医疗技术项目备案申请书文档格式.docx

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“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：

肾脏笔植存活率95%年。

四、根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。

本申请书一式4份，用A4纸打印，关于左侧装订成册。

五、与本项目相关的《知情同意书》模板。

一、申请项目所在专科情况

（一）人员情况1、总体人员

职称结构

总计人数

卫生技术人员

其他

医生

护士

技术人员

合计

高级职称

中级职称

初级职称

学历结构

博士

硕士、研究生

学士、本科

专科及其他

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本专

业时间

2、项目负责人

（1）

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□

联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：

3、项目负责人

（2）

3、项目负责人（3）

（二）、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

（二）

场

所

独立病区个

独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称；

平方米。

②名称；

③名称；

④名称；

总面积平方米

（三）专

用

设

备

名称

型号及产地

台数

必备设备

应有设备

（四）

可开展的检查项目

（五）

综

合

技

术

已开展项目

开展时间

工作量

（例/年）

手术成功率（％）

备注

（存活情况）

二、相关辅助设施情况

（一）手术室

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

学历学位

职务职称

从事专业年限

参与本项目例数

（二）ＩＣＵ室

面积平方米

病床张

卫生标准类

（三）实验

检查科

（四）影像检查科

（五）其它相关主要科室

①

名称

②

三、新技术开展可行性报告

新技术名称

目的和意义

适应症

新技术

操作步骤

可能发生的意外

及处理办法

科主任意见

科主任签名：

年月日

医疗机构基本情况说明

新技术操作规程

医院专家组及医院主管部门意见：

单位意见：

负责人：

（公章）

年月日

主管部门意见：

（公章）

年月日

新技术备案专家鉴定意见

项目

鉴

定

意

见

专家

签名

市卫

生局

审批

盖章：