县医院医师节十八项核心制度案例分析题Word格式.docx
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6、违反医疗核心制度--首诊负责制、危重病人抢救制、违反诊疗常规规范--DM诊疗规范。
结论：
医疗机构的医疗行为存在过错，该病人的死亡与医疗机构的医疗行为间存在因果关系。
且医生存在过错--麻痹大意、不负责任，构成一级甲等医疗事故，承担主要责任。
经法院调解，赔偿患者各种费用18万元。
Case2
基本案情：
2013年3月13日,患者王某某因“发热、咳嗽、咽痛”在某医院急诊科就诊行胸部CT、血常规等检查后,考虑“肺部感染、支气管扩张”,门诊给予化痰、解痉等治疗。
3月14日以“发热、咳嗽、咳痰、咽痛4天”为主诉入住该医院呼吸科,初步诊断:
①肺部感染;
②上呼吸道感染;
③甲状腺功能亢进症。
3月15日02:
00患者诉胸闷、心慌、乏力、咽痛等,给予吸氧,口服药物控制心率等对症处理。
患者病情进一步加重,当日08:
25转呼吸ICU治疗,给予抗感染、控制心率、升压、扩容、纠正电解质紊乱等治疗,22:
05抢救无效死亡。
死亡诊断:
①感染性休克②肺部感染;
③上呼吸道感染;
④甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进危象不除外;
⑤粒细胞缺乏症;
⑥腹泻;
⑦电解质紊乱低钾血症;
⑧多脏器功能衰竭。
①患者门诊治疗时,医方虽及时明确病情,并对患者粒细胞缺乏的情况请相关科室会诊,但对患者严重粒细胞缺乏的严重性向患者告知不足,未取得患方签字;
②在患者入院后,医方虽进行了抗感染治疗,但抗感染力度不强,对粒细胞缺乏的严重性认识不足,未及时请血液科会诊进行治疗,存在处理不及时的情况;
③从病历中未体现危急值报告及执行记录;
④患者以往存在粒细胞缺乏的病史,基本情况较差,入院时白细胞计数0.6×
109/L,病情危重，抢救难度大，死亡率高，患者最终死亡考虑为粒细胞缺乏导致的全身多脏器功能衰竭。
Case3
某男，59岁，因“上腹痛、恶心、呕吐4小时”来院就诊，医师经诊查诊断为：
“急性胃炎、胃痉挛”，给以治疗，2小时后上述症状加重伴胸闷心慌，查体：
BP60/40mmHg，R26次/分，面色苍白大汗，肺呼吸音粗，心率108次/分，心音低钝，四肢稍凉，心电图示急性心梗，立即给予抢救，患者抢救无效死亡。
患者死亡后，其家属对死因及治疗有异议。
院立即组织有关专家讨论，讨论后大家认为：
该病人来时确实是急性胃炎胃痉挛，后因其疼痛诱发冠脉痉挛至急性心梗。
发现后立即组织抢救，因病人病情危重，抢救无效死亡。
与医疗行为之间无任何关系，不属于医疗过失行为，不予以赔偿。
1、病人初诊时即为AMI之表现，医生认识不足，没能行心电图检查；
2、仅以急性胃炎进行补液等治疗，延误了最佳治疗时机；
3、发现心肌梗死时也未能按急性心梗救治规范进行救治。
如溶栓等；
4、该案例有损害结果-死亡，有主观过失即违规行为-误诊，违反救治规范；
5、因果之间存在关系。
见于该病人系AMI，死亡率高等客观之事实。
Case4
2015年1月5日,丹阳市卫生局接到举报:
某民营医院开展属于第二类医疗技术的白内障超声乳化手术。
市卫生局当即派卫生监督员开展现场调查,经过对案件的调查处理,查明该院未经核准登记擅自违规开展第二类医疗技术的违法事实,并依法取证、处罚。
现将该案件分析报告如下.
