抗菌药临床应用管理工作情况报告Word文件下载.docx
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急诊
住院
2015年指标
2014年度
实际比例
内一科（呼吸消化内科）
60→70
20%
40%
70%
-
内二科（心血管神经内科）
40
50%
骨伤科
30
30%
55%
35%→40%
44.6%
普外科
65%
25%→20%
7.2%
妇产科
25→30→35
40%→60%
35%
23.8%
五官科
40→35
60%
25%
4.5%
儿科
35
急诊科
20
口腔科
外科门诊
内科门诊
结核病门诊
全院
19.9%
（二）逐步细化目标管理责任制
在原有抗菌药物管理相关制度的基础上，结合“医院评审回头看”活动，在《抗菌药物临床应用管理奖惩制度》（马人医发〔2013〕71号）和2014年3月25日制定了《医疗质量管理奖惩制度（试行）》的基础上，修订了《马龙县人民医院医疗质量管理奖惩办法》（马人医发〔2015〕8号），将抗菌药物临床合理应用与管理的各项指标逐项纳入医疗质量重点管理项目和医疗质量常规监测指标，进一步加大奖惩力度，有效促进了抗菌药物的合理应用与管理。
（三）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。
1.利用HIS系统实时监测抗菌药物临床应用各项指标。
我院自2012年7月1日在原计算机管理系统的基础上完善了医院信息化管理系统（HIS），该系统可准确监测抗菌药物的使用率、AUD及每位医师使用抗菌药物使用频度（DDDs），为我院强化抗菌药物管理提供了有效的信息化手段，这也是我院领导根据卫计委“充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理”做出的重要决策，充分表明我院领导高度重视抗菌药物的管理，始终把合理用药和保障患者安全放在医院管理的重要位置。
2.利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限。
在医院领导的高度重视下，通过多方协调努力，我院于2013年5月22日正式启动“抗菌药物电子处方/医嘱权限控制管理系统”，进一步规范了我院抗菌药物分级管理制度和处方权限审核程序。
3.实现HIS系统与检验科LIS系统的有效衔接，科学收集微生物检测数据，实时监测微生物送检率、细菌耐药率等指标，为临床合理使用抗菌药物提供技术保障。
（四）继续加强抗菌药物购用管理，进一步规范采购行为。
1.认真履行抗菌药物备案管理，主动加强与上级主管部门的沟通和联系。
抗菌药物管理办公室每半年对抗菌药物品种结构情况进行调查和分析，结合临床治疗需求提出保留、删减、增加或替换品种、品规意见和建议，交抗菌药物管理工作组审查，再提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后形成《备案目录》，最后送达曲靖市卫生局备案。
2.规范采购行为，严格控制临时采购。
根据医院有关采购制度和抗菌药物管理规定，抗菌药物管理办公室每季度对抗菌药物采购情况进行一次专项检查，核对抗菌药物采购品种和品规是否超出《备案目录》，是否违反《临时采购流程》采购目录以外的抗菌药物。
我院自2011年开展抗菌药物专项整治活动以来，从未出现超《备案目录》的采购行为，也未启动过“临时采购程序”，更无违规采购行为，2015年（1~10月份）采购和使用品种保持34个品种不变。
（五）齐抓共管，层层落实责任。
围绕年初签订的《责任状》，由院长统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效推进我院抗菌药物临床合理应用与管理。
1.确立以院长为抗菌药物管理第一责任人的统筹管理机制，设置专（兼）职人员具体负责抗菌药物管理的日常工作。
各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责本科室抗菌药物管理的日常工作。
2.抗菌药物管理工作组为我院抗菌药物临床应用管理的组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。
