淋证的诊疗规范Word文件下载.docx

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【西医诊断标准】

参照《中国肾脏病学》（黎磊石，、刘志红主编，人民军医出书社）及《内科学》（陆再英、钟南山主编，第7版人民卫生出书社）.

临床暗示：

1.膀胱炎：

主要暗示为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部份患者迅速呈现排尿困难.尿液常混浊，并有异味，约30%可呈现血尿，一般无全身感染症状，少数患者呈现腰痛、发热，但体温常不超越38℃.

2.肾盂肾炎：

2.1急性肾盂肾炎：

2.1.1全身症状：

发热、寒战、头痛，全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热.部份患者呈现革兰阴性杆菌败血症.

2.1.2泌尿系症状：

尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等.腰痛水平纷歧，多为钝痛或酸痛.部份患者下尿路症状不典范.

2.2．3体格检查:

除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可呈现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛.

2.2慢性肾盂肾炎：

临床暗示复杂，全身及泌尿系统局部暗示均可不典范.一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后呈现分歧水平的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损暗示，如夜尿增多、低比重尿等.急性发作时患者症状明显，类似于急性肾盂肾炎.

3.无症状细菌尿：

可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中呈现急性尿路感染症状.

【尿路感染的诊断标准】

1.正确留取清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数≧103/L.

2.清洁离心中段尿尿沉渣白细胞数﹥10/HP.

3.膀胱穿刺尿细菌培养阳性b.

4.准确留取的离心尿沉渣革兰染色细菌﹥1个/油镜视野c.

5.尿细菌数在104-105/L者应复查，如仍为104-105/L，须结合临床暗示进行诊断或膀胱穿刺尿培养来确诊.

以上各项中，a.有尿路感染症状，具备1和2者可以确诊，如无第2项，则应再做尿细菌计数复查，如仍≧103/L，且2次的细菌相同者，可以确诊.

b.此项阳性可以确诊；

c.尿细菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨的清洁中段尿（尿停留膀胱4-6小时以上）行此项检查.d.结合尿路感染症准也可确诊.

【辨证论治】

淋证的病位主要在肾与膀胱，并与肝、胆、脾有关.多种因素可招致淋证的发生，如外感湿热、情志郁怒、饮食不节、年老久病或天赋缺乏等.淋证总属全身水液气机代谢失调的病变，不论寒、热、虚、实何因，只要招致膀胱气化晦气均可发为淋证.对淋证的诊治，要重视湿热，但勿局限于湿热，同时要结合病患的体质、特殊的生理状态，在“整体观念，辨证论治”的理论指导下，分虚实、分阶段论治，方能有的放矢，进而收到显效.

一、辨虚实

淋证是以小便频急、淋漓不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床暗示的一类病证.对其辨治，首先要从病性上分清属虚属实.虚证多暗示为尿频、小便淋漓不尽，尿痛不显著，并陪伴一派虚象，如倦怠乏力，小腹重坠等；

而实证突出暗示为“痛”，可为尿道涩痛、刺痛、抽痛、热痛等，并陪伴一派实证的暗示，如发热、口渴心烦等.

二、分期辨证

根据本病分歧时期、分歧阶段的暗示，突出中医病证同治的特点，将淋证分为急性期和缓解期进行论治.分述如下：

1.急性期：

急性期多见于淋证初发或缓解期急性发作者.患病年龄相对较轻，病程较短，多为实证，临床以小便频急涩痛为主要暗示，尤其以尿痛为主症，多见于热淋、血淋、石淋、气淋诸证.急性期病机以膀胱湿热为主，因此清热利湿是治疗急性期的主要法则.

1.1热淋：

症见：

小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤、混浊，陪伴发热、腰痛，口苦，恶心，呕吐，年夜便秘结，舌红苔黄厚腻、脉滑数等.尿检可见年夜量白细胞、脓细胞.

证属：

湿热蕴结下焦，膀胱气化晦气，

治则：

清热利湿通淋，

方药：

用八正散加减.

