甲状腺结节的诊疗操作规程Word格式.docx

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不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段

导致甲状腺结节恶性风险增加的因素1表．

6.2.2甲状腺超声图像的描述

超声报告应侧重结节恶性风险的分级情况。

描述内容包括：

位置，大小，形状，回声，内容，边界和血供。

对多发性甲状腺结节，详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节。

对可疑恶变的淋巴结，详细说明其颈部位置，数量，形状，大小，边界，内容，回声和血供。

6.2.3甲状腺结节的超声恶性风险分级

低风险结节超声特征（恶性风险约为1%）：

①甲状腺囊肿；

②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征；

③等回声海绵状结节

中等风险结节超声特征（恶性风险约为5%-15%）：

轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征①中央血管生成；

②弹性成像硬度增加；

③伴粗大钙化或边缘连续性钙化；

④伴不明强回声灶

高风险结节超声特征（恶性风险约为50%-90%）：

结节至少出现以下1个特征①显著低回声（相对于周围肌肉组；

⑤囊>

1纵横比；

②微小钙化灶；

③不规则边缘；

④织）．

外生长；

⑥局部淋巴结可疑病变

6.3超声引导下的细针穿刺（以下简称FNA）

6.3.1FNA指征

推荐强度关系见上图。

超声图像与FNA

的低风险结节，应进行超声监测而非活检。

直径＜5mm

且超声出现可疑恶性特征时（高风险5-10mm直径为活检或严密监测。

，可选择FNA超声特征）等，（BEL2FNA符合下列描述的甲状腺结节，推荐进行：

①囊下或气管旁病变；

②可疑淋巴结或甲状腺外侵）级A犯；

③有甲状腺癌个人或家族史；

④伴有并发症（如发声困；

⑥中等风险结节且直径10mm难）；

⑤结高风险节且直径＞且结节不断长大，有20mm＞20mm；

⑦低风险结节直径＞高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗。

活检。

FNA闪烁扫描示有功能的结节不推荐．

6.3.2多个可疑结节和淋巴结的FNA

当多于2个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行

FNA。

若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检。

当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检。

建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平。

6.3.3混合性结节的FNA

建议FNA取实性成分进行活检。

优先对有血管生成的区域进行取样。

对FNA取出的样本和液性成分均进行细胞学检测。

6.3.4甲状腺偶发瘤的FNA

根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤。

由CT或MRI发现的偶发瘤，需进行超声评估后再决定是否实施FNA活检。

由18FDGPET显像发现的偶发瘤（尤其是局灶性摄取）活检。

FNA因此需要同时进行超声评估和具有高恶性风险，

6.3.5其他诊断性影像学检查

CT和MRI：

不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段，

但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法。

PET/CT：

只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估。

6.3.6其他超声技术

弹性成像：

可检测结节的硬度，当超声和细胞学检查不能明确诊断时，可作为补充检查手段，但不可完全取代B

超，当弹性成像显示结节硬度增加时，应进行FNA活检。

超声造影：

不推荐用于诊断甲状腺结节，只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估。

6.4甲状腺活检

①细胞学分型：

（1）不能确诊（诊断证据不足或不充分）；

（2）良性；

（3）不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；

滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）；

（4）可疑恶性；

（5）恶性。

②降低FNA活检假阴性率的方法（BEL3，等级B）：

建议使用超声指引下的细针穿刺活检

多结节位点穿刺

多结节患者，根据超声结果决定活检优先次序

对囊性结节的实性区域行FNA，并检测其囊液

由经验丰富的细胞病理学家阅片评定

对良性结节患者进行随访

超声或临床有可疑恶性发现的患者，建议重复FNA检查

对体积较大的结节，取样时应尽量取结节外围和实性区域，避开液性成分和坏死区域。

6.5实验室检查

①甲状腺激素

TSH为必测项目；

若TSH降低，测FT4和

FT3/TT3；

若TSH升高，测FT4和TPOAb。

当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时，测

Tg抗体。

用于诊断甲状腺结节。

）Tg（不推荐将血清甲状腺球蛋白

甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清Tg水平。

建议只在疑似Grave'

s病的患者TSH低于正常范围

的情况下才检测TRAb。

②降钙素

有下列情况时建议检测降钙素水平：

①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性；

②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者

不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验。

③PTH

怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH。

6.6放射性核素扫描

甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描。

在缺碘地区，当患者TSH水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节。

单纯TSH升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗。

6.7管理和治理

6.7.1FNA活检细胞学分型——不能诊断

首次FNA活检不能诊断的实性结节，建议重复FNA检查，若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的CNB。