各科室以主任、护士长及质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物临床合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物管理工作组的业务指导和督导检查。
3.各职能部门协同配合，稳步推进《抗菌药物临床应用管理办法》的贯彻落实。
（1）医务科负责组织实施抗菌药物临床应用的行政干预、抗菌药物临床合理应用知识培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予及工作调整；
（2）质控办负责抗菌药物临床应用专项督查、监测、评估及信息通报工作；
（3）药剂科负责抗菌药物临床合理应用的技术支持；
（4）信息办负责完善抗菌药物信息管理系统；
（5）检验科微生物室负责细菌耐药监测与预警工作。
4.认真履职,有效监督,奖惩分明。
抗菌药物管理办公室是我院抗菌药物管理的常设机构，在抗菌药物管理工作组的领导下，具体负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩制度。
（1）截至2015年10月31日，我院对抗菌药物各控制指标完成较好的科室给予科室奖励金额达56100.00元（伍万陆千壹佰圆整）。
（2）截至2015年10月31日，我院对抗菌药物临床应用各相关指标控制不力给予科室处罚金额达元21200.00元（贰万壹千贰佰圆整）；
（3）截至2015年10月31日，我院Ⅰ类切口预防用抗菌药物不合理医嘱处罚金额达元2050.00（贰千零伍拾圆整）。
（六）多措并举，认真落实抗菌药物目标管理责任制，有效提高抗菌药物合理应用水平。
1.定期开展抗菌药物处方/医嘱点评与指标控制评估工作（具体数据见表2、表3）。
（1）根据医院规定，由抗菌药物管理工作组和处方点评工作组每月至少组织两次处方/医嘱点评工作。
截至2015年10月31日，我院已开展抗菌药物处方/医嘱点评29次（每月至少2次），其中Ⅰ类切口手术患者医嘱专项点评10次，每月处方/医嘱点评情况均汇总分析，及时找出问题并通报，以督促改进。
目前我院Ⅰ类切口手术预防用抗菌比例控制较好（≤30%），抗菌药物合理应用水平较去年同期明显提高，不合理医嘱明显减少。
（2）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。
利用HIS系统对抗菌药物使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行重点调查，以发现和处理潜在的不合理用药行为；
对住院患者抗菌药物使用率、AUD、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门（急）诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，及时调整抗菌药物管理政策与措施。
（3）定期开展抗菌药物临床应用监测。
每季度分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用频度（DDDs）排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用或频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。
2.适时开展抗菌药物专项检查。
针对抗菌药物AUD控制不力的科室，开展抗菌药物专项督查，并将督查情况向全院书面通报，通报内容包括：
肯定方面、存在的问题及改进措施。
通报中同时对抗菌药物AUD控制有力的科室给予肯定和表扬。
3.继续把部分感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范抗菌药物的合理应用。
目前我院结合卫生部临床路径管理的有关规定，将“麻疹性肺炎”、“支原体肺炎”、“慢性阻塞性肺炎”等单纯感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范了我院抗菌药物的合理应用。
4.建立常态化抗菌药物监测报告和通报机制。
（1）严格执行抗菌药物监测情况月报制度。
按照曲靖市卫生局的要求，每月按时报告上月医院抗菌药物监测情况，报告方式为Email传递，报告内容为规定表格的规定内容；