2015年1月6日,卫生执法人员对涉案单位进行检查发现:
该院一楼电梯旁有宣传白内障超声乳化手术的广告牌,三楼手术室内有眼科手术显微镜1台,护士台查见白内障超声乳化手术患者病历1份,手术患者登记簿上载有白内障超声乳化手术患者的信息;
现场调取了财务科白内障超声乳化手术患者收费明细以及该院提供《医疗机构执业许可证（副本）》复印件、法定代表人身份证复印件、开展白内障手术医师的《医师资格证书》和《医师执业证书》复印件等资料。
卫生监督执法人员现场对该院法定代表人、副院长和手术护士进行询问,3人均承认该单位开展白内障超声乳化手术情况属实,法定代表人也承认该单位开展白内障超声乳化手术未经卫生行政部门核准登记
剖析:
白内障超声乳化手术在江苏省属于第二类医疗技术,该单位未经核准登记开展此项医疗技术,涉嫌违反了《医疗技术临床应用管理办法》第34条的规定:
医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术,经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。
经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。
丹阳市卫生局于2015年1月6日立案查处,确定该单位未经核准登记开展第二类医疗技术白内障超声乳化手术的违法事实
《医疗技术临床应用管理办法》第48条规定:
医疗机构违反本办法第34条规定,未经医疗杌构诊疗科目项下医疗技术登记擅自在临床应用医疗技术的,由卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第47条的规定给予处罚。
《医疗机构管理条例》第47条规定:
诊疗活动超出登记范围的,由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正,并可以根据情节处以3000元以下的罚款;
情节严重的,吊销其《医疗机构执业许可证》。
《医疗机构管理条例实施细则》第80条第二款第
（一）项规定:
超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在3000元以上,处以3000元罚款,并吊销《医疗机构执业许可证》。
该院未经核准登记擅自违规开展第二类医疗技术的事实确凿,接受处罚合情合理。
Case5
基本案情:
2003年1月至2014年1月,被告人刘某某在某县人民医院信息科工作期间,利用监督、管理医院计算机信息系统和数据信息等职务便利,将患者病情泄露给第三方，从中收取好处费共计人民币20.94万元。
判决结果:
被告人刘某某犯受贿罪,判处有期徒刑八年,并处没收其个人财产人民币100000元（刑期从判决执行之日起计算。
判决执行以前先行羁押的,羁押一日折抵刑期一日,即自2014年6月6日起至2022年6月5日止）。
严格执行保密制度,实行信息系统操作权限分级管理,保障网络安全,保护患者隐私。
然而,在实践中,医院内部人员有意或无意泄露医疗数据以及将患者个人信息进行商业出售③构成犯罪的情况时有发生
CASE6
基本案情:
2010年5月12日,郑某因“腹泻原因待查”入住某中医院治疗,由于该院缺纤维结肠镜和病理室,郑某遂到另外一家医院做检查。
医院做出内镜检查结论为直肠息肉,建议内镜下息肉切除,直肠黏膜病理检查结论为黏膜腺癌。
5月28日,郑某首次就诊的中医院对郑某行直肠全切除根治术,术后标本送检,结论为炎性多发性增生性直肠息肉。
法院裁判:
法院经审理后认为,法院认为,郑某就诊的第二家医院在病理检查过程中,将郑某与他人的标本相混淆,做出错误的病理诊断,某医院在诊疗中存在过错,对郑某造成的医疗损害,应承担主要赔偿责任;
郑某首次就诊的某中医院在第二家医院出具的内镜检查报告与病理报告结论不符的情况下,未重复检查即行手术,其在诊疗中存在考虑不充分的过错,某中医院对郑某的损害应承担相应的赔偿责任。
经核算,郑某合理的损失为15万余元,某医院、某中医院分别承担90%、10%,分别赔偿原告郑某损失13.58万余元、1.5万余元。
病理标本查对错误,患者息肉当作癌被误切直肠案。
临床工作中，检验、病理等辅助检查结果在临床诊疗中是重要的客观依据,决定着诊疗措施的拟定和实施。
