长征脊柱实用模板病历Word格式文档下载.docx

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76次/分R：

18次/分BP：

120/70mmHg

精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。

头颅对称，无畸形。

五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。

口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。

颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。

双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。

心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；

未见腹膜刺激征，Morphy征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；

肝脾区无叩击痛，移动性浊音阴性；

肠鸣音5～6次/分钟。

双肾区无叩痛。

外生殖器未查。

余见专科情况。

专科情况：

脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。

辅助检查：

X线（外院）：

腰椎退行性病变，腰椎侧弯。

CT（外院）：

L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。

最后诊断：

（2006-8-14） 

初步诊断：

腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄 

首次病程记录

2006-8-141:

00

患者，男，。

因“左小腿酸麻2年加重一周余”入院，患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。

双上肢及右下肢查体未见明显异常。

查体：

神清，一般情况好。

两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。

X线（外院）：

诊断依据：

1、左小腿酸麻2年加重一周余。

2、脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。

3、辅助检查：

腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄

鉴别诊断：

1.腰椎结核：

常继发于其他脏器结核，临床上常表现为低热、盗汗、消瘦等症状，椎体CT、MRI常可鉴别，本例不符。

2.腰椎肿瘤：

局部疼痛，病程短，常有神经压迫症状，脊椎CT、MRI可有占位性病变，本例不符。

诊疗计划：

1.完善各项检查，进一步明确诊断；

2.术前准备，择期行腰椎后路减压植骨内固定术

2006-8-159：

患者症状、体征同前，饮食、睡眠佳，大、小便自解。

目前完善各项检查及术前准备，择期行手术治疗。

详细询问病史并查体阅片后分析病情如下：

一．病史特点：

1、患者，男，46，2、左小腿酸麻2年加重一周余3、专科检查：

4、辅助检查：

二．诊断依据：

三．诊断：

四．鉴别诊断：

1.腰椎结核：

五．诊疗计划：

1.完善辅助检查。

2.充分作好术前准备，备血，择期行腰椎后路减压植骨内固定术。

六．注意事项：

术前选择合适的内固定物，向患者交代清楚术后恢复可能不佳，术中操作仔细，避免损伤重要血管，神经。

术后病程记录

MMM18：

患者今日在JJJ下行“腰椎后路减压植骨内固定术”。

术中麻醉满意，操作顺利，出血约150ml，未输血；

术后患者神志清醒，自主呼吸，四肢活动正常，安返病房。

术后予以积极抗炎、支持、消肿、补液及对症等治疗。

观察病情变化、生命体征及切口渗出情况。

2006-9：

术后第一天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，无发热，无术区剧烈疼痛不适主诉。

术后第二天，患者术后病情恢复平稳，生命体征无异常，

术后复查手术部位X线片，示：

骨折复位满意，对位对线良好，内固定可靠。

术后第三天，患者术后几日病情平稳，恢复正常，未出现发热、切口部疼痛剧烈或大量渗出等情况，今日复查血常规未见异常。

2006-10：

00出院小结

患者，男，46。

2006-8-14

出院日期：

2006-8-25住院天数：

天

入院诊断：

出院诊断：

入院情况：

因左小腿酸麻2年加重一周余入院。

治疗经过：

患者入院后完善各项相关检查及充分术前准备，于MMM在JJJ下行“腰椎后路减压植骨内固定术”。

手术顺利。

术后患者生命体征平稳，安返病房，予以积极抗炎、补液、消肿、支持、神经营养及对症等治疗。

术后病情恢复满意、全身情况恢复良好。

术后复查X线片示：

出院时情况：

生命体征平稳，一般情况良好。

切口无红肿、无渗出，愈合正常。

无院内并发症发生。