1.2血淋：

小便热涩刺痛，尿色深红或夹有血块，腰腹痛，或者心烦，苔黄，脉滑数为主要暗示.

下焦湿热，伤及血络

清热通淋，凉血止血

以小蓟饮子加减.

1.3石淋：

症见;

突发腰腹绞痛难忍，少腹拘急，排尿中断，尿道窘迫疼痛，尿中夹有砂石，或尿中带血，舌红苔薄黄，脉弦或弦数，辅助检查示有肾结石、输尿管、膀胱结石等.

湿热蕴结，砂石阻滞

清热利湿，通淋排石

用石苇散化裁.

1.4气淋：

心烦、胸胁满闷或气窜疼痛、情志抑郁，头晕目眩，尿频尿急等症遇情志安慰则发作或加重，舌红脉弦为主症.

行气解郁，利气疏导，

选逍遥散加减.

2.缓解期：

淋证急性期经清热解毒、利湿通淋治疗后，年夜部份患者可获痊愈，少部份患者进入缓解期，此时湿热邪气已年夜部份祛除，正虚之本逐渐显露，因而在病机上突出为正气亏虚为主，下焦湿热未清为次，因此治疗强调扶正，尤其注重健脾补肾，调补冲任，在扶正治疗的基础上配伍少量清热利湿药，既增强体质，提高机体防御功能，又清除余邪，防止复发、促其痊愈.可分以下4型辨治.

2.1脾肾阳虚证

尿频尿清，淋漓不净，伴神疲乏力，腰酸痛，面色晄白，畏寒肢冷，尤其腰及下半身或膝以下发凉，年夜便溏薄，舌淡胖或舌质嫩，苔白或白腻，脉沉弱或微弱、细弱等症.

温补脾肾，温通膀胱.

附子理中汤化裁.

若腰膝冷痛，夜尿频多甚者，方用金匮肾气丸加减；

若精神萎靡，嗜卧欲寐，四肢厥冷者，治宜温阳散寒，以四逆汤化裁；

若脾肾阳虚，寒凝经脉，证见腰酸肢冷，四肢发凉疼痛，遇寒加重，脉沉微细者，以当归四逆汤养血散寒，温通经脉.

2.2阴虚火旺证

症见:

尿频尿急，排尿不顺畅，或小便涩滞，欲出不尽，腰膝酸软，头昏耳鸣，倦怠乏力，低热，手足烦热，口干咽燥，眠差多梦，苔薄黄或少苔，脉细数.

滋阴补肾，清热降火.

知柏地黄汤合二至丸加减.

2.3脾肾气虚证

小便频数，淋沥不适，尿意不尽，神疲乏力，不耐劳累，纳差便溏，或陪伴小腹、会阴部坠胀，时轻时重，遇劳则发，腰酸痛，面色无华，舌淡苔白腻，脉沉细.

健脾补肾、益气升清.

补中益气汤和肾四味煎剂（院内制剂）加减.

2.4冲任虚损证

小便频急、淋沥不已，陪伴烦躁易怒，烘热汗出，言多不休，苔薄黄，脉弦或弦数.

调补冲任.

方药:

二仙汤加减.

【其他疗法】

1.针刺

1.1体针：

取肾俞、膀胱俞、中极、三阴交.每日针刺一次，每次留针15分钟，中间行针2～3次，采纳中强安慰，5～10次为一疗程.

2.2耳针：

取膀胱、肾、交感、枕、肾上腺、输尿管、尿道、肾上腺等，每次取2～4穴，中等强度安慰，留针15～20分钟，每日一次，10次为一疗程.

2.坐浴：

苦参、土茯苓、黄柏、蛇床子各50g，水煎坐浴，日一次.

3.口服中成药物：

经常使用三金片、金砂五淋丸等.

【预防与调护】

1.多饮水，不憋尿，注意外阴清洁.

