儿科医务工作者食物过敏知识现状及培训效果分析全文文档格式.docx
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尽管近10年来中华医学会儿科学分会免疫学组、儿童保健学组、消化学组等已陆续发表食物过敏诊治建议，但对于儿科医生食物过敏知识现状的了解情况尚缺乏评估。
食物过敏症状累及多器官系统，常无特异性，临床鉴别诊断并不容易。
同时，治疗食物过敏的替代配方市场非常混乱，因而普儿科医生及非过敏专科医生对于食物过敏诊断及治疗尚不规范，影响了预防、早期筛查、诊断及治疗与长期管理效果。
此外，由于缺少过敏专科医生，可疑食物过敏患儿不得不就诊于不同专科或社区全科，故培训基层儿科或全科医生食物过敏相关知识非常必要。
为此，本研究通过网络问卷形式对临床医生食物过敏诊断及治疗知识水平现状进行调查，并通过针对性培训了解培训短期及中长期效果，为后期有效开展儿童食物过敏规范化诊断及治疗奠定基础。
对象和方法
一、调查对象
采取网络平台发放问卷，于2019年4月22—24日进行为期3d的调查，收集自愿参与并返回问卷的从事儿科相关专业的临床医护人员资料。
并调查了参与2019年11月8—10日食物过敏继续教育培训的学员共69名。
本次调查经重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会批准[批件号:
（2020）年伦审（研）第（64）号]。
二、调查及培训方法
1.问卷设计
网络问卷包括调查对象的一般情况（如专业、职称、工作年限、医院等级、性别），食物过敏的诊断方法，相关检查结果判读，治疗管理及期望的培训方式等共25个问题，其中专业知识共13题，均以案例形式呈现。
完成问卷需15~20min。
2.调查后培训
针对网络问卷显示问题及医生期望的专项培训方式，设计食物过敏知识继续教育课程，对学员进行2.5d线下培训。
培训形式包括理论授课、指南讲解、病案讲座、现场演示，并提供课后学习资源等。
于培训前、培训结束时及培训后2个月分别采集网络问卷信息，检验培训短期及中长期效果。
三、统计分析
所有统计分析采用SPSS26.0软件包。
知识性问题以正确或错误判读。
正确率=（回答正确人数/参与调查总人数）×
100％。
知识性问题合格率=（≥60％问题回答正确人数/参与调查总人数）×
采用描述性统计方法分析被调查者特征及知识性问答正确率；
Logistic回归模型分析食物过敏知识合格率影响因素；
培训前、培训结束时及培训后2个月问答合格率采用χ2检验。
P＜0.05为差异有统计学意义。
结论
一、调查对象特征
共收集来自全国28个省、市、自治区、直辖市的有效问卷1187份，其中557份来源于西部城市，267份来源于东部城市、248份来源于中部城市、115份来源于其他地区（表1）。
45.6％（541名）参与者为儿内科医生、31.6％（375名）为儿童保健医生；
29.6％和27.0％为高级职称和中级职称。
50.1％医生来源于三级医院，51.7％参与者工作年限≥10年（表1）。
二、食物过敏知识现状
尽管50.0％（594/1187）参与者知晓发表的食物过敏相关指南建议或专家共识，但食物过敏知识答题正确率为18.6％（221/1187）~63.4％（753/1187）；
其中，诊断知识平均正确率为38.8％（461名），治疗知识的平均正确率为28.8％（342名）。
在所有问题中，对于特殊配方的基质来源的认识正确率最低，对于SPT阴性结果解释正确率最高（表2）。
参与者对严重过敏反应识别及处理正确率较高，86.7％的被调查者能识别严重过敏反应早期症状，93.3％的被调查者在发生严重过敏反应时首选肾上腺素进行治疗（表2）。
调查者中82.4％（978名）希望后期能就食物过敏相关知识进行现场讲授培训；
73.5％（872名）希望可以通过网络授课培训；
63.8％（757名）希望可以通过门诊操作示范学习相关知识。
三、食物过敏知识正确率影响因素
为了解食物过敏知识正确率的影响因素，将回答正确题数占总题量的60％设为合格，故答对8题者为合格，本次调查合格率仅为12.6％（150/1187）。
将合格率与被调查者专业、职称、工作年限、医院等级、地区及性别进行Logistic回归分析，结果显示答题合格率受被调查者职称及工作医院等级影响（表3）。
四、食物过敏知识培训效果
针对网络问卷中存在的问题及多数调查者希望现场讲授培训方式，专门设计继续教育培训课程对69名学员进行培训。
在培训前、培训结束时、培训后2个月分别回收有效问卷44、59和14份，结果发现食物过敏知识问答合格例数分别为20、46、13例；