若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。

一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。

临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性＞50%）结节，建议随访观察。

6.7.2FNA活检细胞学分型——良性

6.7.2.a随访

若无临床症状，长期随访即可（BEL2，等级A），建议每年进行一次超声检查和TSH监测（BEL3，等级B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL3，等级C）。

若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL3，等级D）。

：

FNA以下情况建议重复

-临床或超声有可疑发现

-结节体积增长＞50%或出现临床症状

6.7.2.b药物治疗

不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗。

碘缺乏地区,TSH处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗。

亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐

LT4替代治疗。

甲状腺叶切除术后TSH正常时，不推荐使用LT4来防止复发。

6.7.2.c手术

当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗。

单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，MNG则首先甲状腺全切术。

6.7.2.d经皮无水酒精注射（PEI）

以下情况推荐使用PEI：

①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节；

②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）．

混合性结节需在治疗前对实性成分取样。

以下情况不推荐使用PEI：

实性结节。

对造成压迫症状

的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。

6.7.2.e热消融术

进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL2，等级C）。

在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类（BEL3，等级B）。

6.7.2.f放射性碘治疗

适应证：

高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者。

非毒性MNG伴冷结节时，治疗前应进行FNA检查。

治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物。

若情况允许，治疗前4-7天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用。

禁忌证：

妊娠和哺乳期妇女。

育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验。

治疗后随访：

建议长期监测甲状腺功能。

若治疗后3-6个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗。

6.8FNA活检细胞学分型——不确定

低风险：

在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗。

重复FNA并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估。

不推荐将CNB作为常规评估手段。

分子标记物检对此类病变的意义尚没有定论，因此不予评价。

高风险：

对大部分此类患者，推荐手术治疗。

推荐进行甲状腺次全切除术。

结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术。

通常不需要冰冻切片。

多学科会诊讨论患者的治疗方式后，结合临床情况和超声特

征，少数患者需要密切随访。

6.9FNA活检细胞学分型——可疑恶性

推荐手术治疗。

标本细胞数不足或需要获取更好的细胞学特征时，建议重复FNA。

可进行术中冰冻切片。

6.10FNA活检细胞学分型——恶性

6.10.1临床管理

对于分化型甲状腺癌，推荐手术治疗。

对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤，在手术治疗前需进一步确诊。

6.10.2术前评估

查看患者的超声及细胞学结果，讨论治疗方案并请内分泌外科专家会。

推荐的术前检查：

颈部超声检查，任何可疑结节或淋巴活检，喉镜声带检查。

FNA结的．

超声怀疑恶性的结节，建议对FNA洗脱液进行Tg和降钙素检测，可证实是否有淋巴结的恶性转移。

对一些有侵袭性探针的结节可进行MRI、CT或者

18FDGPET/CT检查。

6.11妊娠期和儿童甲状腺结节

6.11.1妊娠期甲状腺结节

①临床路径

妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同。

临床或超声怀疑恶性时建议进行FNA活检。

诊断和治疗中，避免使用放射性试剂。

妊娠晚期发现TSH低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。

妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗。

在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。

若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行FNA活检。

若FNA细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。

②妊娠期恶性结节的管理

若在怀孕的前3个月或前6个月确诊为恶性，应在第

4-6个月时进行甲状腺切除术。

临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第4-6个月时进行手术治疗。

若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。

建议进行临床和超声监测。

若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后立即治疗。

可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后，建议将TSH控制在较低的水平（如0.5-1.0mIU/L）

6.11.2儿童甲状腺结节

儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。

鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗。

7、附件

无。