淋证患者应多饮水，不憋尿，每2～3小时排尿1次，坚持尿液对泌尿道的冲刷.特别是房事后即行排尿，并注意外阴清洁，多洗淋浴，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱.

淋证急性发作期间患者应禁房事，注意休息，坚持心情舒畅.饮食宜清淡，忌辛辣、酒醇等安慰性食物，防止纵欲过劳，妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪.积极治疗消渴，肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生.尽量防止使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱.

【疗效评价】

1.西医临床疗效评定标准：

参照《中国肾脏病学》（黎磊石、刘志红主编，人民军医出书社）

治愈：

小便淋沥涩痛等全部消退，其他症状消失，实验室检查恢复正常.

好转：

小便淋沥涩痛及其他症状减轻，实验室检查有改善.

未愈：

小便频急及淋沥涩痛及其他症状和实验室检查无变动或加重或频繁复发.

2.中医证候积分疗效评定标准：

证候积分疗效评估=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×

100%.

痊愈：

中医证候积分较治疗前减少≥70%.

有效：

中医主症积分较治疗前减少≥30%且≤69%.

无效：

临床暗示无明显改善者.治疗后中医主症积分较治疗前减少≤29%.

表1淋证证候积分（主症及兼证）

轻度

中度

重度

尿频尿急尿痛

2

4

6

腰痛

小腹拘急

1

3

小便砂石

小便带血

腰酸膝软

二、2012年1月-2012年5月淋证临床疗效分析

2012年1月-2012年5月31日我科共收治病员301例，其中淋证患者56例，占收治病员百分比如下表

表12012年1月-2012年5月淋证患者收治比例

总人数

淋证

百分比（%）

例数

301

56

表22012年1月-2012年5月淋证临床疗效统计表

总计

痊愈

有效

无效

总有效率（%）

43

9

92.9%

表3淋证中医证候积分疗效分析

淋证

症状积分

体征积分

理化检查积分

疗前积分

疗后积分

总有效率

86.39%

85.28%

88.65%

疗效分析：

在2012年1月份至5月份我科收治的患者中，淋证患者约56例，其中43例（男性4例，女性39例）患者发病较急，入院后均给予抗感染、补液等治疗，并结合上述诊疗方案予中医药辨证施治，临床疗效满意，可短时间内迅速缓解临床症状，临床复查尿检正常后，继续给予中药治疗，可显著降低复发率；

同时在其余的13例淋证患者（均为女性），慢性肾盂肾炎急性发作者为9例，临床诊断为慢性肾盂肾炎及慢性膀胱炎患者为4例，对这部份患者入院后我们均行尿培养及药敏试验检查，结果发现大都患者普遍存在耐药，仅对碳青霉烯类抗生素及四代头孢类抗生素及部份年夜环类脂类抗生素敏感，余均耐药.对这部份患者，我们结合尿培养及药敏试验结果，尿培养阳性者给予抗感染治疗，其余者均给予中药辨证施治，临床中发现该部份患者临床症状缓解率明显低于急性患者，分析这部份患者多年龄偏年夜，以绝经后女性居多，患者有间断、不规律应用抗生素治疗史，部份患者陪伴菌群失调暗示，临床暗示为小便不甚赤涩，但淋漓不已，且兼有倦怠乏力，腰膝酸软，下腹坠胀不适，手足心热，畏寒等症.结合《诸病源候论·

淋病诸侯》记载“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也.”因此肾虚为劳淋反复发作的主要原因，肾为水火之宅，元阴元阳之根，湿热之邪久留，或伤及元气，继而伤阴，或伤及阴液，继而伤气，终致脾肾两虚或气阴两虚，湿热留恋；

“久病入肾”、“久病入络”，久病亦可招致气血和睦，故大都劳淋患者暗示为气滞血瘀，湿热留恋.因此我们结合辨证以温肾固本，健脾利湿为治疗年夜法，兼以益气活血；

临床中多采纳制附片、巴戟天、仙灵脾、菟丝子、干姜、肉桂、怀牛膝等温肾药物，配合淡渗利湿之茯苓、金钱草、石韦、蒲公英等，以及活血化瘀利水之泽兰、益母草，忌用苦寒之品，同时配合隔姜灸、磁热疗法，临床缓解率明显提高.待患者症状缓解后，予长期服用金匮肾气丸或补中益气丸，可显著减少病情的反复，明显改善症状.

