标准问卷Word文档格式.docx
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石景山区
107
怀柔区
116
海淀区
108
平谷区
117
门头沟区
109
密云县
228
房山区
111
延庆县
229
调查小区行政区划代码 □□□□□□-□□□-□□□（121-134）
被访者签名：
___________
电话：
（宅电）（手机）
电子邮箱：
_______________@______________
被访居民家庭详细地址：
____________区（县）____________________街道______________________________________________________________
访问员签名：
___________访问员编号：
____________
访问日期：
月____日
访问时间长度：
_____分钟
访问开始时间：
点分（24小时制）
访问结束时间：
问卷相关情况记录
指导员信息
指导员签名：
______________
陪访------1日期：
月日
复核------2日期：
审核信息
初审
审核员签名：
____________
审核日期：
初审问卷类别
合格问卷--------------1逻辑问题问卷-----2
完整性欠缺问卷---3
初审处理意见
退回确认--------------1问卷作废------------2
错误题号统计
处理人员签名___________
处理结果：
终审
___________
终审问卷类别
合格问卷--------------1逻辑问题问卷-----2
终审处理意见
复核信息
复核员签名：
_________编号：
复核日期：
月日
电话复核问卷类别
合格问卷-------------------1
客观题-----------------2
主观题----------------3
访问时间不对------------4
访问地点不对------5
未赠送礼品---------6
电话空号-------------------7
电话号码不对------8
没有接受访问------9
处理人员签名：
处理办法：
其他情况记录：
甄别部分
请从您家里选出一位年龄在18－65周岁，在本地居住半年以上，一个星期至少有五天在这里的家庭成员接受访问。
S1．请问您的年龄，即您的周岁是多少呢?
记录实际年龄：
（135，136）
【访问员注意：
如果被访者年龄不足18岁或超过65岁则终止访问】
S2. 请问您在北京居住的时间是否在半年以上？
否
1─终止访问
是
2
S3. 请问您一个星期在这里居住的时间是否在五天（含）以上？
主体部分
下面我想和您谈谈近三个月以来您居住地附近道路环境/清扫保洁方面的一些情况
[出示卡片]
A1.您认为下列哪些路段的清扫保洁存在问题较多？
（单选）
（137）
居家的楼道、院落
1
小区内的道路/广场
2
居住街巷、胡同道路
3
小区外的一般道路
4
本区（县）内的重要道路
5
以上路段均不存在问题
6
A2.您认为道路环境存在哪些问题？
（最多选三项）
（138）
污水污迹
尘土飞扬
垃圾/渣土暴露
积水/结冰
路面破损坑洼
井盖、雨箅缺失
其它（请注明）_____
7
不存在问题
8
A3.您认为道路清扫保洁作业存在的最主要问题是什么？
（142）
时间不合理
扬尘大
保洁不及时
效果差
其它（请注明）_____
从未遇到过清扫马路
A4.总的来看，您对居住地附近道路清扫保洁的满意程度评价如何？
（逐一读出答案选项）？
（147）
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
下面我想和您谈谈近三个月以来您居住地附近市容市貌方面的一些情况
B1.您认为市容市貌存在哪些问题？
（148）
建筑物外立面不整洁
绿地、花坛垃圾暴露
建设工地/施工污染
宠物粪便
小广告
路灯照明缺失和路灯损坏
户外广告和标语不安全/不美观
乱设摊点
流浪乞讨
9
其它（请注明）__
10
不存在任何问题
11
B2.您认为小广告治理效果不好的最主要原因是什么？
（152）
缺乏发布小广告的规范场所
检查不到位
处罚力度不够
清除不及时
其它（请注明）________
B3.您认为乱设摊点治理不好的最主要原因是什么？
（153）
缺少固定场所
宣传监督不够
商贩素质不高
相关部门协调不够
其它（请注明）：
_______
B4.总的来看，您对居住地附近市容状况的满意程度评价如何？
（158）
下面我想和您谈谈近三个月以来您居住地附近公共厕所方面的一些情况。
公共厕所是指供城市居民和流动人口共同使用的厕所，包括公共建筑（如车站、码头、商店、饭店、影剧院、体育场馆、展览馆、办公楼等）附设的公厕。
C1.您使用公共厕所的情况是怎样的呢？
（159）
每天使用
经常使用（每周一次以上）
偶尔使用（每周不到一次）
从未使用过
→跳问D1
C2.您认为公共厕所存在哪些问题？
（160）
脏乱污浊
