推荐医院保密工作整改报告范文word版 10页Word文件下载.docx

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一、医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中和医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、并有可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

医疗安全（不良）事件为两类：

一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；

另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。

二、医疗安全（不良）事件报告的意义

1．通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。

2．通过不良事件的全面报告，可以发现医院管理、安全系统存在的不足，促进医院及时发现事故隐患，提高医院管理、安全系统的水平。

3．通过报告不良事件，在信息系统上的信息共享，可以使全院职工在他人的失误中汲取经验教训，避免重蹈覆辙。

三、医疗安全不良事件的范围

1．护理意外：

患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤以及其他与患者安全相关的护理事件。

2．诊断或治疗导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院事件延长或住院费用增加。

3．药物不良反应。

4．严重输血不良反应。

5．因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的损害。

6．严重院内感染事件。

四、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级

Ⅰ级事件（警告事件）（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

五、医疗安全（不良）事件的分类与报告管理

1.按医疗安全（不良）事件发生的部门分类：

医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件、血液管理不良事件、检验检查不良事件等。

2.发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即报告。

医疗安全不良事件采取“归口上报，统一管理”的方式，具体如下：

六、医疗安全（不良）事件报告原则

1．Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，一旦发现必需上报。

2．非惩罚性：

以激励为主、主动报告。

3．可报告本人、本科室的，也可报告他人、其他科室的。

4．可实名报告也可匿名报告。

5．保密原则：

上报的个人、科室无法看到其他个人、科室的上报信息。

6．公开性：

医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。

公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

七、报告时限

1．Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级不良事件48小时内填《不良事件上报表》通过HIS系统网络直报。

2．Ⅰ级或紧急不良事件可口头报告，并在24小时内填《不良事件上报表》通过HIS系统网络直报。

3.节假日结束后24小时内完成HIS系统网络直报。

医疗安全（不良）事件上报处理流程

制度或流程改进奖惩建议

篇二：

医院安全知识

医院安全知识培训

第一章安全工作总则

一、为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全，保证医院各项工作的顺利进行，根据有关安全工作法规制度，结合医院工作实际，制定本制度汇编。

二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。

任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。

三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；

在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；

在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；

在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。

第二章安全宗旨和目标

一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。

二、全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。

三、安全工作的主要目标：

围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：

无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。

四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及人、财、

物和行为安全管理工作，防止各类案件、事故的发生，具体目标是：

1、办公室：

年度内无责任性行事故，无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责任性党政管理工作差错事故。

2、人事科：

年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严重纠纷。

3、宣传科：

年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。

4、经管科暨行政监察审计室：

年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故和严重问题。

5、纪检监察科：

年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题，无对党员、领导干部监督失察而发生的责任心案件及严重问题。

6、司机班：

年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的规定、制度的严重问题，无领导和工作用车方面的严重责任问题。

7、财价科：

年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故，无财务工作人员监守自盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题，无乱立项目、乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、制度导致发生的经济案件。

8、总务科：

年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故，无物资采购及供应方面的严重差错问题，无采购中收受“回扣”的商业贿赂问题，无在检修、维修方面的生产事故。

9、基建科：

年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故，无在工程、维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。

10、保卫科：

年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等方面的责任事故，无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。

11、信息中心：

年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息发布方面的严重错误的案件，无信息工作人员违反法规制度发生治安、安全方面的严重问题。

12、医教科：

年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷，无医务人员违反医疗制度、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。

13、护理部：

年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医护患纠纷，无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错事故，无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。

14、院感科、预防保健科：

年度内无因院内感染控制不严、预防不力，导致发生责任性严重感染事故、传染病流行以及医疗纠纷，无因制度不健全不落实和违反操作规程和职业道德，导致发生严重责任性工作差错和严重问题。

15、门诊部：

年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重医疗差错、事故和纠纷，无因违反各项医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

16、住院部：

年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷，无因违反医疗制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

16、外科：

年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷，无违反手术等级管理制度、患者及家属签字同意制度发生责任性严重工作差错和问题，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

17、麻醉科：

年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

18、内科及各临床专科：

年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题，无错诊、误诊以及使用违规药品导致发生的责任性严重工作差错和问题，无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。

19急诊科（普通急诊、icu）：

年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任医疗事故和医患纠纷，无违反急诊（急救）制度和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

20、放射科、化验科：

年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医技检查制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

