xxxx医院质子泵抑制剂处方点评细则Word文档格式.docx

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⑧合并休克或持续低血压；

⑨肝功能衰竭；

⑩急性肾衰竭；

⑪心肌梗死；

⑫肠梗阻；

⑬应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松）；

⑭1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；

⑮胃内低pH值（pH值﹤1.3）；

⑯高龄（年龄≥65岁）。

注：

1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊，推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，因硫糖铝不会升高胃液pH值，从而降低HAP或VAP的风险；

对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。

2、重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值）。

3、在术后禁食患者停止肠外营养医嘱、经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。

鼓励患者早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。

预防应激性溃疡，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为停药指征[13]。

4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。

但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，并通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，需使用PPI预防。

2.2预防激素所致胃黏膜损伤不适宜：

质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤：

给予剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应给予PPI预防胃黏膜损伤；

对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，无论何剂量，都应给予PPI预防胃黏膜损伤；

对于长期服用维持剂量：

2.5mg～15.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时给予PPI[16-18]。

2.3预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜[19]：

2.3.1质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用[20]：

（1）不推荐低风险患者常规预防性应用PPI或H2-RA，其从预防性用药中获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗。

（2）中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPI，中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI治疗。

（3）高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法，如果一定需要抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs（一般采用20mg/d或40mg/d，持续使用4～8周）。

（4）PPI被推荐预防有消化道溃疡病史患者的消化道出血，具有多重危险因素的患者应合用PPI。

（5）合并PPI或H2-RA能够降低消化道出血的风险，PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H2-RA。

（6）需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者，可以使用萘普生合用米索前列醇或一种PPI。

（7）无论患者风险状况如何，在开始长期NSAIDs治疗前都应进行幽门螺杆菌（Hp）测试，若Hp阳性，则应进行相应的治疗。

（8）对于已经出现NSAIDs相关的胃黏膜损伤患者，应采取相应的措施进行治疗。

2.3.2为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑预防性使用PPI[21]：

（1）长期口服小剂量阿司匹林（75-150mg/d），一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。

（2）双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选用PPI口服制剂，以减少胃肠道并发症。

对于联合用药导致消化道出血或有高危因素并行经皮冠状动脉介入治疗等情况，则需短期静脉给予PPI。

（3）高危因素：

年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染等患者。

2.4预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜：

质子泵抑制剂可用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状[22,23]。

（1）肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014年）与NCCN止吐临床实践指南（2014年）推荐地塞米松、5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂联合止吐治疗，在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮（氯羟安定）、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

（2）H2受体拮抗剂的性价比高于质子泵抑制剂。

不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。

（3）使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。

注：

预防化疗所致恶心呕吐概要

3．遴选药品不适宜的

药品与临床诊断相符，但要注意以下人群用药情况：

（1）妊娠期或哺乳期妇女；

（2）儿童或婴幼儿；

（3）老年患者；

（4）肝肾功能异常者；

（5）有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；

（6）处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。

1、质子泵抑制剂妊娠安全等级

药物

安全等级

奥美拉唑

C

兰索拉唑

雷贝拉唑

泮托拉唑

埃索美拉唑

艾普拉唑

B

不建议使用

2、老年人肝功能异常的剂量调整

Child-Pugh分级

A、B级

无须调整

C级

最大剂量≤20mg/d

减量至≤15mg起

最大剂量≤40mg/d

慎用

最大剂量

≤20mg/d

禁用（缺乏资料）

4．药品剂型或给药途径不适宜的

给药剂型选择或途径不适宜情况如下：

（1）能口服给药的，选用注射给药；

（2）静脉滴注的开成静脉推注，静脉推注的开成静脉滴注；

（3）肠溶片（胶囊），不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；

（4）只可静脉注射的，开成肌肉注射；

（5）只可缓慢滴注的，开成快速推注。

5．用法、用量不适宜的

（1）选用溶媒：

溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；

（2）单次剂量：

单次用量过大或不足，超出允许范围；

（3）给药频次：

频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；

（4）输注浓度：

溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；

（5）输注速率：

速度过快；

（6）使用疗程：

过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。

（7）特殊人群：

需调整用法用量的而未作调整的：

①老年患者：

使用剂量应取使用剂量范围偏小值；

②妊娠期妇女：

根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；

③儿童患者：

根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。

6．联合用药不适宜或有不良相互作用的

（1）两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；

（2）药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；

（3）联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。

常用PPI的配伍禁忌：

1、奥美拉唑：

1）与维生素K4、维生素C、维生素B1、维生素B6、ATP、辅酶A配伍后有颜色改变；

2）与青霉素钠、哌拉西林钠、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星、红霉素、林可霉素、磷霉素、克林霉素、环丙沙星、丹参等配伍可生成白色沉淀；

3）与氨基酸、精氨酸、腺苷蛋氨酸、奥硝唑等配伍会发生浑浊。

2、兰索拉唑：

配伍禁忌资料较少，有报道与丹参多酚盐、碳酸氢钠有配伍禁忌。

3、泮托拉唑：

与赖氨酸氯化钠、门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠、阿米卡星、甲硝唑、克林霉素、维生素B6、水溶性维生素、碳酸氢钠、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨甲苯酸、氨溴索、复方丹参、环磷酸腺苷葡甲胺、尼卡地平等有配伍禁忌。

PPI与其他药物合用时发生的药物相互作用：

1、PPI可影响其他药物的吸收，导致血药浓度提高或降低：

1）增加吸收：

如地高辛、硝苯地平等；

2）减少吸收：

如四环素、酮康唑、铁剂、铋剂等。

2、代谢的影响：

抑制活性代谢产物转化，药效降低，如：

泼尼松、氯吡格雷等。

7.重复给药

（1）两种药品的成分相同或为同一类物质；

①两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；

②两种药品成分相似，为同一类物质。

（2）两种药品含有的成分相同或为同一类物质。

①复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；

②复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。

8.其它用药不适宜情况

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