医院病情鉴定报告文档格式.docx

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　　8、凡复印件、复写件均不予盖章。

　　9、不按上述规定开具疾病证明书或开具虚假病证者，每次发现将给予本人200元罚款；

情节严重，导致纠纷者，上报医务科及办公室，给予严惩！

　　10、为规范医疗管理，避免法律纠纷，门（急）诊病人每次就诊、住院病人出院只能出具一次病情证明书，遗失不补。

医师在开具病情证明书时应向病人及家属交代清楚，嘱其妥善保管。

　　11、本制度自下发之日起执行，既往与本制度不一致的，一律以本制度为准。

　　篇二：

医疗事故医学鉴定陈述书

　　陈述书

　　伤者：

xx，女，xx年xx月xx日生，汉族，身份证号：

xxxxxxxxxx，住址：

xxxxxxxx，电话：

xxxxxxxxxxxxx

　　代理人：

xx，男，xx年xx月xx日生，汉族，身份证号码：

xxxxxxxxx，住址：

xxxxxxxxx，电话：

　　医方：

xxxxxxxxx。

　　一、简要治疗经过：

　　伤者xx于xx年xx月xx日因车祸受伤，受伤后在xxxx总医院骨科

（1）住院治疗，入院后初步诊断我身上有多处察伤，通过拍cT、核磁共振、x线检查后医生告诉我：

腰1椎体压缩性骨折，腰5横突骨折，右侧髂骨骨折、右侧耻骨下肢骨折、左外踝骨折。

治疗措施为：

对骨折情况采取保守治疗，小便插导尿管帮助导尿，大便12天后给予我第一次灌肠。

同时输骨肽帮助骨生长，对察伤处用碘酒消毒，纱布包扎。

　　二、关于医方存在的违法及过错：

（1）、xxxxxx总医院违反医疗卫生管理法规，对已明显出现的特殊病情及

　　【对

（1）解释】:

xxxx总医院明知患者腰椎严重骨折，骶椎骨折等情况下，却刻意隐瞒了骶椎骨折（如果告诉则应该有患者或者家属的签字，可没有。

）并未告知家属和患者，医院明知患者在这种特定情况下保守治疗对患者存在不利后果（没有预测到，在不采取手术治疗可能导致患者终生不能解大小便这一严重后果）未如实履行向患者告知义务，侵犯了患者的知情权，具有明显过错。

（2）、xxxxxx总医院在患者住院一月的过程中对已出现下肢、会阴感觉障碍、不能大小便、身体麻木等明显异常结果的情况下，未及时的采取正确措施，是导致患者须终生医疗依赖（靠药物大便），生活大部分不能自理，臀部、左脚

　　【对

（2）解释】：

患者于xx年xx月xx日入院至xx月xx日这xxx天的时间，患者从未解大便（说明不正常），于xxx年xx月xx日当晚，在患者及家属强烈要求下才采取第一次灌肠，但未解出大便；

之后的第四天即（xx月xx日），伤者感到腹胀难忍，在伤者及家属多次要求下给予又一次灌肠，还是没有解出大

　　便，甚至灌进去的肥皂水都未流出，后又接着灌了第二瓶才第一次排出大便，说明大便已经很干结。

出现这种15天都未解大便的情况医生本应该查明不能解大小便的原因所在，但他们根本没有采取任何措施，这表明他们医生对伤者根本就不负责任。

之后伤者解大便也（:

医院病情鉴定报告）一直靠灌肠，由于伤者及家属担心，多次询问医生解不出大小便是否是因为伤着神经，医生都给出否定的回答，告知解便是靠腹压，

　　（3）xxxxx总医院存在严重漏诊现象。

　　他们没有检查出我的骶椎粉碎骨折，对于我伤到脊髓应该做的常规检查也没有，脊髓受伤者应该做平面感觉测试和肌力评估，可xxxxxxx总医院都没有做这些检查，正因为如此，以至于我后来出现下肢及会阴感觉障碍、不能大小便、身体麻木等明显异常结果的情况医生也不知道，就不要谈能得到合理的治疗啦。

我认为这属于医生医疗上的严重漏诊现象。

　　（4）、xxxxxxx总医院延误了伤者最佳手术治疗时间。

　　伤者住院一月的过程中，病情在不断的加重，但医院仍然采取保守治疗，也误了我的病情，也是我后来神经严重受损、干枯断裂，导致我终生医疗依赖、生活大部分不能自理、不能解大便的直接原因。

