安全生产考核表格模板Word格式文档下载.docx
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差
检查人：
被查部门负责人：
5、安全生产责任制适宜情况评审表
安全生产领导组评审时间：
班组
意见
法律法规落实情况
责任制
制定情况
责任制度
执行情况
适宜情况
建议
和
意见
备
注
已落实
未落实
全
面
较全面
不全面
很好
一般
较差
适
宜
较适宜
不适宜
合计
注：
评审主要是查看执行情况和听取各班组与专家的意见，如果95%以上认为适宜的，则定为适宜。
不足95%的则认定为不适宜，则需重新修订安全生产责任制。
评审周期为一年两次。
7、安全专项费用使用申请表
申请部门：
部门负责人：
日期：
年月日
项目（或物资）名称
项目性质
投资总额
申请理由与效果
工艺与布置说明
项目主要容
所需主要设备（材料）数量
完成时间和进度
审批意见
安全部门
财务部门
分管经理
会计师
总经理
1、应列入安全费用的物资：
工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口罩、各类防护面罩、各类防毒面具与配件、空气呼吸器、安全警示标牌、各类灭火器与消防设施、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各类物资、安全部门同意的各类漏电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品
2、应列入安全费用的支出：
教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安全评价、培训等费用
18、专业性安全检查记录表（锅炉安全检查）
单位：
设备名称：
吨/小时蒸汽锅炉
检查人员：
检查日期：
检查项目
检查标准
检查方法
检查评价
符合
不符合与主要问题措施
基础
1、表面无裂纹
2、地脚螺栓无松动、无断裂
3、外框架无变形
汽包
1、锅筒无变形、无异常
2、无泄漏
3、自动水位准确、无泄漏
4、现场水位准确、无泄漏
蒸汽管道
1、无泄漏
2、无振动、无变形
3、保温完好
压力表
1、蒸汽系统压力表完好
2、给水系统压力表完好
3、油系统压力表完好
4、按规定校验
安全阀
1、起跳灵敏
2、正常复位
3、无堵塞
给水泵
1、电机温度正常
2、轴承温度正常
3、润滑油无泄漏
4、泵体无泄漏
5、管道无振动
鼓风机
4、风机与叶轮无异响
引风机
18、专业性安全检查记录表（变电所安全检查）
变电所
电气高压室、控制室
1、门、窗严密
2、电缆进出孔洞封堵严实
3、屏柜清洁、通风良好、无异响
4、屏柜标识清晰
5、操作用绝缘工具定检合格
6、灭火器瓶体完好、压力正常
7、通讯畅通
变压器本体设备
1、外壳清洁、无油漆剥落
2、无异常声响
3、无漏油
4、瓦斯继电器无气体
5、油枕油位正常
6、吸湿器完好、硅胶无变色
7、主变基础无下沉
8、接地、通风良好
各项电气指标
1、变压器、线路电流在额定围
2、电压：
高压侧：
10±
5%KV
低压侧：
0.4±
三相电压不平衡≤5%
3、上层油温：
≤85℃
4、变压器分接开关指示、正常
5、保护装置有定检且合格
6、保护压板投、退符合定值要求
7、一次设备有定检且合格
8、定期接地检查合格
9、直流屏正常，无告警指示
监控系统
1、画面显示与实际开关状态相符
2、报警音响装置试验正常
3、通讯与电度采集检查正常
联锁装置
1、联锁装置有定检且合格
18、专业性安全检查记录表（消防安全检查）
检查时间：
检查人：
检查
项目
检查容
依据
检查结果
一、防火组织管理
1.企业成立防火安全机构，并定期召开会议。
2.贯彻谁主管谁负责的原则，建立各级防火责任制，并有年度消防计划。
3.有防火重点部位分布图，有健全的火灾隐患管理制度，并建立了隐患治理台账。