臭味大
厕位太少
蚊蝇多
标识不明显
地面、蹲台不洁净
设备维护不及时
缺乏残疾人设施
其它（请注明）____
C3.您认为您居住地附近找公共厕所的容易程度如何？
（164）
非常容易
比较容易
不太容易
非常不容易
C4.总的来看，您对居住地附近公共厕所整洁状况和服务满意程度评价如何？
（165）
下面我想和您谈谈近三个月以来您居住地附近垃圾收集运输方面的一些情况
D1.您认为垃圾桶/箱存在哪些问题？
（限选三项）
（166）
表面脏乱
故障多
数量少
垃圾洒落四周
清运不及时
其它（请注明）______
[出示卡片]
D2.您认为居住地附近垃圾桶/箱设置的合理程度如何？
（列单选）
（170）
（171）
社区周围
街道广场
非常合理
比较合理
不太合理
非常不合理
D3.您认为垃圾收集运输方面存在的主要问题有哪些？
（172）
作业噪声大
作业扬尘大
运输遗洒滴漏
作业时间不合理
垃圾车车容不整洁
垃圾站脏乱
其它（请注明）______
D4.总的来看，您对居住地附近地区整个垃圾收集运输的满意程度评价如何？
（176）
（177）
下面我想和您谈谈近三个月以来您居住地附近市容环卫意识与行动方面的一些情况
E1.您认为居民市容环卫意识不高的典型行为是哪些？
（211）
随地吐痰
乱扔废弃物
乱刻乱画
践踏绿地
宠物主人缺乏环境意识
不尊重环卫工人劳动
其他（请注明）_____
不存在以上情况
E2.当发现市容环境卫生问题时，您会反映问题吗？
（215）
反映过，并得到解决
反映过，没有得到解决
没反映过
不知向什么部门反映
其它
家庭生活垃圾可分成“可回收物、厨余垃圾、其它垃圾”三类。
可回收物指回收后经过再加工可以成为生产原料或者经过整理可以再利用的物品，厨余垃圾指家庭中产生的易腐食物垃圾，主要包括菜帮菜叶、剩菜剩饭、瓜果皮核、废弃食物等。
其它垃圾指除上述可回收物、厨余垃圾外的垃圾。
E3.您平常将家里的垃圾分为几类盛放？
（216）
不分类
2类
3类及以上
E4.总的来看，您对居住地附近居民市容环境卫生素质的满意程度评价如何？
（217）
下面针对季节特点，我想和您谈谈近三个月以来您居住地附近白色污染/建筑工地/除雪铲冰方面的一些情况
春季/秋季
白色污染是人们对难降解的塑料垃圾（多指塑料袋）污染环境现象的一种形象称谓。
主要来源有食品包装、泡沫塑料填充包装、快餐盒、农用地膜等。
F1.您认为应主要优先治理附近哪些区域的白色污染？
（131）
主要进出京道路两侧
主要大街两侧
环路
农林绿地
河湖
集贸市场
废品回收网点
高速公路和地上轨道交通两侧
F2.总的来看，您对居住地附近白色污染防治的满意程度评价如何？
夏季
F1.您居住地附近是否存在建筑工地？
存在
不存在
→跳问G1
F2.您认为建筑工地外围存在的主要问题是什么？
（154）
没有围挡
渣土/废料遗撒
施工噪音大
污水横流
车轮带泥
施工完场地不清理
违章倾倒建筑垃圾
F3.总的来看，您对居住地附近建设工地的满意程度评价如何？
冬季
F1.您认为除雪铲冰作业存在哪些问题？
雪中没有2小时内打通单车道
车行道结冰未能及时处理
人行步道扫雪时向机动车道抛雪、扬雪
过街天桥/公交站没有防滑措施
积雪堆放不整齐
黑冰黑雪清运不及时
F2.总的来看，您对居住地附近除雪铲冰效果的满意程度评价如何？
G1.根据以上评价，总体而言，您对居住地附近市容环境卫生的总体满意程度是怎样的呢？
您是___（读出选项）（单选）
（218）
G2.您觉得今后在市容环境卫生方面最应加强以下哪个方面的管理？
（219）
私搭乱建
集贸市场环境脏乱
城乡结合部/老旧小区环境脏乱
街巷/胡同脏乱
白色污染严重
铁路/水面/绿地环境脏乱
其它（请注明）_______
G3.除以上内容之外，您觉得市容环境卫生还存在哪些其它问题？
您有何具体建议？
您居住地附近还有什么亟待解决的其它突出问题？
背景资料
下面我想问您几个有关您和您家庭的问题，供材料分析用，希望您不要介意
P1.记录被访者性别
男
1（220）
女
P2.请问您受教育的程度：
初中及以下
1（221）
高中及中专、技校
大专、本科
硕士及以上
P3.您目前的户籍类型？
本地户口城镇居民
1（222）
本地户口农村居民
外地户口城镇居民
外地户口农村居民
P4.您目前或退休前的职业是哪一类？
机关或事业单位干部职工
1（223）
学生
专业技术人员
下岗/失业
企业管理人员
军人/警察
外企职工
务农
一般企业职工
其他
X
私企老板或个体户
P5.请问下列哪一类最能代表您家庭每月的家庭收入呢（包括所有奖金、工资、津贴等在内）？
2000元以下
1（224）
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8001元以上
拒绝回答
===============================访问结束，谢谢被访者==============================
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