合格率（或例数比）差异有统计学意义（45.5％、78.0％、13/14，χ2=16.8，P＜0.01），且培训后2个月合格率最高。
讨论
近10年来，中华儿科杂志编辑委员会联合中华医学会儿科学分会相关学组撰写并发表了5个与食物过敏相关的建议或专家共识，分别举办了多次指南巡讲。
然而，本次调查发现，虽然50％左右的被调查者表示知道并熟读过相关建议，但食物过敏诊断和治疗相关知识的正确率为18.6％~63.4％，这一结果与近期其他国家报道相似。
因此，临床上儿科医生对于儿童食物过敏的诊断、治疗现状不容乐观。
各国及学术组织建议，因食物过敏的症状表现缺少特异性，故其诊断需要结合详细的病史询问、体格检查，选择恰当的体内或体外筛查试验，最终以口服食物激发试验确诊。
因此，病史及症状鉴别对于早期诊断食物过敏至关重要。
然而，本次调查发现，63.0％参与医生仅根据儿童出现反复腹泻、偶有血丝粪便、喂养差、生长慢等非特异性症状就考虑食物过敏，而未详细询问食物与症状的关系。
这一结果显示有必要进一步加强对儿科医生食物过敏临床症状鉴别诊断的培训。
其次，在食物过敏诊断流程知识上，亦显示出参与医生对于疑诊患儿诊断方法的选择存在不足。
例如，多数参与者将皮肤点刺试验阳性（81.0％）、抗原特异性IgE阳性（65.6％）或血常规嗜酸性粒细胞增加（76.6％）作为诊断食物过敏的依据，从而开始建议进行饮食回避。
这一错误观念导致"
过度诊断"
及"
不恰当的回避"
，从而给就诊家庭带来不必要的经济负担及精神创伤。
此外，70.4％的参与者同意将特异性IgG作为筛查食物过敏的方法。
实际上，食物蛋白进入人体后都会诱导机体产生食物特异性IgG抗体，5~6岁达到高峰，8岁后逐渐下降，故目前国际上众多指南均不建议用抗原特异性IgG和IgG4抗体滴度筛查和诊断过敏性疾病，也不能将其作为进行食物规避或药物治疗的依据。
所幸60.2％的被调查者明确知晓口服食物激发试验是诊断的金标准。
以上结果提示迫切需要对儿科医生进行食物过敏诊断流程培训，提倡规范化的诊疗路径非常重要。
关于食物过敏的营养管理亦存在较多误区。
在牛奶蛋白过敏营养管理中是否能够继续母乳喂养，低敏配方的选择方面亦存在问题。
虽然母亲饮食中某些过敏成分可以通过乳汁诱发婴儿的食物过敏症状，但对于诊断明确的母乳喂养食物过敏婴儿，只需要母亲进行针对性的饮食回避，扩大的食物回避不仅可能造成母亲的营养摄入不足，甚至可因母亲的心理负担导致过早终止母乳喂养，不利于母子双方健康。
此外，关于确诊牛奶蛋白过敏患儿的替代配方，只有21.6％的被调查者认为不能采用部分水解配方进行替代。
需要明确的是，部分水解配方常以牛乳为基质，仍保留部分抗原活性，30％~40％牛奶蛋白过敏患儿食用后仍会发生症状，并不符合低敏配方的定义（90％以上的牛奶蛋白过敏患儿耐受），故不能用于治疗已确诊的牛奶蛋白过敏患儿。
为了解食物过敏知识正确率的影响因素，研究者将答题合格率与被调查者专业、职称、工作年限，工作医院等级及性别进行分析，结果发现仅12.6％的参与者食物过敏知识合格。
回归分析显示职称和工作医院等级将影响合格率。
职称常常与工作年限、参与继续教育时间等相关；
而工作医院等级越高，医生所获培训的机会越多。
因此，食物过敏知识培训的重点人群应关注基层全科青年医生。
通过2.5d的针对性培训，将培训前、培训结束时及培训后2个月的答题合格率进行分析，发现线下培训后即时调查，学员回答问题正确率显著提高（45.5％~78.0％），提示线下培训能有效提高医务工作者对食物过敏诊治的认识，纠正部分误区。
有趣的是，培训后2个月跟踪发现，问答合格率不仅没有下降，反而提升至92.9％，提示线下培训不仅在短时间内可以提高诊疗知识，也具有较好的中长期效果，这可能与医务工作者在培训后将所学知识运用于临床而体会加深或根据培训时提供资料深入理解、自我学习有关。
然而，由于随访时间较短，且2个月时回访应答率较低，可能对此结论产生影响。
后期需进一步建立培训网络，以追踪培训效果。
本次调查仍存在一些局限，如由于采用网络调查，对食物过敏知识有兴趣者更愿意参与调查，故可能存在选择偏倚。
然而，这也提示实际临床医生的知识水平可能更低。
其次，自制问卷缺少信度及效度检验，可能影响结果判断。
最后，还需要更长时间随访以了解继续教育培训效果。
总之，本调查结果提示尽管国内已发表过较多的食物过敏诊治指南、专家建议或共识，但临床医生食物过敏知识水平不容乐观，仍然急需进行线上或线下关于食物过敏诊治的定期规范化培训。
对于基层儿科工作者来说，一些简单实用、可操作性强的诊疗工作规范有助于正确识别和转诊食物过敏患儿。
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