（2）通过《医疗质量通讯》通报抗菌药物季度监测情况。
《医疗质量通讯》由我院医疗质量安全管理委员会会同抗菌药物管理工作组主办，主要栏目有抗菌药物临床合理应用与管理、医疗（安全）不良事件信息、医疗质量季度分析与改进措施、合理用药、医院感染管理与传染病防治及慢病防治专等栏，每季度刊出一期，2015年内已刊出3期，总第7期。
抗菌药物监测信息在《医疗质量通讯》上通报的内容包括：
抗菌药物院科两级季度AUD排名及合理性分析、医师使用抗菌药物DDDs季度排名（前10名）、不合理使用抗菌药物医师季度排名等。
（3）对抗菌药物重点监测指标实行院内月报和通报制度。
抗菌药物管理办公室每月将抗菌药物重点监测指标向院长汇报，同时以书面形式通报给感染性疾病科、院感办、检验科及抗菌药物使用科室。
通报的内容包括：
本月与上月抗菌药物AUD院科两级对比情况汇总表（上升或下降）、本月全院抗菌药物使用趋势排名（包括DDDs和金额排名前10位的品种）、本月全院医师使用抗菌药物DDDs前10名和后10名排名情况。
抗菌药物管理办公室根据抗菌药物监测数据做出对科室奖励或惩处的决定，以强化我院抗菌药物的管理力度。
5.努力构建抗菌药物临床应用技术支撑体系。
（1）通过近两年的努力，我院已于2013年6月12日正式建成临床微生物室，微生物送检工作逐步得到推进，给临床医师合理选择抗菌药物提供了科学依据。
（2）加强了药事管理和药学部门在抗菌药物管理中的作用。
一是充分利用现有资源开展临床药学工作；
二是努力培养临床药师，目前已培养1名正式（卫计委颁发证书）临床药师，有2名高年资（工作年满20年的主管药师和副主任药师）药师圆满完成省内短期培训，并取得省级合格证书。
三是计划在质控办增设临床药师岗位，专门负责抗菌药物的合理应用与管理。
6.强化理论教育培训，严格处方授权管理。
（1）每年组织一次包括医师和药师在内的抗菌药物临床合理应用与规范管理培训并考核，合格者授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权。
（2）对初次取得执业医师或药师资格及新调入人员进行岗前培训、抗菌药物临床合理应用与规范管理培训，经考核合格后授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂权。
（3）实行电子处方授权管理，有效防范越权使用抗菌药物行为。
（4）每年对在职药学专业技术人员进行“三基”培训与考核，以提升药师执业技能与水平，夯实合理应用抗菌药物的最后防线。
（七）我院抗菌药物临床应用指标逐年得到有效控制，目前各指标均趋于合理（见表2、表3）。
表2五年来（2011~2015年）我院抗菌药物使用情况统计表
年份
门诊使用率（x%）
急诊使用率（x%）
住院使用率（x%）
住院AUD
（DDDs/100人/天）
Ⅰ类切口手术抗生素使用率（x%）
微生物送检率（x%）
2011年
64.3%
67.4%
87.2%
175.0
98.4%
2012年
55.2%
47.3%
83.4%
122.1
96.1%
2013年
49.0%
42.4%
55.0%
38.8
51.9%
9.4%
2014年
40.3%
39.7%
47.1%
43.8
21.1%
13.3%
2015年1~10月
37.0%
32.5%
43.3%
42.9
13.4%
24.6%
表3五年来（2011~2015年）抗菌药物使用情况趋势图
二、存在的问题与不足。
经过五年来的抗菌药物专项整治活动，我院抗菌药物临床合理应用水平虽取得了长足的进步，但仍然存在着一些问题和不足，主要表现在以下几方面：
（一）门诊抗菌药物使用率仍未达标。
由于我院为基层医疗机构，疾病谱窄，感染性疾病多见，门诊抗菌药物处方比例距离卫计委《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求仍有一定差距，这也是我院在今后相当长一段时间必须面对的难题。
（二）接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验标本送检比例虽逐年增加（详见表2和表3），但仍未达标（≥30%），2015年（1~10月份）达24.6%。