　　（5）、病历存在不真实现象，其描述与患者实际状况不符。

在xxxxxxx总医院出院记录上记录有患者经保守治疗后，小便可自行排出及双下肢肌力正常。

但事实并非如此，患者小便是后来经xxxx医院手术治疗后才自行排出，之前一直是通过导尿管排尿。

双下肢肌力经昆明四十三医院测定为不正常。

结合第一条隐瞒骶椎骨折事件本人猜测该医院有篡改病历之嫌。

　　三、关于损害后果：

股部或小腿。

２、下肢可有瘫痪。

３、下肢、会阴可出现感觉障碍。

４、大小便、性功能障碍不明显或出现较晚。

５、以上症状及体征可为单侧或不对称。

其辅助检查有：

1.x线检查、2.cT检查、3.mRI（磁共振）检查、4.sep（体感诱发电

　　位）、5.颈静脉加压试验和脊髓造影，但医方没有给予完善的检查，这也是医方没有查出患者神经严重受损的直接原因，这属于医方的严重漏诊，医方应付主要责任。

　　根据患者实情，是外伤后导致不能大小便，左脚及会阴部麻木没知觉，可能是腰椎管的狭窄压迫了神经，后经转院到xxxx医院手术后小便可解，由此可知术！

医院诊断出患者L1左椎体骨折并椎管骨性狭窄，根据病人车祸后都不能解大小便，这就说明已经压迫神经，必须尽早手术。

可医院给出可手术和可保守治疗，最后的效果都能恢复的错误性结论，这势必给患者造成重大影响。

　　患者我现在生活不能自理，须终生医疗依赖，医方的严重过失给我的人生带来了不可挽回的损伤，使我的人生都将陷入痛苦之中，不能像正常人一样结婚生子，不能像正常人一样吃喝拉撒，一切的一切都不再正常，综上，我方认为根据《医疗事故处理办法》医方在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、法规及治疗护理

　　一情况也没有做出医学上的常规检查。

且医方不应该给出：

　　“解便是靠腹压而非请求医方承担相关责任，以保障患者合法的权益，从而也促使医疗机构及其医务．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

