重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本doc.docx

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重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本doc

重症医学科医疗质量管理与持续改进

科室__重症医学科_

记录年度_2012年_

科室质控小组名单

姓名

职称

职务

组长

副主任医师

主任

副组长

副主任护师

护士长

副主任医师

副主任

组员

主治医师

无

主治医师

无

科室质控小组职责

1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：

2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3.在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；

4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；

4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

XXXX医院重症医学科

质量与安全管理方案

一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。

达到医师与床位之比>0.8:

1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度

（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

二、建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。

三、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。

四、严格执行患者入、出重症监护病房标准。

（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。

（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。

实行“危重程度评分”评价制度。

进一步完善“危重程度评分”的记载。

五、加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。

对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。

（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。

MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。

（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

六、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。

（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。

重症医学科质量与安全管理措施

为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：

1、严格依法从医，杜绝无证行医。

2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。

3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。

4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。

5、严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。

6、加强病例书写质量的监控。

病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。

7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。

8、落实、强化三级医师查房制度。

9、加强用药合理性与安全性的管理。

10、加强护理质量的管理。

11、加强医院感染的管理

12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。

13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》

14、加强服务意识，提高患者的满意度。

重症医学科医疗质量管理与持续改进方案

（一）质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；

3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。

医院每半年进行抽查考核1次。

主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。

积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。

全员参与质量管理与持续改进的全过程。

（二）医疗规范

1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。

制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。

有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。

有设备不足时的紧急调用方案；

5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。

对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。

（三）医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；

5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。

告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

（四）病种质量控制

1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。

有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；

2、收治患者的适宜性。

制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；

3、治疗方案的正确性。

诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。

对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。

有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。

细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。

如发生不良反应要按制度规定及时上报；

6、处理急危重症患者的应急反应能力。

制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。

有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

7、疗效与转归。

有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等）。

有与院外先进水平比较的诊治项目。

（五）医疗核心制度

1、三级查房制度：

严格落实查房制度，，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。

注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2、死亡病例讨论制度：

应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3、疑难危重病例会诊讨论制度：

由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4、晨会与值班交接班制度：

医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

2012年度重症医学科质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术 

1.重点抓好医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率；

3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：

是否安静、整洁、舒适、安全；

5．护理文书书写的规范性；

6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力；

8．医院感染散发病历报告落实情况；

9．清洁、消毒、灭菌执行情况；

10．手卫生与自身防护落实；

11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用；

13．多重耐药菌的预防与控制；

14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。

树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。

关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

重症医学科一月份医疗质量持续改进活动记录

时间：

2012年2月1日

地点：

重症医学科医生办公室

主持者：

主任

主持人签名：

参加人员：

记录者：

王洪波

本次活动内容：

新年刚过，新的一年工作开展，按照医院三甲复审要求，要对目前科室的工作进一步优化，以复审促发展，在三甲复审挑战的同时，应抓紧此次机遇，进一步加强各种临床工作的规范化、流程化、制度化。

质控发现的问题：

科室自查：

1.按照医院要求，进一步完善原有医疗质量管理体系。

2.制定：

枣庄市立医院重症医学科质量与安全管理方案；重症医学科质量与安全管理措施；重症医学科医疗质量管理与持续改进方案；科室质控小组职责等相关材料。

职能部门反馈：

今年工作重点是三甲复审，按照医院工作计划，逐步加强各项临床医疗工作。

重点监测项目：

1.重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。

2.加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。

3.加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。

改进目标和措施：

2011年，我科医疗质量持续改进处于初级阶段，仅有科主任、护士长对医院监管部门反馈的通报、学习，未进行系统的化会议讨论模式。

按照医院要求，进一步完善医疗质量持续改进日常自查、督导工作模式的建立。

理解三甲复审精神，及时、准确、完善的理解各项医院要求，努力提高科室临床医疗质量持续改进工作。

图12011年实际科内培训12次，2012年计划培训次数60次。

目标：

明确职责，按照分工，进行医疗质量监管。

结果评价:

（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

1.如图一所示，2012年计划培训次数大大增加，由2011年的12次增加至60次科内培训，主要是对修订的制度、诊疗指南、操作规范及新的业务学习内容计划的培训。

按照医院要求，逐步开展。

2.通过医院监管部门的监督管理、科室的医疗质量持续改进小组的功能进一步完善。

较2011年有明显的改善，各项工作制度进一步完善，并且规范了会议记录。

重症医学科二月份医疗质量持续改进活动记录

时间：

2012年3月2日

地点：

重症医学科医生办公室

主持者：

主任

主持人签名：

参加人员：

记录者：

王洪波

本次活动内容：

按照医疗质量持续改进计划，结合我科实际情况，按照医院及监管部门要求，开展各项医疗质量持续改进活动，对重点监测项目数据统计，进行讨论。

质控发现的问题：

科室自查：

1.目前新要求中科室未能开展的项目：

重症医学科重点监测项目，呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）；中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）；留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）；重症患者死亡率（%）；重症患者压疮发生率（%）；人工气道脱出例数。