患肢肿胀消退，无畸形，纵向叩击痛（-），骨擦感（-），患肢关节活动度较术前无异常变化，患肢末梢血运正常。

出院医嘱：

1.手术部位外固定保护；

2.外固定去除后，非负（持）重状态下加强手术部位功能锻炼；

3.绝对避免负（持）重，休息3至6月；

4.消炎、消肿及对症治疗；

5.加强营养；

6.二月后复查；

7.待骨折愈合后，再考虑取出内固定物；

8.随诊。

病情告知书

患者性别男年龄46住院号529855

患者入院后经辅助检查及上级医师查房

目前诊断：

腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄

目前考虑：

手术治疗（保守治疗）

家属及其患者本人经慎重商量决定要求：

手术治疗（保守治疗）

患者或家属签字

医师签字

日期

患者姓名，性别，年龄，

床号，住院号

临床诊断：

本穿刺术，病人在术中和术后可能发生的并发症或意外，为了取得病人及家属的配合及理解，现将有关情况向家属讲明。

穿刺部位感染。

穿刺部位出血。

穿刺针折断。

不可预料的其他意外

穿刺失败。

以上情况均与家属讲明，家属表示理解，并愿意接受该治疗，签字为证。

家属（全权代表）签字：

家属与患者关系：

谈话医师签字：

年月日

创伤性检查、治疗知情同意书

诊断：

腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄入院时间：

2006-8-14

拟定检查、治疗：

气管切开或气管内插管

操作的必要性：

1、维持气道通畅

2.便于气管护理。

创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。

在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：

1. 

麻醉意外，2. 

出现心跳、呼吸停止，3. 

导致死亡。

4. 

损伤周围组织，5. 

出现相应并发症。

6. 

呕吐、误吸、窒息，7. 

肺部感染。

8. 

牙齿损伤、脱落、鼻腔出血。

9. 

呼吸心跳骤停。

10. 

术中切11. 

口出血、窒息。

12. 

勺状软骨脱位、声嘶。

13. 

气管切14. 

开处大出血，15. 

气管插管或者套管脱落。

16. 

切17. 

口感染。

18. 

术后无法拔管，19. 

需呼吸机维持呼吸，20. 

呼吸衰竭死亡。

患者经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。

有关操作、麻醉以及操作中、后可能发生的各种并发症、后遗症、意外，以及可能危及生命等情况，你院医生已经与我们详细谈清楚。

我们已经完全了解，并要求你院医生施行该项操作。

患方意见：

患者或代理人签名：

医师签名：

与患者关系：

年月日年月日创伤性检查、治疗知情同意书

腰椎管造影术

进一步明确诊断，明确狭窄部位。

麻醉意外，出现心跳呼吸停止，危及生命。

过敏反应，严重可致死亡。

术中伤及血管引起出血性休克，甚至死亡；

血肿引起神经受压。

术中伤及马尾、神经致症状加重、甚至瘫痪可能，术中损伤硬膜致术后脑脊液漏。

术后症状加重，甚至瘫痪。

术后感染可能。

蛛网膜粘连。

术后腰椎功能受限。

术后出现心肺肾等脏器功能衰竭，术后出现猝死。

其他意外情况发生。

年月日年月日

颅骨牵引

患者为腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄，为了避免颈椎不稳造成脊髓损伤，需要牵引固定、复侠，同时为手术治疗创造条件，术前准备。

麻醉意外，出现心跳、呼吸停止，导致死亡。

颅骨钻或牵引弓钩进入颅内，损伤相应组织，并出现相应症状。

牵引弓脱钩。

钻孔感染。

局部疼痛。

术后局部缺损。

牵引后颈部疼痛。

牵引后骨折脱位加重。

牵引后出现症状加重，甚至出现瘫痪、死亡可能。

患者刘华经你院医生详细检查和诊断后，认为需要施行上述诊疗操作。

腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄。

入院时间：

？

骨骨牵引术

1．纠正肢体短缩或成角畸形，恢复肢体的长度和应力轴线，恢复软组织的张力。

2．牵引可以制动、止痛，解除关节周围肌肉痉挛，减少关节内纤维蛋白渗液，防止或减轻关节内纤维性强直或关节挛缩，减少肢体畸形或关节软骨面变形的可能。

3．创造有利于术中复位、固定的组织条件。

4．创伤距今时间较长，骨折端已有纤维连结。

病程较长，肢体挛缩较严重。

1．牵引骨针钉道可能继发感染，甚至继发？

骨骨髓炎。

2．牵引骨针钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

3．可能并发神经、血管、肌腱损伤或关节损伤、关节挛缩，甚至并发？

骨骨折。

4．牵引是辅助治疗手段，牵引后的疗效可能不能达到预期效果，必要时需结合手术等其它治疗方法。

5．长时间牵引可能继发废用性骨质疏松、坠积性肺炎、压力性溃疡、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