尤其是病理检验报告,通常被视为是诊断的“金标准”,往往是手术选择的决定性依据。
因此,一旦在标本查对中出现差错,则将导致错误的检查报告及错误的诊断,从而进一步导致误诊误治,造成严重的损害后果和法律责任
Case7
患者胡某因饮食不洁致腹痛、呕吐、大汗2小时,于2014年10月2日到砀山县某医院内一科就诊治疗,经诊断为“①急性胃肠炎;
②慢性乙肝”。
该院给予对症处理,治疗4天后,胃肠炎症状好转,胡某因肝功能异常,10月7日转入内三科继续治疗,10月8日8时54分,胡某在静脉滴注“参麦”药物过程中出现视物不清、胸闷、憋喘、恶心、腹痛、四肢冰冷症状,考虑胡某为药物过敏,医师立即停止“参麦”静脉滴注,给予急救,胡某诉称症状较前好转,9:
30测血压100/61mmHg,11:
00胡某再次出现意识不清、继发性抽搐、心率减慢等症状,测血压50/40mmHg,经抢救无效于12:
20死亡。
经查明①医方诊断明确;
②医嘱“参麦30ml+5%葡萄糖注射液150ml”静脉滴注,违反药品说明书“参麦10-20ml+10%葡萄糖注射液250-500ml”的规定剂量,医方存在用药不规范;
医嘱“参麦30ml+5%葡萄糖注射液150ml”静脉滴注,违反说明书，院方在使用过程中未发现。
这是一起医师违反说明书用药，药师、护士违反查对制度致人死亡案。
临床中的药品使用涉及开具处方（医嘱）一交费一调剂一发约一使用等多个环节,与医师、患者、药师、护士等人员岗位相关。
Case8
患者袁女士因功能性子宫出血,并伴有头晕、胸闷,于2016年月4日在昌江黎族自治县中西医结合医院妇产科门诊就诊。
当时诊断为“功能性子宫出血”,门诊检查血型为O型。
7月6日入院,诊断为子宫功能出血,血红蛋白74g/L因头晕较重,值班医师孙某决定给患者袁女士输血并口头医嘱给患者交叉配血（当时未准备好配血申请单）,护士吴某某即执行口头医嘱,给患者袁女士采血,采血后在试管上标示了患者姓名,并将标本拿回治疗室与另一血液标本放置在一起。
护士吴某某在未核对的情况下,错取标本送到检验科。
检验员谭某某收到标本后,在未核对患者姓名和床号的情况下,也未查看试管上姓名标示,违规帮助护士将标本贴上条形码,并配验血型为B型。
6日下午,护士钟某某执行输血医嘱时,核对血型和配血报告,血型均为B型。
下午5点40分左右,给患者输入B型血。
输血约5分钟后（按滴速测算为4~5ml）,患者出现头晕、干咳、烦热等症状。
护士钟某某及时发现异常,立即停止输血,并向医师报告。
未履行临床用血审核制度及查对制度。
未履行临床用血审核制度的情况主要有输血指征把控不严,对不该输血患者输血、没有严格进行患者信息核实采错患者标本、不遵守标本采集流程将2个患者的标本弄混、没有进行双人审核将血型填写错误、没有床旁核对错输血液制品等情
（一）应该审核却多个环节未审核造成严重后果从临床医师对输血指征的把控,到护士对标本的核对,到输血科人员对输液申请单和标本的审核多个环节均未做到认真审核,都属于不执行医院的制度的不作为行为,医疗机构及其医务人员都会面临承担相应的法律责任的问题。
Case9
（二）交接班记录单记录不全
:
一位肾病综合征住院患者,住院期间主管医师发现其患有糖尿病,当天交班时,医师只是简单交代了患者患有肾病综合征的病情,并没有介绍患者还患有糖尿病的情况,也没有在交接记录单中载明。
值班医师在医嘱中没有添加降血糖的药物。
夜班期间,患者血糖突然升高,引起糖尿病酮症酸中毒及糖尿病肾病。
由于抢救不及时,患者因为严重高血糖症及水电解质平衡紊乱导致昏迷、休克和多器官功能衰竭。
未履行值班和交接班制度，交接班记录单记录不全交接班过程应当在交接班记录本上进行记录。
值班过程中,由值班医师在值班记录本上详细记载值班情况,交接班仪式过程中,交班人在交接班记录本上简要记载值班情况、交接班过程及交接班仪式上的治疗意见,由接班人及科室负责人在交接班记录本上签名。
Case10
基本案情:
2015年8月26日原告的法定被继承人沈某某第8次至湖南省怀化市某医院治疗、护理,至9月13日凌晨,竟然因失血性休克死在被告医院的病床上。
在本次入院前,2012年9月至2015年4月,沈某某先后7次在被告处肾内、风湿免疫科住院治疗,本次第8次入院诊断结果为:
①慢性肾功能不全,尿毒症期,肾性贫血;
②发热查因,肺部感染?