未进行日常统计分析。

2.我科室危重患者多，病历书写质量上与其他科室存在差距，通过自查发现科室的医疗文书，存在不少的低级错误情况。

目前危重病情评估，开始使用两月，在评估表的使用方面，科室人员掌握不佳，存在错填情况，漏填情况。

职能部门反馈：

1.今年的主题是应三甲复审，要求各临床科室按照细节要求，完善目前工作上制度、培训、记录本的填写等日常工作。

2.医务部反馈，本月我科病历质量较好。

3.按照医院及监管部门的要求，对现有的临床工作记录、培训、学习等相关工作模式进行改进。

重点监测项目：

4.重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。

5.加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。

6.加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。

改进目标和措施：

重症医学科重点监测项目，目前科室按照项目进行统计，依纸质方式进行登记记录，与相关部门沟通，医院今后应开通电子系统方面针对重点监测项目的统计。

目前科室参考其他医院的统计方法进行统计，争取在短时间内能查找统计过程中的问题，并及时更改统计策略。

是否增加有关患者住院天数，住院费用的统计，需要科室与相关监管部门进一步沟通。

一、感染办公室监测反馈数据与重症医学科重点监测项目之间的关系：

1.重点监测项目中的一些统计数据，在统计上与感染办公室的监管有相似之处，但是存在统计数据上的差异，首先，感染的统计在很大的程度上包括运行的病历。

2.目前我科室统计的重点监测指标，只能是患者出院之后进行统计，例如去年我科15床曾住院数月，后转至济南齐鲁医院。

该患者如果按照感染办的统计方式进行分析，其应按照每月的感染情况上报。

然而重点监测项目的统计则是要按照结果进行统计，该患者住院数月后，其数据才能被用于临床上，与其他患者的基本数据，进行统计分析。

3.在统计分数数据过程中，我们不难发现，感染办的统计数据，与细则中的统计数据要求，存在一定的区别，不能仅仅依靠单一的数据来源进行统计，两种统计方法各有其背景。

二、医院日常统计室数据与重症医学科重点监测项目之间的关系：

1.我院统计室承担着全院各临床科室的日常数据统计报告，其统计的数据给予各临床科室给予很大的帮助。

每月提供的临床统计数据，能够在一定方面反映临床实际工作情况。

但是在一些数据的统计方式方面与临床思维存在差异。

2.通过与我院统计办公室姜美霞主任沟通，发现存在统计上的区别。

例如在发现统计患者的治愈率、病死率及其他相关的结果量方面，统计办公室以全院为基础，不考虑患者转科患者。

假如某位患者在重症医学科治疗后，患者病情好转，转入普通病房，此患者转入某临床科室后治愈出院，此患者的治愈转入科室，而并非计算在重症医学科治疗效果之中。

如果患者在普通病房，病情重，后转入重症医学科后，最终死亡，此时死亡率算至中心ICU。

到底按照谁的数据为准？

需要大家进行讨论。

3.首先，统计室的统计在全院的治疗效果方面，反映较好。

而针对重症医学科缺不能很好的表现出真实的数据。

因为统计数据的来源于医院的信息系统，其统计的准确性高，存在漏填的可能性小，按照数据的真实性方面非常好。

4.其次，按照重症医学科专业方面的知识，我们看到，针对不同病情评估分值的患者，其在临床中的病死、治愈、好转的比率不同，按照多数医院重症医学科的习惯，以ApacheⅡ评分15分为界限，应根据患者的病情危重情况，针对不同危重类型进行区别分析，然后考虑其他相关的因素，这就需要科室进一步进行商议。

5.在时间准许的情况下，可以去其他医院进行学习，在统计方面有很多问题存在争议。

听取兄弟医院的处理办法。

三、各项新的要求方面按照医院要求进行安排部署。

按照医院及监管部门要求，完善各项培训学习材料，按照医院要求，完善各项记录本的更新换代。

同时虚心向兄弟科室学习，参考其他先进科室的工作特点结合重症医学科的特点，进行有效的医疗质量工作。

1.进一步加强医疗质量持续改进的工作记录，按照医院及监管部门要求，采用管理工具，例如鱼骨图、趋势图等统计分析手法。

按照工作进程，不断的完善医疗质量持续改进工作内涵。

2.明确重点，确保为患者提供优质服务，一切医疗质量持续改进以提高患者的满意度，诊疗技术的进步为基础，在增加持续改进项目的同时，严格要求科室。

3.加强有关知识的学习，尤其是医院制度方面进行了大量的修订，按照医院精神针对专业方面，按照实际工作情况结合国内外相关文献，抓紧时间修订科室的诊疗指南、操作规范，在原有的基础上，提高科室的诊疗技术基础知识。

目标：

1.完善重点项目的日常监测，初步统计数据。

2.加强培训学习次数，进一步完善有关培训方面的安排。

3.继续加强医疗文书的监管力度。

结果评价:

（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

通过医疗质量持续改进会议，科室初步明确了各位职责，李振主治医师主要负责住院医师培训。

感染、抗生素方面的材料交于陆文主任负责。

在日常临床工作，按照实际工作需要，按照分组，各位医师互查临床病历。

按照医疗质量持续改进，完善医疗质量相关制度、人员安排等相关材料。

重症医学科三月份医疗质量持续改进活动记录

时间：

2012年4月5日

地点：

重症医学科医生办公室

主持者：

主任

主持人签名：

参加人员：

记录者：

王洪波

本次活动内容：

按照医疗质量持续改进计划，结合我科实际情况，按照医院及监管部门要求，开展各项医疗质量持续改进活动，对重点监测项目数据统计，进行讨论。

质控发现的问题：

科室自查：

1.统计数据开展较缓慢，统计漏填情况存在。

2.输血方面自查病历，存在问题较多，抽查10份病历，8份存在缺陷。

职能部门反馈：

1.医务部病案质量反馈，本月我科病历质量较好。

2.3月21日，医务部三甲监管组，李林文主任来我科，进行摸底检查。

李主任经过检查后反馈我科存在问题：

交接班记录本未更换新本；医疗质量管理记录本格式不正确；医疗质量控制本无内容；无危重病人抢救记录本；疑难、危重病历讨论均无主持人签名；死亡病历讨论应详细记录参加人员，并无主持人签名；未见科室诊疗指南与操作规范；无业务学习记录本。

重点监测项目：

7.重点项目监测，视实际情况逐