【难点分析及解决法子】

淋证是属于一种全身性的病证，而医师论治淋证，多重视其邪气有余而忽视其正气缺乏.淋证急性期经清热解毒、利湿通淋治疗后，年夜部份患者可获痊愈，少部份患者进入缓解期，究其原因年夜致有二，一是湿热蕴结日久，因湿为阴邪，易伤阳气；

热为阳邪，耗气伤阴，湿热久蕴，势必耗伤人体的阳气与阴液，而年老体弱、体质较差者或反复发作者因正气亏虚，抗邪无力，易成正气亏虚，湿热留恋不去之病理状态，招致疾病迁延不愈；

二是急性期清利太过，苦寒伤中，损伤脾肾之气.正如《景岳全书•淋浊》中记载：

“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣.但有久服寒凉而不愈者，……此惟中气下陷，及命门不固之证也.故必以脉以证，而察其为寒、为热、为虚，庶乎治不致误.”故致病程迁延,缱绻绵难愈;

同时由于新型抗生素不竭问世,及病原菌种类和耐药菌株的不竭增加，使治疗更为棘手,使得尿路感染的发病率、复发率、再感率有上升趋势.以上因素决定在淋证的治疗过程中对慢性反复性尿路感染即劳淋病机的复杂性，也是临床治疗中的难点.

劳淋（慢性肾盂肾炎及其它慢性泌尿系统感染性疾病）是虚实兼杂的疾病，临床主要暗示为小便不顺畅或淋漓涩痛，小便混浊，小腹胀痛下坠感，腰酸膝软等症状.《诸病源候论•淋病诸候》云“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也.……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋漓不宣，故谓之为淋.”《景岳全书•淋浊》云“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣，但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止，及痛涩皆去，而膏液不己，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也.”故“淋证”的发生多为本虚标实，发病年龄多见于40岁以上者，中医认为该年龄开始肾气衰，较易受到外邪侵袭或秽浊之邪入侵膀胱，蕴久化热，湿热下注，膀胱气化失司所致.由于治疗不妥，过用苦寒利渗之剂，复伤脾肾，虚虚实实，以致本病绵延不已，病久必瘀，血脉瘀滞，虚实兼杂，病情复杂.故治疗时应注意抓住主要矛盾，谨守病机，注意扶正不留邪，祛邪不伤正；

用药时要注意防止过用寒凉渗利之品.应强调温补脾肾，调理冲任，扶助正气，一方面增强体质，提高机体防御功能，另一方面清除余邪，防止复发、促其痊愈.

解决思路：

基于以上病因病机特点，我们提出了分期论治淋证的思路，将其分为急性期和缓解期.淋证初起，多暗示为湿热壅盛之象.当急则治其标，主要以清热利湿通淋，但用药需注意勿伐肾气，过于苦寒则伤阴损阳；

通利太过则耗伤肾阴.病至后期，淋证日久不愈，或反复发作，此为正虚邪恋，当补益肾气为主，或脾肾双补，气血并调，佐以通淋解毒.经常使用补肾气之药有桑寄生、怀牛膝、续断、狗脊等.滋阴选用生地、女贞子等.温阳常取附片、桂枝等.另外，湿热毒邪蕴结，热瘀则血滞，水停则血阻，日久不愈则阴阳亏损，气血耗伤，气虚则血行无力，阴虚血粘而凝，均使瘀阻更甚.经常使用药物有丹皮、赤芍、丹参、泽兰、益母草等.活血化瘀应贯穿淋证治疗的始终.