肝胆外科诊疗常规Word文件下载.docx

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五、治疗原则

1．非手术疗法：

（1）支持疗法：

及时纠正贫血状况，多次小量输血；

补充足够热量及多种维生素；

纠正水和电解质平衡失调。

（2）抗生素治疗：

应做到早期应用和足够的剂量。

根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。

2．手术治疗：

（1）适应证：

1）非手术治疗无效者；

2）单个较大脓肿；

3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；

4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。

（2）手术方式：

1）经皮肝脓肿穿刺引流术；

2）肝脓肿切开引流术；

3）肝部分切除术。

滁州市第一人民医院普外一科教学教案

原发性肝癌

一、定义

原发于肝脏的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。

二、病因与发病机制

病因尚未确定。

目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关。

三、临床表现

主要有肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。

既往有乙型肝炎病毒感染病史。

体征可能有：

肝肿大或上腹部肿块。

有乙肝病史者，可能合并有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育等肝硬化及门脉高压的体征。

如有肺、骨、脑等处转移，还可能有这些脏器转移的体征。

1.实验室检查：

（1）HbsAg阳性、血清胆红素升高、蛋白定量下降、凝血酶原时间异常、谷丙转氨酶升高等。

（2）甲胎蛋白（AFP）测定：

1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。

2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。

3）血清AFP>

400ng/ml；

或>

200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。

2.影像学检查：

（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。

（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。

（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。

（4）选择性肝动脉造影，对<

2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。

（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。

1．病理诊断：

（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。

2．临床诊断：

临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法>

400ng/ml者，或>

200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。

鉴别诊断

1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。

2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。

（1）肝动脉栓塞治疗。

对符合下列条件之一者可行此疗法。

1）中、晚期肝癌不能切除者；

2）肝癌切除术后复发者；

3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；

4）肝内转移结节不适宜切除者。

（2）射频治疗。

其适应证为：

1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；

2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；

3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。

（3）放射治疗。

（4）中医中药治疗。

（5）免疫治疗。

（1）手术切除适应证：

1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；

2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；

3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；

4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。

（2）切除术式选择：

1）规则性肝切除；

2）不规则性肝切除；

3）二期肝切除；

4）根治性肝切除与姑息性肝切除。

（3）非切除的外科治疗：

1）肝动脉结扎术；

2）肝动脉插管化疗术；

3）术中肝动脉栓塞术。

肝海绵状血管瘤

肝脏最常见的良性肿瘤，常见于中年病人，多为单发，也可多发。

发病原因不明，目前较普遍的观点是在胚胎发育过程中，由于血管发育异常，引起肿瘤样增生而形成血管瘤，有些在出生时即存在，或在出生后不久就能看到，说明为先天发育异常。

较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。

查体偶可见上腹部肿块与肝相连，肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。

B型超声检查呈强回声表现；

彩色多普勒见肿块内血流。

CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。

核磁共振检查在T2加权象上呈高信呈强度。

必要时做肝动脉造影检查。

依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。

主要与肝癌相鉴别。

最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。

1.小的，无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，可每隔3~6个月作B超检查，以动态观察其变化。

1）瘤体≥5.0cm；

2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；

1）肝部分切除；

2）肝叶切除；

3）肝血管瘤捆扎术。

胆道疾病

胆囊炎、胆囊结石

发生在胆囊的结石，是常见病和多发病。

结石成分主要为胆固醇或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。

胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。

任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。

如雌激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等。

大多数病人可无症状，在B超等影像学检查时偶然发现。

典型的临床表现是胆绞痛。

1．胆绞痛：

在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，右上腹或中上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向肩背部放射，可伴有恶心、呕吐。

2．上腹隐痛：

多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上隐痛，可者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常误诊为“胃病”。

B超检查能查出直径在2mm以上的结石，准确率达95%以上，为首选检查方法。

其它方法还有口服法胆囊造影、CT、MRI等。

有反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。

发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。

急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，发作间期一般无阳性体症。

B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。

急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。

主要与以下疾病相鉴别

1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；

2．急性胰腺炎；

3．肾绞痛、急性阑尾炎；

4．肺炎、心肌梗塞。

1．非手术治疗：

（1）适应证；

1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；

2）无症状的胆囊结石；

3）作为手术前的准备。

（2）方法：

1）抗感染、解痉、利胆；

2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；

3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。

（1）手术适应证：

1）保守治疗无效的急性胆囊炎；

2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；

3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；

4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；

5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。

3．手术方式：

（1）胆囊切除术。

（2）腹腔镜胆囊切除术：

如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。

（3）胆囊造瘘术。

适应于：

1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；

2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；

3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。

（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。

肝内、外胆管结石、胆管炎

肝内外胆管结石，是指结石发生在肝内或肝外，或两者兼而有之，又称为肝胆管结石。

肝外胆管结石可分为原发性和继发性结石，继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，多为胆固醇结石或黑色素结石。

原发性肝内外胆管结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成的病因有：

胆道感染、胆道梗阻包括胆总管扩张形成的相对梗阻、胆道异物包括蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。

临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。

轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现典型的Charcot三联征：

腹痛、寒战高热、黄疸。

严重者有全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。

其它还有尿色变深，粪色变浅。

不少病人可有皮肤瘙痒。

体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。

实验室检查：

白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶长高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