4.对重大危险源辨识正确，并按规定建立管理制度和监控措施。
5.有专（兼）职消防组织和消防预案，人员基本固定，职责明确。
6.企业定期进行安全消防检查。
公司每季度一次、车间一月一次、班组每天一次。
二、厂区建构筑物防火安全
1.厂总平面布置应按生产过程中火灾、爆炸危险性与毒物的危害程度考虑，布置合理。
2.生产装置通风良好。
3.建筑物的耐火等级、层数、占地面积、通道、防火间距、泄压面积、疏散楼梯、电梯、走道、门等符合规定要求。
4.工厂主要出入口不应少于2个，且位于不同方位。
5.厂区道路应作环形布局，生产区的道路应满足会车要求。
6.跨越道路的管带、栈桥等，其距路面上的净高≥4.5m，并有醒目的限高标志。
7.每年雷雨季节前，对避雷装置测试一次，不符合的应予以更新。
三、生产过程中防火安全
1.易燃物体与火源之间的安全距离符合规定。
2.库房储量符合规定，库房有良好通风。
3.库房堆垛之间的主要通道要保持2米以上的安全距离。
4.输送易燃体的管线应有防静电措施，并保持完好。
5.电器防雷、防静电措施符合要求。
6.设备设施管线无渗漏。
7.安全阀、压力表、温度计、止回阀、切断阀等完好无损。
8.严格执行动火（如电焊、气焊等）作业审批制度。
9.临时用电应办理临时用电票，且手续完善。
10.通道进行标记并保证其畅通，不得阻碍或堵塞安全、消防通道。
11.禁火区划分明确。
四、火灾应急准备情况
1.保持疏散出口畅通，标志清楚。
2.依照有关规定，安装适当的喷水灭火系统，保证有足够的水源。
3.按消防规定配置符合要求的灭火器材和防护用品。
五、应急培训
职工每年至少进行一次防火教育和训练，重点岗位每半年演练一次。
此表每半年填写一次。
38、应急救援设施检查、保养记录表
安全生产领导组
设施名称
检查记录
保养记录
责任人
登记时间：
40、应急救援演练与评价记录
组织单位：
记录人：
时间安排
地点
演练方案简述
演练的目的
参加人员
演练前的人员
培训情况
演练设备器材
准备情况
演练过程简述
演练总结并评价应急预案的充分性和有效性
就演练中发现的问题和解决方案提出对应急救援预案的修改
根据公司应急救援预案的要求，公司应该每年至少进行一次应急救援演练。
41、生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表
单位名称
联系人
联系
传真
电子信箱
法定代表人
资产总额
万元
行业类型
从业人数
人
单位地址
邮政编码
根据《生产安全事故应急预案管理方法》，现将我单位编制的：
等预案报上，请予备案。
（单位公章）
年月日
43、应急预案评审要素表
评审项目
评审容与要求
评审意见
封面
应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等容。
批准页
1.对应急预案实施提出具体要求。
2.发布单位主要负责人签字或单位盖章。
1.页码标注准确（预案简单时目录可省略）。
2.层次清晰，编号和标题编排合理。
正文
1.文字通顺、语言精炼、通俗易懂。
2.结构层次清晰，容格式规。
3.图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。
4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。
附件
1.附件项目齐全，编排有序合理。
2.多个附件应标明附件的对应序号。
3.需要时，附件可以独立装订。
编制过程
1.成立应急预案编制工作组。
2.全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型与危害程度。
3.针对危险源和事故危害程度，制定相应的防措施。
4.客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急资源情况。