21、药剂科：

年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反药品管理法规、制度以及职业道德发生严重工作差错和问题，无在药采购过程中发生“回扣”等问题。

第三章安全组织和职责

一、医院安全工作在省卫生厅以及有关部门对口指导下进行。

在综合安全方面接受卫生厅安全管理部门的指导和检查，在医疗安全方面接受医政部门的指导和检查，在社会安全方面接受辖区政府部门的指导和检查，在社会治安综合治理理方面接受治安部门的指导和检查，在消防、人防、交通安全方面，

接受相关对口部门的指导和检查。

医院和相关科室、人员，不得以任何借口拒绝上级和相关部门的指导、督导和检查考评。

二、医院成立安全工作领导小组。

由院长担任组长，行政副院长和业务副院长分别任副组长，成员由各办公室、人事科、纪检办、财务科、总务科（后勤）、保卫科、医务科、护理部、门诊部、住院部、药浴科等科室负责人组成。

医院安全工作领导小组的主要工作职责是：

（一）及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、会议、电话、电报精神，结合医院实际，制定工作方案，分工专人抓好落实。

（二）及时研究布置医院安全工作，制定相关安全工作文件和制度，动员和组织全院各科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作制度，确保正常的医疗、工作、生活秩序。

（三）及时了解掌握医院安全工作形势，发现和研究解决在安全方面的各种具体问题，为医院安全工作提供人力、财力、物力保障。

（四）及时分析总结医院安全工作情况，如实向上级和对口部门汇报医院安全工作情况，认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好医院安全工作。

（五）及时宣传、表扬安全工作先进典型和先进经验，对安全工作成绩突出的集体和个人给予奖励；

及时调查研究处理各种违反安全制度的人和事，严厉惩处违反安全制度造成的案件、事故和严重问题。

（一）及时向上级部门报告安全方面的重大事件。

（二）指导医院各安全组织做好安全工作。

（三）搞好责任分工，把安全工作具体事项分工到有关小组、科室和个人，抓好落实。

三、医院安全工作领导小组下设行政安全组、医疗安全组、生产安全组：

1、行政安全组由一名行政副院长担任组长，办公室主任任副组长，组员由办公室、纪检办、人事科、审计科、宣传科、财价科、信息中心等职能部门负责人组成。

行政安全组的主要工作职责是：

（一）负责行政管理方面安全制度的制定、安全责任制的检查、考核、总结、汇报等工作。

（二）负责各种重要文件起草、领取、发放、传阅、办理的安全，严防发生政治性、原则性差错和失误，做到有令必行、有禁必止、政令畅通、令行禁止。

（三）负责查办各种违反党纪、政纪及行业作风纪律、违反职业道德规范的案件和问题。

（四）负责做好人事、劳资、执业资格、职称、人事管理方面的安全工作。

（一）负责做好档案文件方面的安全及保密工作。

（二）负责做好经济运行管理、绩效工资分配、行政监察和审计方面的安全工作，做证审计数字的安全。

（三）负责做好广告宣传、新闻宣传、各种媒体宣传、网络宣传、信息网络管理、医院网站、网页的安全工作，保证网络宣传各硬、软件的安全、有效。

（四）负责医院各类财产、物资、资金、帐目的安全，尤其要注重做好支票、现金、收支方面的安全工作。

2、医疗安全组由一名业务副院长担任组长，医务科主任任副组长，组员由门诊部、住院部、护理部、药浴科、医技、药剂、制剂等科室负责人组成。

医疗安全组的主要工作职责是：

（一）负责医疗管理方面安全制度和标准的制定、医疗安全责任制的签订、检查、考核、总结、汇报等工作。

（一）负责对各种医疗文书（处方、病历、检查单、报告单、医嘱等）的规范化管理，对各种医务数据的统计、归集、分析、汇报，对各种业务材料的起草、整理等，确保医疗文书、数据、文件、材料的安全有效，从机制上有效杜绝各种医疗事故和纠纷的发生。

（二）负责对各项医疗工作核心制度、急救制度、手术麻醉工作制度、医嘱制度、医患谈话制度、护理工作制度、放射工作制度、检验工作制度、药剂管理制度、药品不良反映监测制度、制剂生产安全制度、机械维修保养制度和操作规程的建立和检查落实工作。