日期：

日期：

手术知情同意书

疾病诊断：

拟施手术名称：

腰椎后路减压植骨内固定术

拟行麻醉方法：

全身麻醉

手术中和手术后可能发生的并发症：

麻醉意外，出现心跳、呼吸骤停甚至死亡；

术中出血量多或者损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡；

术中、术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱、衰竭，危及生命；

本次手术目的为神经减压、重建脊柱稳定，脊髓、神经根不可逆性损伤无法恢复；

由于目前临床判断骨折、脱位部位的神经已遭受完全性损伤，术后下肢感觉、运动功能及大小便功能恢复的可能性极小；

由于骨折脱位严重已损伤硬膜囊，术后可能出现脑脊液漏；

术中仅摘除压迫脊髓的致压物，与压迫无关的不切除；

术中因病情病变异常（如胸膜腔粘连导致无法分离显露）而需要临时更改手术方案或终止手术；

术中取髂骨，取骨处疼痛、骨折、感染、血肿、愈合不良，大腿外侧麻木、下肢无力、骨髓炎等各种并发症；

少数患者麻木疼痛不能完全恢复；

由于胸椎骨折伴有完全性脱位，手术可能无法完全复位；

术后出现顽固性肋间神经痛；

术后感染，切口延迟愈合或愈合不良可能；

术后因长期卧床导致下肢静脉血栓形成、肺炎、尿路感染等并发症；

术后植骨不愈合、延迟愈合、植骨吸收导致胸椎后突畸形、疼痛等；

术后内固定钉棒松动、脱落、断裂、塌陷等，并出现相应症状，必要时需手术调整或取出；

术后胸椎功能以及呼吸活动范围受限，；

术后胸腔引流管拔出后出现气胸、血胸，需行手术再次插入胸腔引流管；

内固定材料为钛金属制品器械，价格较贵，属自费范围；

胸、背部部切口疤痕形成；

其他难以预料的意外、死亡。

有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。

患者（代理人）签名：

年月日

谈话医师签名：

腰椎后路手术知情同意书

患者疾病诊断：

JJJ

术中损伤硬膜致脑脊液漏；

术中伤及脊髓神经根致肢体感觉、运动障碍甚至大小便失禁、瘫痪等；

术中仅摘除压迫神经根以及脊髓的致压物，与压迫无关的髓核韧带等不切除；

术中变化特殊无法完全摘除突出物；

术中无法彻底清除病灶；

术中因病情病变异常而需要临时更改手术方案或终止手术；

术后出现切口血肿致脊髓、马尾、神经根受压，导致患者瘫痪、下肢不能活动、下肢感觉障碍、大小便功能障碍；

由于致压物致压时间过长，神经受压严重、已经出现损伤，术后症状恢复慢，甚至无恢复、功能无改善；

甚至因神经水肿或局部炎症出现症状加重、瘫痪等，必要时需要二次手术；

术后下肢放射性疼痛麻木，术后腰部以及髋部疼痛，因长期卧床导致四肢及腰部酸软、无力等感觉；

术后因再灌注损伤，出现马尾损伤，大小便功能紊乱，会阴部麻木、性功能障碍等；

植骨不愈合或者延迟愈合，导致腰部疼痛等；

内固定钉棒松动、脱落、断裂、塌陷等，并出现相应症状，必要时需手术调整或取出；

术后腰椎不稳腰痛；

术后因椎间盘髓核再次突出，或者因为疤痕形成导致症状复发；

术后腰椎以椎间盘退变继续发展，相邻节段退变加快，导致症状复发，需再次手术治疗等；

术后腰椎功能以及活动范围受限；

肿瘤复发；

肿瘤扩散，全身其他部位出现肿瘤病灶；

