医疗机构申请执业登记注册书Word格式文档下载.docx

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医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码□□□□□□

法

定

代

表

人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

面积

建筑

绿化率

（%）

建筑面积中

业务用房面积

注册资金万元

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□05.03计划生育专业

□05.04优生学专业

□05.05生殖健康与不孕症专业

□02.全科医疗科□05.99其他

□03.内科

□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健

□03.02消化内科专业□06.01青春期保健专业

□03.03神经内科专业□06.02围产期保健专业

□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健专业

□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业

□03.06肾病学专业□06.05妇女营养专业

□03.07内分泌专业□06.99其他

□03.08免疫学专业

□03.09变态反应专业□07.儿科

□03.10老年病专业□07.01新生儿专业

□03.99其他□07.02小儿传染病专业

□07.03小儿消化专业

□04.外科□07.04小儿呼吸专业

□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业

□04.02神经外科专业□07.06小儿肾病专业

□04.03骨科专业□07.07小儿血液病专业

□04.04泌尿外科专业□07.08小儿神经病学专业

□04.05胸外科专业□07.09小儿内分泌专业

□04.06心脏大血管外科专业□07.10小儿遗传病专业

□04.07烧伤科专业□07.11小儿免疫专业

□04.08整形外科专业□07.99其他

□04.99其他

□08.小儿外科

□08.01小儿普通外科专业

□05.妇产科□08.02小儿骨科专业

□05.01妇科专业□08.03小儿泌尿外科专业

□05.02产科专业□08.04小儿胸心外科专业

□08.05小儿神经外科专业□14.医疗美容科

□08.99其他

□15.精神科

□09.儿童保健□15.01精神病专业

□09.01儿童生长发育专业□15.02精神卫生专业

□09.02儿童营养专业□15.03药物依赖专业

□09.03儿童心理卫生专业□15.04精神康复专业

□09.04儿童五官保健专业□15.05社区防治专业

□09.05儿童康复专业□15.06临床心理专业

□09.99其他□15.07司法精神专业

□15.99其他

□10.眼科

□16.传染科

□11.耳鼻咽喉科□16.01肠道传染病专业

□11.01耳科专业□16.02呼吸道传染病专业

□11.02鼻科专业□16.03肝炎专业

□11.03咽喉科专业□16.04虫媒传染病专业

□11.99其他□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业

□12.口腔科□16.99其他

□12.01口腔内科专业

□12.02口腔颌面外科专业□17.结核病科

□12.03正畸专业

□12.04口腔修复专业□18.地方病科

□12.05口腔预防保健专业

□12.99其他□19.肿瘤科

□13.皮肤科□20.急诊医学科

□13.01皮肤病专业

□13.02性传播疾病专业□21.康复医学科

□13.99其他

□22.运动医学科

□23.职业病科□32.09介入放射学专业

□23.01职业中毒专业□32.10放射治疗专业

□23.02尘肺专业□32.99其他

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业□50.中医科

□23.05职业健康监护专业□50.01内科专业

□23.99其他□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□24.临终关怀科□50.04儿科专业

□50.05皮肤科专业

□25.特种医学与军事医学科□50.06眼科专业

□50.07耳鼻咽喉科专业

□26.麻醉科□50.08口腔科专业

□50.09肿瘤专业

□30.医学检验科□50.10骨伤科专业

□30.01临床体液,血液专业□50.11肛肠科专业

□30.02临床微生物学专业□50.12老年病科专业

□30.03临床生化检验专业□50.13针灸科专业

□30.04临床免疫、血清学专业□50.14推拿科专业

□30.99其他□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□31.病理科□50.17预防保健科专业

□50.99其他

□32.医学影像科

□32.01X线诊断科专业□51.民族医学科

□32.02CT诊断专业□51.01维吾尔医学

□32.03磁共振成像诊断专业□51.02藏医学

□32.04核医学专业□51.03蒙医学

□32.05超声诊断专业□51.04彝医学

□32.06心电诊断专业□51.05傣医学

□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.99其他

□32.08神经肌肉电图专业

□52.中西医结合科

人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射

技术

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

其他

高级

副高级

中级

初级

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

技术学历结构:

技术学历

博士

硕士

本科

大专

中专

无技术学历

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术

人员

财会人员

行政管理

年龄结构:

年龄

20岁以下

20-29岁

30-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁以上

医生

仪器设备情况

名称

数量

*

大

型

仪

器

设

备

1.Y-刀

13.彩色多普勒成像仪

2.核磁共振成像仪

14.生动生化分析仪（10万元以上）

3.全身CT

15.血液透析机

4.头部CT

16.电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5.钴-60治疗

17.核素计算机断层显像（SPECT.PET）

6.加速器

18.x-刀

7.800mAX光机

19.后装治疗仪

8.1000mA以上X光机

20.深部X光治疗机

9.Y-照像机

21.数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10．体外循环机

22．激光治疗仪（100万元以上）

11．腹腔镜（手术用）

23．中央监护（套数、床数）

12．碎石机

普

通

.区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

.地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

.其他医疗机构填写500元以上设备件数。

提交资料和上级主管部门意见（执业登记注册）

请在所提供资料的□内打“√”：

□1、医疗机构申请执业登记注册书

□2、《设置医疗机构批准书》；

□3、符合规定的医疗机构基本标准说明和规章制度；

□4、符合规定的名称、组织机构、场所的证明材料；

□5、与开展业务相适应的专业卫生技术人员资格证书、执业证书、聘用合同的复印件；

□6、与开展业务相适应的经费证明、设施设备购进证明，以及符合规定的消防、供电供水、医疗废物和污水处理等必要设施的证明材料；

□7、新建、改建或者扩建的建筑设施竣工验收报告；

□8、现场卫生检查表；

□9、省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。

以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。

保证书

本医疗机构所提供的申报材料均真实、合法。

如有不实之处，本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果。

法定代表人（签名：

）医疗机构（公章）

年月日年月日

上级主管部门签署

意见

（公章）

年月日

设置地区（县）

卫生行政部门意见

（公章）

核准登记事项

执业许可证登记号：

批准日期：

年月日

有效期：

年月日至年月日

医疗机第一名称：

构名称第二名称：

第三名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人：

主要负责人：

所有制形式：

医疗机

构类别：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

床位数：

牙椅数：

诊疗科目：

主要医疗仪器：