造成这种现象的原因主要有：
1.医师观念仍未转变，选择抗菌药物仍然凭经验、凭感觉，或怕麻烦等错误观念左右医师。
因此，今后仍须加强培训，并采取相应监督措施督促医师使用有效手段科学选择抗菌药物。
2.微生物检验运行成本较高，与其它检查相比，收费标准在基层医院明显偏高，加之地方性“医保、新农合”限费规定，使得科室为了控制次均住院费用而放弃“微生物检验”项目。
（三）抗菌药物的不合理用药现象仍然存在。
1.Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物给药时机选择不当。
例如，考虑“脾脏破裂”患者行剖腹探查术，术后才给予预防用药。
既然是“高风险”手术，抗菌药物的最佳给药时机应于术前0.5~1小时给予为妥。
2.预防用抗菌药物时间过长，有的高达6天。
3.因疾病治疗需要越权使用“特殊使用级抗菌药物”（如注射用头孢吡肟）未及时补办审批手续的情况时有发生。
4.病程记录尚须逐步完善，如术后追加抗菌药物超过3天仍无充分原因说明。
5.选择药物不适宜，例如，患者药敏试验结果为对头孢唑林、头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松等耐药，治疗时选择抗菌药物“头孢匹胺”（理论上“头孢匹胺”一定耐药）则可视为用药不适宜。
6.给药间隔不合理，如外伤病人选用“克林霉素”预防感染，给药方案不合理（800mg.qd），建议改为“400mg.bid”。
此外，头孢唑林、吉他霉素等1日给药1次的现象仍时有发生。
出现上述问题经分析主要是年轻医师药理知识缺乏，思路尚存在局限性，合理用药意识淡漠，因此，加强抗菌药物临床合理应用的培训、特别对低年资医师的强化培训是必须长期坚持的一项课题。
（四）抗菌药物临床应用技术支撑体系有待完善。
1.临床药学工作及临床药师制度有待进一步完善和规范。
我院开展的临床药学工作大多为信息工作，尚未完全深入临床，虽然已设置临床药师岗位，但因人员配置不足，执业人员尚未达到专职，很难按学科分类执业和深入科室开展具体工作。
2.微生物检测工作虽已于2013年6月12日正式启动，但工作开展一直不好，除了医师观念和费用控制束缚其工作开展外，微生物室工作人员设置不足，技术力量薄弱等原因也是我院目前面临的难点问题。
（五）抗菌药物处方点评份数距离卫计委规定尚有差距。
虽然每月均开展至少2次的处方/医嘱点评工作，但由于人员及时间等因素限制，很难达到卫生部“每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份（条）处方或医嘱”的要求。
（六）抗菌药物临床应用各相关指标控制存在一定难度。
通过五年来的努力，我院抗菌药物急诊使用率、住院使用率、Ⅰ类切口使用率及住院患者抗菌药物AUD自2013年6月已完全达标，但各项指标仍时有超标现象。
通过分析，存在这种现象的原因主要有：
1.有的月份（如秋冬季）感染性疾病增多，势必增加抗菌药物的AUD，这是无法回避的客观问题。
2.少数科室或个别医师放松警惕性，忽视管理，造成抗菌药物使用率、AUD增加，医院已做出严肃处理，并责令改进。
3.因疾病谱所限，我院门诊抗菌药物使用率要控制在20%以下，确有难度。
三、今后持续改进的措施与思路。
我院今后在抗菌药物临床合理应用与管理工作中，将在巩固成果的基础上，结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“医院评审回头看”及“医院巡查”等活动，按照国家卫生和计划生育委员会总体部署及省市县卫生主管部门的具体工作方案，加强和完善以下工作：
（一）进一步加大宣传教育和培训力度，提高抗菌药物临床合理应用重要性的认识和滥用抗菌药物的危害，切实做到抗菌药物临床合理应用。
要把抗菌药物的合理应用教育扩展到对患者的宣传教育，要让患者甚至社会参与到推进抗菌药物临床合理应用的行列中来。
（二）合理分配抗菌药物临床应用指标。
经过五年来的经验积累，基本找到了各科室抗菌药物临床应用监测指标的科学分配比例，在今后的抗菌药物临床应用指标监控中，将有效结合科室特点，合理分配抗菌药物各监测指标，尤其是抗菌药物AUD，须应用统计学原理科学分配，努力提高各临床科室持续推进抗菌药物规范化管理的积极性。
（三）充分利用信息化手段加强抗菌药物监测与管理。