5.制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。
6.充分征求相关部门和单位意见，并对意见与采纳情况进行记录。
7.必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。
8.应急预案经过评审或论证。
9.重新修订后评审的，一并注明。
44、应急预案评审意见表
评审意见
评审专家组组长签字：
评审组成员签字：
45、2013年应急演练计划表
单位
预案名称
演练时间
应急救援预案演练
46、应急预案演练/评审记录
单位:
应急主题
演练地点
演练过程简述:
演练负责人:
应急预案评审：
评审人员：
20 年 月 日
47、安全生产应急预案演练登记表
演练单位（盖章）
演练类别
综合演练□桌面演练□专项演练□实际演练部分：
组织单位
参加部门
和单位
演练过程和描述
预
案
启
动
评
估
预案评估
适应性：
全部能够执行□执行过程不够顺利□明显不适宜□
充分性：
能满足应急要求□基本满足□不充分，必须修改□
演练评估
参加人员：
好□较好□基本到位□不到位□
现场物质：
好□较好□基本到位□不到位□
个人防护：
好□较好□基本到位□不到位□
指挥评估
整体组织指挥：
各抢险分工：
协作评估
报告上级：
报告与时□基本到位□联系不上□
消防部门：
按要求协作□基本到位□行动迟缓□
医疗救援部门：
按要求协作□基本到位□行动迟缓□
周边政府配合：
按要求配合□基本到位□不配合□
其它参与单位：
按要求配合□基本到位□不配合□
总体评价
优秀□良好□基本合格□不合格□
存在问题
签名
说明
1、此表由演练组织单位填写并盖章，15日交安全环保部备案。
2、根据演练情况、选择表适合的项目，在□中打√，总指挥等相关人员签名。
3、表空格不够填写时、可简要填写，并随表附详细容。
48、安全绩效考核要素表
主要素、子要素与扣分标准
扣分值
与原因
得分
一
安全目标要素（40分，扣完为止）
发生较大以上事故（含相关方）扣40分，一票否决
发生一般事故（含相关方，包括中毒、窒息）每起扣10分
发生火灾、危化品、特种设备、交通事故、环境污染事故等每起扣10分
隐患自检率与整改合格率超公司下达的考核指标扣10分
二
安全基础管理（25分，扣完为止）
各级层层签订职业健康安全目标责任书和安全承诺4分,1项不符扣1分
安全基础资料台账真实完整齐全3分，1项不符扣0.5分
各种计划、总结、报表报送与时3分，每迟漏报1次扣0.5分
安全教育10分。
二、三级安全教育，1项不符扣0.5分；
按要求进行管理人员和员工安全培训考核，1项不符扣0.5分；
按要求进行转岗、复工、新工艺、新技术、新设备投产前“四新”安全培训，1项不符扣0.5分；
领导与管理人员按要求组织安全活动，1项不符合扣0.5分；
班组安全活动符合要求，1项不符合扣0.5分
相关方安全管理5分。
培训教育、危险告知、危害作业人员体检、招标要求、投标措施、合同承诺、安全协议、过程监管、文本记录、安全押金、劳动防护用品穿戴、现场定置、设备（工具）设施安全1项不符合扣0.5分
三
安全检查和隐患治理要素（10分）
按规定的频次进行排查，与时整改上报4分，1项不符扣1分
公司督查的整改项执行“五定”责任制3分，1项不符扣1分
暂无条件整改的隐患，制定可控措施和预案3分，1项不符扣1分
四
现场（作业）安全管理要素（15分）
危险作业审批制度，作业前制定控制措施4分，1项不符扣1分
现场警示标识齐全，有安全防护用品（具）4分，1项不符扣1分
不违章作业，不违反安全、工艺、环保纪律4分，1项不符扣1分
严格进行检修作业前的安全条件确认与作业完成后的安全验收，并做到“工完、料尽、场地清”3分，1项不符扣1分
五
职业卫生管理要素（5分）
清洁生产，岗位职业有害因素监测100%合格2分，1项不符扣0.5分
组织职业健康检查1分，1项不符扣0.5分
对设施进行定期检查，落实专人维保2分，1项不符扣1分
六
