。

持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间数量可明显增减。

发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。

16.试分别叙述期前收缩（早搏）与心房颤动的听诊特点。

期前收缩（早搏）以室性期前收缩最为常见，听诊时，在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间隙。

如果期前收缩规律出现，可形成联律，例如连续每次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律，每两次窦性搏动后出现一次期前收缩则称三联律。

心房颤动的听诊特点：

心脏听诊第一心音强弱不等，心律绝对不规则，当心室率快时可发生脉短绌。

17.写出化脓性脑膜炎脑脊液检查特点（从一般性状检验、生化检查及显微镜检查回答）

脑脊液压力增高，外观常浑浊，脓性，可有脓块；

蛋白质含量增多，常>

1000mg/L；

葡萄糖含量常显著降低，常<

1.1mmol/L，甚至为零；

氯化物常降低；

白细胞总数显著增多，≥1000*106/L，以中性粒细胞为主；

涂片革兰染色检查致病菌常常阳性。

四、论述题

1.试述腹肌紧度增加的临床常见原因。

全腹壁紧：

a、腹腔容物增加，如肠胀气或者气腹，腹腔大量腹水，巨大肿瘤，腹肌力增加，但无肌痉挛，也无压痛。

b、因胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧，甚至强直如板状。

c、结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而有抵抗力，不易压陷，趁柔韧感。

局部腹壁紧：

见于腹腔脏器炎症波及腹膜而引起，如急性阑尾炎引起的麦氏点肌紧。

2.按视触叩听顺序，论述大叶性肺炎临床体征。

视：

常呈急性病容，呼吸急促，鼻翼煽动，部分患者口唇和鼻周有疱疹

触：

充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强。

实变期语音和语音共振明显增强

消散期逐渐恢复正常

叩：

充血期浊音

实变期浊音或实音

消散期病变局部逐渐变为清音

听：

充血期湿罗音可闻及捻发音

实变期支气管呼吸音

消散期湿罗音逐渐消失，呼吸逐渐恢复正常

3.试述使心脏浊音界改变的因素及叩诊特点。

因素

叩诊特点

胸腔积液、积气

心界移向健侧

胸膜粘连、增厚、肺不

心界移向患侧

腹压增高

向左增大

左室增大

心浊音界左下增大，心腰加深，似靴型

右室增大　　

轻度增大时，相对浊音界无明显改变，显著增大时，心界向左扩大

双室增大

心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大心

左房增大合并肺动脉段扩大

心腰丰满或膨出，心界如梨型。

主动脉扩

胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽

心包积液

两侧扩大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽

4.试述中央型肺癌的X线特征。

（1）直接X线征象：

多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现，肿块与肺不、阻塞性肺炎并存时，可呈现反"

S"

形X线征象、支气管造影可见支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔肿物。

（2）间接X线征象：

由于肿块在气管生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡等征象。

5.一例儿童期即患病的风湿性心脏病患者，病变为单纯二尖瓣狭窄，瓣膜尚具有一定弹性，已出现肺动脉高压，但心力代偿。

试述体格检查时可出现哪些阳性体征?

左心房和右心室肥大的心电图分别有何主要特征?

体格检查：

视诊1.两颧紫红色（呈二尖瓣面容）2.嘴唇轻度发绀。

3.心前区有隆起（右心室增大） 

4.心尖搏动左移 

5.颈静脉怒 

6.下肢水肿 

触诊：

心尖区常有舒期震颤（左侧卧位时较明显）。

叩诊：

轻度二尖瓣狭窄叩诊无异常。

心浊音界向胸骨左缘地第二三肋间左移扩大，正常心腰消失，出现梨形心。

听诊：

1局限于心尖区的低调隆隆样舒中晚期递增型杂音，左侧卧位更加明显。

2.S1亢进 

3.右心室肥大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘4.5肋间有收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

4.肺动脉高压，P2亢进和分裂。

5、心尖区侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音。

6、如肺动脉扩，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒期GrahamSteell杂音，吸气摸增强。

左心房肥大心电图特征：

1、I、II、II、AVL导联P波增宽，其时限≥0、12s，P波常呈双峰型，两峰时距≥0、04s，以I、II、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。

2、V1导联上P波常呈先正后出现深宽的负向波。

将V1负向P波时间乘以负向波振幅，称为P波终末电势（Ptf）。

左房肥大时，V1导联Ptf≤-0、04mm.s。

右心室肥大心电图：

1、V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；

重度肥厚可使V1导联呈qR型（除外心肌梗塞）；

aVR导联的R/q或R/S≥1，　2、Rv1+Sv5＞1、05mV（重症＞1、2mV）；

Ravr＞0、5mV.3、心电轴右偏≥+90°

（重症可＞+110°

）。

4、伴右胸导联（V1，V2）T波双相、倒置，ST段压低。

6.请描述肝细胞性黄疸、溶血性黄疸及阻塞性黄疸时胆红素代鉴别（从血、尿两方面作回答）

鉴别

结合胆红素（umol/L）

非结合胆红素（umol/L）

结合胆红素/总胆红素

尿胆红素（umol/L）

尿胆原（umol/L）

胆汁淤积性黄疸

明显增加

轻度增加

>

0.5

强阳性

减少或如缺

溶血性黄疸

<

0.2

阴性

肝细胞性黄疸

中度增加

0.2-0.5

阳性

正常或轻度增加

7.胃十二指肠急性穿孔患者体检时常见哪些体征?

视诊：

急性痛苦病容、强迫体位，腹式呼吸减弱。

触诊：

穿孔后炎症局限，局部可出现腹肌紧、压痛、反跳痛，炎症波及全腹则出现板状腹。

叩诊：

呈鼓音，肝浊音界缩小或消失

听诊：

肠鸣音减弱或消失

8.列表说明漏出液与渗出液的鉴别要点。

鉴别要点

漏出液

渗出液

原因

非炎性所致

炎症、肿瘤、化学或物理因性刺激

外观

淡黄色，浆液性

不定，可为血性、脓性，乳糜性

透明度

透明或微混

多混浊

比重

低于1.018

高于1.018

凝固

不自凝

能自凝

黏蛋白定性

蛋白定量（g/L）

小于25

大于30

葡萄糖定量

与血糖相近

常低于血糖水平

细胞计数（×

106//L）

常<

100

常>

500

细胞分类

以淋巴细胞、间皮细胞为主

根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主

细菌学检测