住院医生用的记录体温表格Word格式.docx

住院医生用的记录体温表格Word格式.docx

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转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死

　　亡于x时x分”的方式表述。

a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。

例如：

术后日数：

（用红色笔）345/Ⅱ6/17/28/39/410/5。

手术后天数：

自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

　　b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；

以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；

如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。

再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；

第二张体温单续写手术后日数，以此类推。

　　2.

（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：

　　体温曲线的绘制：

用蓝笔将所测体温绘于体温单上。

口温用“·

”表示，腋温用“×

”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。

物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。

体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。

测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。

若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

在35℃顶格书写请假，一字一格。

　　新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次（10am）。

体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次（6am，10am，2pm6pm，）；

体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。

体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。

　　.体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。

　　3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：

（1）体温曲线的绘制：

使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。

口腔温度为“●”、腋下温度为“×

、肛门温度为·

，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。

　　⑵常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚

　　线与上次体温相连，不必连接下次体温。

　　⑶发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；

若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“＝”号示之。

　　⑷患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified核实）；

如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。

　　⑸体温不升者，在相应时间的35℃横线处用蓝色笔划一“●”，并向下划“↓”号，长度占两小格，并将“●”与相邻温度相连（需低温测试者除外）。

　　⑹新入院3天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在”；

一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃横线以下纵向注明“不在”；

离院前后体温不相连；

患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。

　　⑺患者拒测体温，应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。

　　4.脉搏、心率曲线的绘制：

　　脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；

相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；

脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；

脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。

脉搏曲线的绘制：

脉搏用红“·

”表示，两次脉搏之间用红直线相连。

如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

　　5.呼吸曲线的绘制：

　　⑴使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；

　　⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；

　　⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“mR⑴”，第二日起上午10时的格内填写日数，如：

⑵、⑶、⑷……；

跨页第一日仍要注明“mR”并填写日数，以此类推；

停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写；

　　呼吸曲线的绘制：

呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自

　　主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。

使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R

　　6.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。

项目栏：

若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。

　　大小便：

患者无大便，以“0”表示；

灌肠后大便以“e”表示，分子记录大便次数，例：

1/e表示灌肠后大便1次；

0/e表示灌肠后无排便；

1/e表示自行排便1次

　　灌肠后又排便1次；

“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。

①1/e：

表示灌肠后大便一次；

②0/e：

表示灌肠后无排便；

③13/2e：

表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；

④“米”：

表示大便失禁或假肛。

大便次数：

均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

　　入量。

（1）记录频次：

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

出入量：

根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。

如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。

例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。

导尿：

以“c”表示；

如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“c”做分母，尿量做分子。

24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/c”。

　　血压：

新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。

住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。

　　体重：

新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；

危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示。

　　药物过敏栏：

填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。

1

　　具有正确绘制三册单的能力。

（二）素质目标

　　具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。

　　三、操作流程

　　篇二：

住院病人电子体温单系统

　　本科毕业论文（设计）开题报告书

　　住院病人电子体温单系统的开发

　　学院计算机毕业设计专业年级学生姓名学号

　　指导教师

　　20xx年xx月xx日

　　篇三：

体温单的书写内容与格式

　　一、体温单的书写内容与格式：

　　1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：

①用黑笔填写。

　　②楣栏填写格式：

姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（000000123456）。

　　③转科/床的填写格式：

病区：

消化内科→胃肠外科；

床号：

15→30

　　④入院日期填写格式：

每页第一日填写格式为：

年-月-日如“20xx-3-27”，其余6天，只填写日期；

如到新的月份，应填月-日如“4-3”；

遇到新的年度，填写年-月-日，如：

“20xx-1-1”⑤住院日数填写格式：

从入院当天起为第一天，连续写至出院。

手术或产后日数:

（用红笔

　　填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；

如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。

依次类推

　　2、40℃横线以上的内容填写：

　　①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。

手术不填写时间。

　　②转科由接收科室填写：

如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。

3、40℃横线以下的内容填写：

　　①体温记录法：

用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“x”，肛温“o”.相邻两次体温之间用蓝线

　　相连，若体温在横线上也要连接。

物理降温记录：

红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；

多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。

患者体温突然上升或下降应予

　　复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。

　　③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。

　　④脉搏记录法：

脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；

心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。

⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，

　　红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

　　⑥呼吸记录法：

呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。

用黑笔以圆点表示

　　4、时间具体到分钟；

特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写：

　　下栏内容包括：

总入量（ml）、总出量（ml）、大便次数（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试等。

下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。

　　②总入液量、排出量记录法：

每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。

　　③尿量记录法：

如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“＊”字表示。

　　④大便记录法：

每24小时统计一次，统计前一天15：

00时至当天15：

00时的大便次数或量，并记录在相应栏目内。

大便失禁或假肛，用“＊”字表示。

灌肠后排便的记录方法：

灌肠后排便1次，记录为：

1/e；

灌肠后无大便，记录为：

0/e；

灌肠前有1次大便，灌肠后

　　又有大便2次，记录为：

12/e清洁灌肠后大便多次，记录为：

＊/e。

　　⑤血压栏要求：

入院当天应有血压的记录；

预手术病人当天早晨应测量血压并记录；

每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压　　

，则填入上、下午栏。

按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。

没有特殊要求时每周至少一次血压。

　　⑥体重栏要求：

病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。

住

　　院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。

病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。

　　⑦根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。

⑧住院周数：

用阿拉伯数字依次序填写。

5、测量体温及绘画要求：

　　①每天普查体温时间为14︰00时；

②危重病人每天测体温四次；

③预手术病人当天测体温四次；

　　④新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次；

　　⑤发热病人体温在37.5-38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；

发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。

　　⑥急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；

填写血压分上

　　午、下午栏记录（8︰00、16︰00），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；

新入院病人，当天应记录大便次数；

药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。

　　二、护理记录的书写内容与格式：

　　1、评估单书写要求：

　　①必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填写；

尽可能反映患者真实、客观的情况。

　　②经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和描述。

　　③入院评估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅，作出补充并签名。

　　④入住icu病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。

⑤入院评估中家庭图表示法：

子女由左向右，由大到小排列表示。

⑥营养指数体重（㎏）÷

身高的平方（㎡）。

2、一般护理记录：

　　①首次护理记录内容（入院）：

主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。

②病程护理记录：

指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。

护理程序的思路→专

　　科疾病护理→病情观察重点内容→记录所观察到的病情→采取的护理措施→效果评价。

内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。

③手术前后护理记录：

术前护理记录：

重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。

　　术后护理记录：

麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口

　　情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。

动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。

　　④转科护理记录：

主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理落实、各管道护理情况及有关注意事项。

　　⑤书写要求：

护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情；

及时与医生、患者及其家属沟通信息；

注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。

书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。

当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：

改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。

填写页码顺延。

取消“以下空白”；

转科病人记录单的页码按时间顺序排序；

死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。

⑥护理记录频次：

病情稳定的患者每周记录1-2次；

病情变化时随时记录；

特殊检查、治疗、用药、随时记录；

手术病人连续记录三天后，依病情决定记录的频数。

　　3、危重护理记录：

　　①书写要求：

必须每班记录。

病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录

　　患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单”中进行，其他要求同“一般护理记录单”

　　②书写内容：

出入液量：

种类、量、颜色、性状及时间，按要求统计并记录在体温单上；

生命体征：

详细观察记录tpRbp及与病情相关的其他临床表现，记录手术名称、伤口、引流情况等。