1.努力完善“合理用药”监测系统，进一步促进抗菌药物的合理应用，有效遏制细菌耐药。
2.逐步完善“电子处方点评综合信息化管理平台”开展处方点评和抗菌药物专项处方或医嘱点评工作，进一步规范医师处方行为，有效提升临床抗菌药物临床合理应用水平。
3.坚持利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限，进一步规范和落实抗菌药物分级管理制度、处方权限管理制度与程序。
4.充分利用HIS系统扩大抗菌药物AUD、使用率及DDDs排名监测范围，让每一位医师适时知晓自己使用抗菌药物的监测指标情况，促使临床医师自觉自愿减少抗菌药物使用率和AUD。
5.继续完善HIS与LIS关联性系统建设，努力提高微生物送检监测力度。
（四）持续开展促进抗菌药物临床合理应用院内培训和院外宣传教育活动，努力提高医务人员抗菌药物临床合理应用水平，让社会民众广泛知晓抗菌药物临床合理应用的益处，真正做到合理使用抗菌药物“医务人员重视、社会民众知晓”。
（五）继续完善抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
1.继续完善抗菌药物临床应用情况月报和通报制度，并把通报内容扩大到科室抗菌药物AUD、使用率、医师抗菌药物DDDs排名及合理与不合理使用抗菌药物医师排名。
2.继续完善抗菌药物季度合理性分析通报制度，把抗菌药物临床合理应用与管理各项指标纳入医疗质量控制的重要指标，以《医疗质量药讯》为载体，进一步细化通报内容，利用质量管理工具科学分析抗菌药物临床应用的合理性。
（六）继续完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处临床抗菌药物不合理使用情况。
严格落实现行《抗菌药物管理奖惩制度》，并在运行善于总结，及时改进和完善，使其逐步趋于科学、合理、规范，努力实现精细化管理。
（七）努力推进临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作。
1.建立并完善细菌耐药监测预警机制，进一步提高使用抗菌药物前微生物送检率，有效促进抗菌药物合理应用水平，确实保障医疗安全。
2.加强人才培养，充实微生物检验工作人员，努力提高检验检测准确率。
3.加强临床医师业务培训和临床实践培训工作，使临床医师充分认识微生物检验的指导意义。
（八）稳步推进临床药学工作，进一步完善临床药师制度，创造条件增设临床药师岗位，加强感染性疾病科的建设，致力于促进抗菌药物的合理应用。
（九）进一步完善抗菌药物各项监测指标的系统统计工作。
严格落实卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）和云南省卫生厅《关于印发住院病案首页附页的通知》（云卫发〔2012〕407号）精神，积极做好抗菌药物信息化管理和统计工作。
卫生部新病案首页在我院已全面启用并得到完善，今后要进一步落实云南省卫生厅住院病案首页附页的填写工作，通过病案首页及其附页有效统计抗菌药物的使用情况，尤其是通过临床医师认真填写住院病案首页附页可以填补近期我院手术患者抗菌药物使用情况无法电子化准确统计的缺陷。
尊敬的局领导，经过2011~2015年近五年的专项整治活动，我院抗菌药物临床应用各项指标已得到有效控制，抗菌药物临床合理应用水平逐步提升，不合理用药现象明显减少，提高了医疗质量，保障了医疗安全。
同时，我们也意识到，抗菌药物临床合理应用与管理工作是一项长期而艰巨的任务，是关系的老百姓切身利益的民生工程，进一步巩固五年来抗菌药物临床应用专项整治活动成果，全面提升我院临床合理使用抗菌药物水平，有效遏制细菌耐药，将是我院在今后相当长一段时间内的工作目标。
我们将时刻铭记“今天不采取行动，明天就无药可用”这个主题，坚持不懈抓好抗菌药物管理工作，努力为患者提供安全、有效、经济的医疗服务,确保医疗质量和医疗安全。
以上报告，请审核。
附件：
马龙县人民医院2015年1月1日~10月31日抗菌药物使用管理信息年报表（暨曲靖市医疗机构抗菌药物使用管理信息年报表）
马龙县人民医院
2015年11月19日
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