应急管理要素（5分）
完善应急指挥与救援系统，准备足够适用的应急资源，按要求对安全防护设施与应急设施进行定期检查，落实专人维护保养，明确职责。
按照事故处理原则，对事故进行调查处理和总结3分，1项不符扣1分
制定应急处置方案或应急措施，定期进行应急培训和演练，并对演练效果进行评价、进行评审和修订2分，1项不符扣0.5分
七
增分要素（1～8分）
风险高、管理难度大的单位总分可增加3～5分
与时发现重大事故隐患并避免了重大事故发生，经确认，加1～3分
合计得分或得分率
49、员工绩效评价表
：
部门：
岗位：
评价日期：
评价项目
对评价期间工作成绩的评价要点
评价尺度
优良中可差
1．勤奋态度
A．严格遵守工作制度，有效利用工作时间；
B．对工作持积极态度；
C．忠于职守，坚守岗位；
D．以团队精神工作，协助上级，配合同事。
14121086
2。
业务工作
A．正确理解工作容，制定适当的工作计划；
B．不需要上级详细的指示和指导；
C．与时与同事与合作者沟通，使工作顺利进行；
D．迅速、适当地处理工作中的失败与临时追加任务。
3．管理监督
A．以主人公精神与同事同心协力努力工作；
B．正确认识工作目的，正确处理业务；
C．积极努力改善工作方法；
D．不打乱工作秩序，不妨碍他人工作。
4．指导协调
A．工作速度快，不误工期；
B．业务处理得当，经常保持良好成绩；
C．工作方法合理，时间和经费的使用十分有效；
D．工作中没有半途而废，不了了之和造成后遗症的现象。
5．工作效果
A．工作成果达到预期目的或计划要求；
B．与时整理工作成果，为以后的工作创造条件；
C．工作总结和汇报准确真实；
D．工作熟练程度和技能提高能力。
1．通过以上各项的评分，该员工的综合得分是：
分
2．你认为该员工应处于的等级是：
（选择其一）[]A[]B[]C[]D
A．240分以上；
B．240-200分；
C．200-160分；
D．160分以下。
3．评价者意见
4．评价者签字：
人力资源部评定：
1．评语：
2．依据本次评价，特决定该员工：
[]转正：
在任职[]升职至任
[]续签劳动合同自年月日至年月日
[]降职为
[]提薪降薪为
[]辞退
外单位人员进入生产现场须知告知
1、严格遵守厂各项安全生产管理制度、规定的要求，服从相关人员指挥，自觉遵守劳动纪律。
2、必须经过其本单位安全教育与培训，增强安全意识与自我保护能力。
3、严格按规定着装、正确使用个人劳动防护用品。
进入作业现场按照要求穿防滑鞋等；
辫子和长发必须盘在工作帽；
不得穿裙子、长衣服和戴围巾；
不得穿拖鞋、凉鞋、高跟鞋。
4、未经许可不得进入生产区域。
经许可后进入生产区域应清楚现场各警示标示所表示的含义。
5、未经许可禁止触摸任何生产设备、设施，并与其保持安全距离。
进入生产现场前要了解生产现场危险源，并做好必要的防护措施。
6、进入生产现场要避开起重吊物与孔洞等危险区域，做到防滑跌、防高空坠落、防高空落物、防触电等。
7、进入生产现场必须应精力集中，严禁饮酒后进入生产现场。
8、严禁携带危险物品进行生产现场。
9、生产现场严禁吸烟。
10、遇突发事件时，应保持冷静，并在厂人员安排下迅速撤离。
58、新工艺、新技术、新材料、新设备使用情况登记表
新工艺
新技术
新材料
新设备
使用时间
59、隐患整改通知书
月日经现场检查，你部门存在如下安全隐患，经研究，先提出如下整改意见：
隐患名称
原因分析
隐患类型（一般/重大）
整改措施
整改负责人
要求完成时间
年月日
签收人
签收日期
接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改情况与时反馈。
（注：
整改通知书下达部门签章）
编制单位：
签发人：
整改措施落实情况：
整改负责人：
整改日期：
跟踪验证结果：
验证人：
验质日期：
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