　　人员自我纠错，促进医疗水平的提高。

当然，我内心并不希望事态扩大化，如得不到满意的答复，我不放弃采用民事诉讼、媒体曝光、网络载体等形式的权利，以期达到维护患者合法权益、惩戒不道德行为的目的！

望医学会相关专家、学者及领导能够公平、公正的予以医学鉴定，谢谢！

　　此致

　　陈述人：

xx

　　患方代理人：

xxxxxx年xx月xx日

　　篇三：

各种疾病“病退”鉴定必备材料及要求

　　各种疾病“病退”鉴定必备材料及要求

　　一、冠心病（冠状动脉硬化性心脏病，包括心绞痛型、心肌梗塞型及心律不齐型等）

（一）病程要求：

必须达到12个月或12个月以上。

（二）提供“住院病历”或“完整、系统的门诊病历”。

　　1．住院病历要求：

（1）要有“住院首页”，由接诊的医生填写。

（2）首次住院记录，一般由主任医师或副主任医师填写。

（如果接诊医生本人是主任医师或副主任医师就由接诊医生本人填写）。

　　（3）住院期间的病程记录。

一级护理的患者，每日记录一次；

二、三级护理的患者，2～3天记录一次。

　　（4）出院小结。

病人的治愈情况，通常包括：

治愈、好转、转院、出院、医嘱等。

　　（5）如果手术，要有术后记录。

　　（6）如果已作病理，要有病理报告单。

　　2．完整、系统门诊病历要求：

（1）每年度在市级以上医院门诊需看病3次以上。

（2）不在同一医院门诊看病的所有病历必须齐全（必须3次门诊以上）。

　　（3）门诊病历的内容要求：

①患者主诉；

②查体；

③每次的用药及处置情况（如心脏病用药的心痛定、心复康等）；

④必要的辅助检查（如心电图、心脏多普勒检查等）。

　　3．相关的理化检查或机能检查：

（1）化验：

如冠心病要作心肌酶谱检查。

（2）机能检查：

运动平板检查。

（在胸前心脏部位置放仪器，在平板运动的情况下记录患者心脏运动情况）

　　4．器质性心脏病（包括高血压、心脏病、心肌梗塞）

　　要有影像学或图像学的报告和图像。

如心脏扇状性扫描图象。

（左心室射血分数是扇状扫描的一项指标）要左心室射血报告单。

　　二、高血压

　　高血压的临床表现为血压值需经常在140/90mmhg（毫米汞柱）以上。

同上。

（二）住院病历或完整、系统病历（同上）。

　　（三）高血压合并心脏病要有心电图或心脏多普勒检查，心脏扇状扫描图像、左心室射血报告单。

　　（四）高血压合并肾病的，必须作“血肌酐及血尿素氮两项化验，要有化验单。

（肾功能不全，排毒功能减弱，抽血化验毒素值）

　　（五）眼底检查及cT片：

　　1、眼底检查：

作眼底镜检查、检查眼底是否动脉硬化或血管瘤；

　　2、cT片检查：

是指头部cT片检查、检查脑部是否有合并综合症：

如脑梗塞、小灶脑

　　出血等。

　　三、肺结核

（一）病程要求同上。

（二）所说的住院病历必须是“结核病院的住院病历”，肺切除的要有手术记录。

　　（三）要有肺活量检测报告。

　　（四）历次的肺部x光片。

　　四、肝硬化

　　包括各种原因所致的严重肝损害。

（二）住院病历或完整的系统病历同上。

　　（三）各项肝功能化验指标：

（1）转氨酶值；

（2）蛋白值；

（3）白蛋白值；

（4）球蛋白值：

白蛋白与球蛋白之比。

（正常人：

白蛋白大、球蛋白小。

肝硬化：

球蛋白大、白蛋白小。

）（5）凝血酶原时间：

肝硬化或肝浮水凝血酶原对照组时间较正常人延长。

如正常人凝血酶原时间为9秒，肝硬化一定大于9秒以上，并明显延长。

　　五、慢性肾炎（慢性肾小球肾炎）

（二）病历要求同上。

　　（三）电解质紊乱：

要《血离子化验单》、慢性肾炎患者的钾离子、钠离子、氯离子、钙等离子与正常人的不一样。

　　（四）要有血尿素氮、血肌酐化验单。

　　六、糖尿病患者血糖值高于正常值6.1mmol/L以上。

（一）病程要求同上。

（二）病历要求同上。

（三）要患者历次空腹血糖检测化验单。

（四）糖尿病合并症受累器官化验机能检测结果：

1、心病：

要心电图、多普勒、心脏扇状扫描等。

2、脑病：

脑cT片和报告单。

3、肺病：

胸部x光片。

4、肝病：

肝功能化验单。

5、肾病：

肾功能化验单。

　　6、眼病：

眼底镜检查。

　　七、恶性肿瘤

（一）病程要求不定。

（二）必须是住院病历。

（三）必须提交“病理报告单”。

（四）手术记录。

5、影像学材料包括：

b超、cT、mRI磁共振。

　　6、癌症晚期的，要放疗、化疗以及免疫或中药治疗记载。

　　八、脑梗塞（脑出血、蛛网膜下腔出血）

必须是医疗期满、出院或医疗终结。

（二）必须提供住院病历。

　　（三）必须提供发病时和近期两者同时具备的头部cT片或mRI（磁共振影像）。

　　九、精神病（各种类型精神病和慢性器质性精神障碍）

（1）慢性器质性精神障碍：

治疗2年以上，仍有下列症状之一，并严重影响职业功能者：

①痴呆（中度智能减退）；

②持续或经常出现妄想或幻觉；

③持续或经常出现情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。

（2）各种类型精神病：

病程要求5年以上。

　　①精神分裂症；

②偏执性精神障碍，妄想牢固；

③难治性情感障碍；

④具有明显强迫型人格发病基础的难治“强迫”障碍。

（二）必须提供市级以上精神病院的住院病历（我市第五医院，或抚矿精神病院的病历）。

　　十、癫痫病

　　1、病程要求：

必须在2年以上。

　　2、提供市级以上医院神经内科的住院病志或诊断书。

　　3、必须提供脑电图、脑cT片、脑磁共振。

　　十一、眼科

　　需眼病医院的仪器诊查材料和报告单。

　　十二、颈椎、胸椎、腰椎

　　需提供相应部位的历次cT片或mRI（磁共振片）和报告单。

　　十三、一般骨伤

　　需提供历次x光片和报告单。

　　上述要求，必须是市级以上医院住院病历或完整、系统的门诊病历及其影像学、图像学相关资料。

其他医院的资料不予受理。