术中可能取髂骨，取骨处疼痛、骨折、感染、血肿、愈合不良，大腿外侧麻木、下肢无力、骨髓炎等各种并发症；

腰椎内植物为金属钛制品器械，价格较贵，属自费范围；

腰部切口疤痕；

其他难以预料的意外、死亡；

与患者关系：

颈后路手术知情同意书

患者（代理人）姓名：

手术和手术后可能发生的并发症：

术中血量多或者损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡；

术中、术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱、衰竭，危及生命

术后缓慢渗血造成血肿压迫脊髓，应及时清除血肿、止血等措施；

致压物范围广泛，术中可能难以完全切除；

术后出现颈部血肿致脊髓受压或气管受压，导致瘫痪、自主呼吸困难或者不能自主呼吸、甚至死亡；

术后自主呼吸不能恢复，需气管切开呼吸机长期维持可能；

由于致压物致压时间过长，神经受压严重、已经出现损害，术后症状恢复慢，甚至无恢复、功能无改善；

或因神经水肿或局部炎症出现症状加重、瘫痪等，必要时需要二次手术；

术后切口感染，切口愈合不良甚至不愈合；

术后上肢放射性疼痛麻木，术后长期枕颈部后方及肩部酸痛麻木等；

植骨不愈合或延迟愈合，导致颈部疼痛；

内固定松动、脱落、断裂、塌陷等，必要时需手术调整或取出；

术后颈椎功能以及活动范围受限；

术后颈椎退变继续发展，相邻节段退变加快，导致症状复发，需再手术治疗等；

颈椎内植物为金属钛制品，价格较贵，属自费范围；

术中因病情需要临时更改手术方案或终止手术；

颈部切口疤痕，影响美观；

年月日颈前路手术知情同意书

1.麻醉意外，出现心跳、呼吸骤停甚至死亡；

2.术中出血量多或者损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡；

3.术中暴露手术牵拉等致喉返神经损伤，出现声音嘶哑；

喉上神经损伤，出现饮水呛咳等；

少数患者不能完全恢复。

4.术中损伤食管、气管，术后出现食道瘘、气管漏；

硬膜囊损伤，出现脑脊液漏；

5.术中、术后发生心肺肾脑肝等脏器功能紊乱、衰竭，危及生命；

6.致压物范围广泛，术中可能难以完全切除；

7.术中可能取髂骨，取骨处疼痛、骨折、感染、血肿、愈合不良，大腿外侧麻木、下肢无力、骨髓炎等各种并发症；

8.术后自主呼吸不能恢复，需气管切开呼吸机长期维持可能；

9.术后出现颈部血肿致脊髓受压或气管受压，导致瘫痪、自主呼吸困难或者不能自主呼吸、甚至死亡；

10.术后突发喉痉挛，不能呼吸，导致窒息死亡；

11.术后上肢放射性疼痛麻木，术后长期枕颈部后方及肩部酸痛麻木等；

12.术后切口感染，切口愈合不良甚至不愈合；

13.由于致压物致压时间过长，神经受压严重、已经出现损伤，术后症状恢复慢，甚至无恢复、功能无改善；

14.植骨不愈合或延迟愈合，导致颈部疼痛；

15.内固定松动、脱落、断裂、塌陷等，必要时需手术调整或取出；

16.术后颈椎功能以及活动范围受到少许限制；

17.术后颈椎退变继续发展，相邻节段退变加快，导致症状复发，需再手术治疗等；

18.术后因原来病变原因颈髓空洞形成；

19.颈椎内植物系金属钛质制品，价格较贵，属自费范围；

20.术中因病变特殊临时更改手术方案或终止手术；

21.颈部切口疤痕，影响美观；

与