（三）负责对各专科诊疗规范和技术标准、护理规范和操作规程的制定和检查落实工作。

（四）负责对门诊、住院工作的安全管理，确保门诊住院工作安全有序进行。

（五）负责对门诊、住院病人的管理，确保病人在门诊、住院时期的人身和个人财产、物资安全。

（（来自:

:

医院保密工作整改报告）六）负责对门诊部、住院部、药浴科等部门使用的资产、机械设备和用品的管理，防止人为的丢失、损坏和发生故障。

（七）及时进行医疗安全工作形势分析，发现问题及时解决，重大问题及时报告。

3、生产安全组由一名主管后勤、保卫工作的副院长任组长，总务科科长为副组，总务科、基建科、保卫科及配电房、锅炉房负责人为组员。

生产安全组的主要工作职责是：

篇三：

医院信息系统安全检查工作方案

为规范和加强我院信息系统安全工作，保证医院HIS系统的信息内容安全，根据《关于开展XXXX省医疗卫生行业网络与信息安全检查行动的通知》要求，结合我院实际情况，制订本检查方案。

一、检查目的

通过开展全面的安全检查，进行信息系统安全风险评估、安全测评等工作，及时掌握信息系统安全状况，认真查找隐患，堵塞安全漏洞，落实和完善安全措施，建立健全信息安全保障机制，减少安全风险，提高应急处置能力，确保信息系统持续安全稳定运行。

二、检查范围

我院医院信息管理系统（HIS）、医院网络系统。

三、检查内容

检查与网络和信息系统相关的硬件、软件、服务、信息，对信息系统存在的问题进行查找、分析；

对已有安全管理体系、安全措施进行核实，主要包括以下内容：

（一）安全管理制度建立与落实。

是否按照要求建立健全了信息安全责任制，做到了机构到位、人员到位、责任到位、措施到位。

运维管理、保密管理、密码管理、等级保护等制度建立和落实情况。

（二）安全防范措施。

是否有明确的安全需求及解决方案，是否采取了安全防护措施。

重点检查身份认证、访问控制、数据加密以及防篡改、防病毒、防攻击、防瘫痪等技术措施的有效性。

检测信息系统是否存在安全漏洞。

（三）应急响应机制。

应急机构是否健全，应急责任人员及措施是否到位，是否按照要求制定了应急预案，是否对预案进行了宣传贯彻和培训，是否明确了应急技术支援队伍。

重要数据和业务系统采取的备份措施及备份方式情况。

（四）信息技术产品和服务。

计算机、公文处理软件、信息安全产品等使用国产产品情况，重点是信息系统关键部位的服务器、路由器、交换机等使用国产产品的情况，以及信息安全服务外包情况。

（五）安全教育培训情况。

是否对工作人员进行了安全和保密意识教育。

重点、敏感岗位人员是否制定了针对外包服务人员等外来人员的安全管理规定。

（六）责任追究情况。

重点检查对违反信息安全规定行为和造成泄密事故、信息安全事故的查处情况，对责任人和有关负责人追究以及惩处措施的落实情况。

（七）运维管理。

是否根据制度维护信息系统，是否存在详细设备、系统运维记录和安全日志分析报告，系统性能的监控措施及运行状况。

（八）开展风险评估、安全测评情况。

是否对信息系统进行

了风险评估和安全评测，开展方式是自行开展还是委托开展，委托开展是否签订了安全保密协议。

（九）信息安全经费保障情况。

信息安全经费数额、信息安全经费在信息化建设经费中所占比重及信息安全经费是否按预算计划执行。

（十）物理环境。

物理环境的建设是否符合国家的相关标准和规范，是否按照国家的相关规定建立机房安全管理制度，机房安全管控措施、防灾措施、供电和通信系统的保障措施是否有效。

（十一）安全隐患排查及整改情况。

对以往开展的信息安全检查、风险评估和安全测评，发现安全隐患和问题的整改情况。

四、检查步骤及时间安排

（一）时间安排。

从201X年9月6日开始至201X年9月13日止，开展医院信息系统安全检查工作。

（二）检查准备及自查。

由微机中心负责开展安全检查工作，并参照本方案对检查工作进行安排部署并开始自查。

（三）分析总结。

根据自查情况，系统分析信息系统的安全状况和安全隐患，查找问题产生的原因，上报自查报告和附表。

（四）问题整改。

对检查过程中发现的安全问题，短时间内

能完成的要及时整改，不能在短时间内整改的要制订相应整改计划，尽快完成整改，并提交整改报告。