影像学检查：

B超检查能发现结石并明确大小和部位，CT和MRCP检查可发现胆管扩张和结石的部位。

有典型Charcot三联征，结合影像学检查，多可作出诊断。

需与以下疾病相鉴别：

1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。

2．各种急慢性肝炎。

3．胆囊炎、胆结石。

4．硬化性胆管炎。

1．治疗方式选择：

（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。

（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。

（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。

如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；

或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。

2．非手术治疗：

（1）一般措施：

1）抗感染、解痉、降温；

2）禁食、胃肠减压；

3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

（2）非手术胆道减压、取石措施：

1）PTCD；

2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石；

3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。

3．手术治疗原则：

（1）尽可能取尽结石；

（2）切除肝内的感染病灶；

（3）解除胆管狭窄及梗阻；

（4）建立通畅引流。

4．手术方式及选择；

（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。

（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi’s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-en-y吻合术。

（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：

1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；

2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；

3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；

4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。

（4）胆总管切开探查的适应证：

1）既往或现在有黄疸病史；

2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；

3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。

胆囊息肉样病变

是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。

又称胆囊隆起样病变。

按其成因可分为：

1.肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；

2.非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。

胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。

如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。

体格检查有多无体征，或有右上腹深压痛。

B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。

较大病灶CT、MRI检查多可发现。

目前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：

1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。

2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。

3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。

4．合并有胆囊结石者。

1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访，不用治疗。

2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。

3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。

胆管癌

是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。

病因不明，可能与下列因素有关：

肝胆管结石，约1/3的胆管癌合并胆管结石，而胆管结石5%~10%发生胆管癌；

原发性硬化性胆管炎；

先天性胆总管囊肿；

肝吸虫等。

有进行性迅速加重的阻塞性黄疸，全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。

大便浅黄或陶土色，尿色深黄。

体检可见皮肤巩膜黄染、肝脏肿大。

下段胆管癌时，胆囊肿大，右上腹可触及肿大之胆囊。

实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。

B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。

PTC和/或ERCP、MRCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。

1．各种黄疸的鉴别。

2．胰头癌。

3．胆总管结石。

4．硬化性胆管炎。

1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；

（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。

（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。

（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。

（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。

（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。

（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。

1）内引流术：

根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。

2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。

胰腺疾病

胰腺癌

胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌。

90%的胰腺癌为导管细胞癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌。

近年研究证明，胰腺癌存在染色体异常。

吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素，烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。

最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。

上腹痛是常见的首发症状，肿瘤中晚期侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射。

黄疸是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒，小便深黄，大便陶土色。

病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降。

体格检查，胰头癌可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆囊，晚期胰腺癌可伴有腹水，腹部触及包块。

实验室检查：

大多数胰腺癌CA19-9升高。

胰头癌患者，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶可轻度升高。

影像学检查B超、CT、ERCP、PTC等可明确肿瘤部位。

PTCD还可用于术前的减黄。

根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。

应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。

需要与之鉴别诊断的疾病有：

1．慢性胰腺炎。

2．胰岛肿瘤。

3．胆管下段癌或嵌顿性结石。

4．十二指肠降部及乳头肿瘤。

无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。

（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；

（2）应用维生素K，改善凝血机制；

（3）支持、对症治疗；

（4）预防性抗生素应用；

（5）化疗药物敏感性差；

（6）放疗：

可在术中进行。

全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。

诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；

1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。

对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；

2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；

3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；

4）胆—肠、胃—肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。

以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；

5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。

也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。

急性胰腺炎

胰腺的急性炎症，是一种常见的急腹症。

按病理可分为水肿性和出血坏死性。

急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎。

西方主要与饮酒过量有关，约占60%。

其发病机制比较复杂。

胰液中的胰酶原在致病因素作用下相继提前在胰管或腺泡内被激活，将对机体产生局部和全身损害。

在局部对胰腺及其周围组织产生“自身消化”，造成组织细胞坏死。

1．腹痛：

是主要的症状。

常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。

2．腹胀：

与腹痛同时存在。

是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。

3．恶心、呕吐：

常与腹痛伴发。

体格检查：

上腹部或全腹部压痛，肌紧张，反跳痛。

移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出血性液体。

可有腰胁部皮下紫兰色瘀斑（Gray～Turner征）及脐周紫兰着色（Cullen征）。

严重者有休克及意识障碍。

血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。

其他项目包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常。

影像学检查：

腹部B超、CT等可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。

依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。

轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。

Ranson’s11项指标可帮助分型及判断预后，其中前5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，≥3项为重型。

附：

Ranson指标：

1．年龄在55岁以上。

2．血糖（BS）11μmol/L以上。

3．白细胞（WBC）16×

109/L以上。

4．乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。

5．谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。

6．红细胞压积（Ht）下降10%。

7．血清钙（Ca++）小于2mmo1/L。

8．碱储备（BE）小于—4mmo1/L。

9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。

10．氧分压（PaOz）小于8kPa。

11．体液丢失大于6L。

鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。

（1）禁食、持续胃肠减压。

（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。

（3）抑制胰腺分泌，应用5-FU、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、善得定或施他宁。

（4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。

（5）营养支持。

（6）中医治疗：

大黄导泻，腹部外敷皮硝。

1）合并胰周感染或胰外器官病变；

2）并发胰腺脓肿；

3）不能排除其它外科急腹症者。

1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；

2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；

3）营养性空肠造瘘；

4）腹腔灌洗、引流管放置。

（3）术后处理：

1）同非手术疗法；

2）保持各灌洗、引流管通畅；

3）密切监测病情，注意并发症防治；

4）手术后2周内TPN，2周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPN+PEN逐渐过度到TEN。

门脉高压症与脾脏疾病

食管、胃底静脉曲张

门静脉的血流