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临床医学概要病例分析

病例分析

第三章呼吸系统疾病病例分析

病例分析一

病例摘要：

患者男性，70岁。

因突然高热，体温39.5C，伴头痈6小时，急诊。

同时有轻度咽痈及鼻塞，无流涕及咳嗽，2天前其家人因为发热到医院就

诊，诊断“急性上感”。

查体：

急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，心（-）,肺部听诊呼吸音粗，腹（-）。

请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。

病例分析二

病例摘要：

患者男性，65岁，农民。

慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重5天来院就诊。

患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量不多，痰为白色泡沫样，有时为脓痰。

5天前乂因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。

既往有长期吸烟史。

查体：

体温38.0Co双肺可闻及散在十性罗音，咳嗽后可减少。

血常规白细胞总数11.8x109/L,中性

粒细胞0.78。

胸部X线摄片：

两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。

分析

（1）最可能的诊断是什么？

（2）何种检查最有可能获得确诊？

（3）该患者的治疗措施是什么？

病例分析三

病历摘要：

患者女性，40岁，因呼吸困难3小时入院。

患者在家打扫卫生后出现鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。

患者既往有“哮喘”史。

查体：

神活，端坐呼吸，口唇发叩，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。

双侧语颔触觉减弱。

叩诊呈过活音。

两肺满布哮鸣音。

心率126次/分，律齐，

心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

病例分析四

病例摘要：

患者男性，17岁，学生。

发热、发冷3天。

患者于3天前淋雨后出现发热，体温39C,同时伴有寒战、胸痈、气短、咳嗽、全身肌肉酸痈。

来诊前咳痰带血丝。

查体：

体温39.2C，呼吸32次/分，脉搏110次/分，血

压90/60mmHg,营养中等，神札呼吸稍促，唇有疱疹，无发叩。

右上肺语颔增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。

心（-）,腹（-）。

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

第四章心血管系统疾病病例分析

病例分析一

病例摘要：

女性，72岁，有心脏病史数年。

近日因胃肠炎输液，输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：

心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，中下肺有较多湿啰音，心电图示V〜V导联ST段下移0.2mV,T波倒置。

问题：

（1）该病例应考虑发生什么急症？

（2）应进行哪些紧急治疗？

病例分析二

病例摘要：

患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。

入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，问断服用氢氯喋嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。

近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。

夜尿2-3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。

既往史与家族史：

高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。

有糖尿病家族史，患者未控制饮食。

体格检查：

BP160/110mmHgP110次/分R29次/分，体重79Kg,颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧十啰音。

心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋问，据胸骨中线12cm肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。

实验室检查：

血常规正常，血钾3.1mmol/L,血钠131mmol/L,血氯98mmol/L,二氧化碳31mmol/L,血糖6.5mmol/L，尿酸420umol/L，尿素氮23mmol/L,血肌115umol/L,谷丙转氨酶102U/L。

胸片：

提示少量胸腔积液，心脏扩大。

心电图：

左室高电压，未见ST—T缺血样改变。

超声心动图：

测量左室舒张未期内径60mm射血分数为35%。

请问该病诊断为什么以及依据是什么？

进一步需要做什么检查？

其治疗原则是什么？

病例分析三

1.病例：

患者，男,55岁，教师。

发现血压升高6年，血脂增高1个月。

现病史：

患者6年前在例行体检时发现血压升高，最高达170/IIOmmHg无头晕、头痈及心悸，一直规则服用氨氯地平及美托洛尔治疗，血压控制在130/80mmH*右。

1个月前在本院门诊查血活TC6.25mmol/L,甘油三酯4.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.53mmol/L,门诊以“高血压病，高脂血症”收住院。

既往史：

既往体健，否认“肝炎”、“支气管哮喘”及“糖尿病”等病史。

个人史：

平时生活饮食规律，吸烟30年，每天20支。

婚育史：

已婚，爱人及子女均健康。

家族史：

母亲体健，父亲有高血压病，60岁时患脑梗死，72岁时死于脑出血。

入院时查体：

血压140/80mmHg体型肥胖。

心脏听诊偶发期前收缩，其余检查均正常。

辅助检查：

①血脂：

总胆固醇6.25mmol/L,甘油三酯4.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.92mmol/L;②心电图：

左室高电压，偶发房性期前收缩；③空腹血糖6.56mmol/L,餐后2小时血糖9.05mmol/L;④心脏彩超：

左室后壁12.5mm空间隔12.5mm，E/A<1。

2.诊治

最后诊断：

①局血压病3级极局危组；②周脂血症；③糖耐量异常。

治疗方案：

1戒烟，限洒;

2低盐、低脂饮食、加强运动、控制体重；

3抗血小板治疗：

阿司匹林；④降压治疗：

氨氯地平联合培噪普利；⑤强化降脂治疗：

阿托伐他汀20mg/d,定期复查血脂、肝功能、肌酸激酶；⑥对症支持治疗。

经上述治疗4周后，血压控制在120/80mmH必右，无咳嗽等不良反应。

血脂复查:

LDL-C3.78mmol/L，TC5.35mmol/L，TG3.61mmol/L,HDL-C1.05mmol/L。

肝功能及肌酸激酶均正常，糖耐量试验仍提示为糖耐量低减，嘱患者注意控制饮食，减轻体重。

考虑血脂没有达到目标值，而且TG仍较高，加用微粒化非诺贝

特0.2g/d治疗。

加用非诺贝特治疗4周后再次复查血脂示LDL-C2.13mmol/L,

TC4.19mmol/L,TG1.57mmol/L,HDL-C1.48mmol/L。

嘱其继续坚持该用药方案治疗，监测血压并定期复查血脂、血糖、肝功能和肌酸激酶。

3.问题：

该病例的特点与合理用药？

第五章消化系统病例分析

病例分析一

病例摘要：

患者，男，45岁，从事记者职业。

因反复上腹胀痈1年余，加

重1周，而来院检查。

患者1年前开始出现上腹胀痈，暧气、反酸，餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐。

查体：

左上腹部有轻微压痈。

请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。

病例分析二

病例摘要：

60岁，男性，反复中上腹隐痈10余年，餐后明显，曾行X线胃肠彻透发现“胃赛部龛影”，服用雷尼替丁可缓解，近1年来疼痈发作频繁，无规律，经常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明显。

查体：

贫血、消瘦外观，中上腹部压痈。

粪隐血阳性。

分析：

（1）最可能的诊断是什么？

（2）何种检查最有可能获得确诊？

（3）该患者的治疗措施是什么？

病例分析三

病例摘要：

女性，50岁，患者2010年1月出现胀腹、恶心，但未予重视，后出现身目黄染，在当地医院及治疗未见好转，并出现昏迷，遂来我院。

症状：

住院该患者表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎靡。

检查：

肝功AST/ALT:

104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s,B超肝硬化失代偿、腹水大量。

请分析该患者初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

病例分析四

病例摘要：

患者，女，61岁，于2012年10月4日晚出现右上腹陈发性绞痈，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐。

于次日上午来院就诊。

患者既往有高血压，糖尿病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

查体：

T36.8C,P87次/分，R18次/分，BP178/102mmg胆囊区压痈明显，腹肌紧张，无反跳痈。

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

病例分析五

病例摘要：

患者，女，50岁，因饮洒后出现上腹疼痈伴呕心呕吐12小时来院就诊。

病人餐后突然感左上腹部疼痈，呈持续性加重，并向腰部放射，呕吐3

次，呕吐物为食物残渣，无黄色胆汁。

体检：

T38.9C,P98次/分，R20次/分，

BP125/80mmHg急性面容，被迫体位，皮肤巩膜无黄染，左上腹部有压痈、反跳痈，腹肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。

辅助检查：

WBC14.2109/L,

血淀粉酶1200U/L。

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

第六章泌尿系统疾病

病例分析一

病例摘要：

患者，李某，女，30岁，已婚。

发热2日，全身乏力，伴尿频、尿急、尿痈、恶心、呕吐，左侧腰痈明显。

体格检查：

T39C,P110次/分；左肾区叩击痈，左脊肋角压痈。

血常规：

WBC11.2*1&L,N0.8。

尿常规：

镜下血尿、脓尿、白细胞管型。

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

病例分析二

病例摘要：

病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。

3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、头痈、视物模糊。

查体：

T36.7C,P82次/分，R20次/分，BP150/100mmHg面色苍白，双下肢凹陷性水肿。

尿检：

尿蛋白++、红细胞++;血常规：

红细胞3.0X1012/L、血红蛋白90g/L。

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

病例分析三

病例摘要：

患者女性，32岁。

因"感冒"后一周出现全身浮肿、腰痈来诊，化验尿常规及血浆蛋白结果如下：

尿常规：

PRO+++正常为阴性）,GLU-（正常阴

性）,RBC歹5个/高倍（正常0〜1个/高倍）WBC35个/高倍（正常0〜5个/高倍）,24小时尿蛋白定量：

5g,血浆白蛋白（ALB22.6g/L（正常值为35〜50g/L）,请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。

第七章血液系统病例分析

病例分析一

病例摘要：

患者女性,30岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸业铁口服，因胃肠道反应仅用过1天。

无便血、黑便、鼻岫和齿龈出血，尿色异常。

近2年月经量明

显增多。

查体：

贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，心肺无异常，肝脾不大。

化验：

Hb60g/L,RBC3.0乂1012/L,MCV70fl,

MCH25pgMCHC30%WBC6.5X109/L,分类：

中性分叶70%淋巴27%单核3%PLT260X109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-）,血活铁50g/dl。

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗原则。

病例分析二

病例摘要：

患者，男，25岁，因发热伴皮肤瘀斑1周来诊。

查体：

T39.5C,皮肤遍布大小不等的瘀点和瘀斑。

血常规：

红细胞3.0X1012/L,网织红细胞计数0.005，白细胞2.8X109/L,血小板40X109/L。

骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。

请分析：

初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗原则。

病例分析三

病例摘要：

患儿，女，5岁，诉两周前接触新家具（可能为油漆）后当晚出现下肢皮疹数个，后自动消退；数日后出现右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；双下肢行走时疼痈，无其他关节痈；无发热，无腹痈，无血尿，无血便。

查体：

右踝部水肿，有压痈；右下肢伸侧可见2〜3个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色