尿路感染?
③2型糖尿病、糖尿病肾病;
④高血压3级、极高危组;
⑤冠心病、心脏扩大、心功能Ⅲ级;
⑥慢性乙型病毒性肝炎;
⑦继发性甲状旁腺功能亢进症;
⑧左眼玻璃体积血;
⑨右眼糖尿病性白内障。
在沈某某入院治疗期间,被告的护理记录单显示,沈某某多次意识模糊,在9月13日0时8分医院护理人员交接班时,护理人员发现沈某某右股静脉置管脱落,出血较多,护理人员立即压迫止血并通知医师。
医师对沈某某进行抢救,经抢救无效,于9月13日2时50分宣布沈某某临床死亡。
剖析:
此案件中违反了护理分级制度，,护理人员没有及时发现沈某某右股静脉置管被拔出是导致其死亡的主要原因。
特级护理用于生命垂危、病情多变,随时需要进行应急抢救的病员及大面积灼伤、大手术后患者及需要24小时专人守护的患者。
根据特技护理的要求，护理人员应加强对患者的巡逻护理，注意观察患者身体的变化情况等。
Case11
基本案情：
2006年5月26日,姜某入住某市医院精神科,病历记载患方主诉未反映有特殊既往病史,入院诊断为反复发作性躁狂症。
5月28日至31日,护理记录单中多次记载姜某某主诉腹痛,医院予必要的检查和治疗。
6月2日午11时姜某某呕吐咖啡色物质500ml,脑科医院给予奥美拉唑（洛赛克）治疗,并请本院消化内科会诊。
11时42分,该脑科医院开出紧急会诊单，并在会诊单上注明了患者的病情，转交会诊单后，姜某主治医师同时打电话向消化内科确认了会诊信息，消化内科于17时20分左右赶至脑科会诊。
18时,消化内科出具会诊意见:
“消化道大出血……外科会诊是否手术治疗?
”后经抢救无效死亡。
某市公安局对姜某某进行法医检验,鉴定意见为姜某某系十二指肠后壁消化性溃痛致大出血死亡。
剖析：
院方在收治患者后未能及时进行会诊而造成了患者死亡。
在收到紧急会诊通知后，消化科未能及时派遣医师进行会诊，违反了医疗机构应尽的义务，存在医疗过失，造成患者可能存活机会的丧失，与患者的死亡之间具有一定的因果关系。
Case12
2010年6月11日,患儿以“上呼吸道感染”“支气管肺炎?
斑疹伤寒?
”收住院,经三级医师查房,根据患儿病情予以对症治疗,住院46天后患儿痊愈出院。
在患儿住院病历首页上和出院小结最后诊断为①败血症;
②川崎病?
6个月后,患儿不明原因猝死,（“川崎病”仅是一个实习医师的分析意见,在未得到上级医师许可的情况下,该学生擅自将自己的分析意见作为最后诊断写在了门诊病历本上）。
患儿家长认为患儿的死亡系某医院未按川崎病治疗所致,属于医疗事故,随后向当地人民法院提起诉讼,要求某医院赔偿相应的经济损失
医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医疗资格的,可以在执业医师指导下进行临床实习,但不得独立从事临床活动,包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。
上述案例显然是因上级医师没有认真履行自己的查房职责,对三级医师查房记录监管不力,导致患儿家属对患儿的死亡心生疑虑,怀疑医务人员存在失误故意所为,进而引起医疗纠纷。
在临床医疗工作当中,三级医师查房制度是医疗机构培养年轻医师的有效途径之一,临床教学查房是对实习医师进行培养的重要教学手段,历来都受到高度重视。
上级医师的查房过程,对下级医师是一个言传身教、启发思维的过程,也是下级医师把在课堂中所学到的理论知识应用于临床。
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