肺胀慢性阻塞性肺疾病诊疗方案计划文档格式.docx
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随病情进展，急性加重愈渐频繁。
⑤慢性肺原性心脏病史：
COPD后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。
（2）症状：
①慢性咳嗽：
通常为首发症状。
初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。
少数病例咳嗽不伴咳痰。
也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
②咳痰：
咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；
合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
③气短或呼吸困难：
这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
④喘息和胸闷：
不是COPD的特异性症状。
部分患者特别是重度患者有喘息；
胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
⑤全身性症状：
在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
合并感染时可咳血痰或咯血。
（3）体征：
COPD早期体征可不明显。
随疾病展，常有以下体征：
①视诊及触诊：
胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下（腹上角）增宽及腹部膨凸等；
常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；
患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；
呼吸困难加重时常采取前倾位；
低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。
②叩诊：
由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。
③听诊：
两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻及湿哕音；
心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
（4）肺功能：
是诊断COPD的金标准。
FEV1.0／FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
FEV1.0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。
吸人支气管舒张剂后FEV1.0／FVC％<
70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
呼气峰流速（PEF）及最大呼气流量一容积曲线（MEFV）也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1.0的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。
（二）疾病分期
COPD病程可分为急性加重期与稳定期。
1.急性加重期：
是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
2.稳定期：
则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
（三）严重程度分级
I级（轻度COPD）：
其特征为轻度气流受限（FEV1.0／FVC<
70％但FEV1.0>
80％预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。
此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
Ⅱ级（中度COPD）：
其特征为气流受限进一步恶化（50％≤FEV1.0<
80％预计值）并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。
此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。
Ⅲ级（重度COPD）：
其特征为气流受限进一步恶化（30％≤FEV1.0<
50％预计值），气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。
Ⅳ级（极重度COPD）：
为严重的气流受限（FEV1.0<
30％预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。
此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。
（四）证候诊断
参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）
1.痰浊壅肺证：
胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。
畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。
舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
2.痰热郁肺证：
咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。
或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。
舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
3.痰瘀阻肺证：
咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。
4.痰蒙神窍证：
神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。
或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。
苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
5.阳虚水泛证：
心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。
脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。
苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。
6.肺肾气虚证：
呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。
咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长。
舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。
四、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰浊壅肺证
治法：
化痰降气，健脾益肺。
代表方：
苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。
前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；
三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；
六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。
加减：
痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；
肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。
若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。
饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。
注意事项：
中医祛痰治疗辩证加减时，要注意在祛痰药的基础上，适当配伍健脾药（“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”）和理气药（“气行则痰消”，注意根据寒热选择凉性或温性化痰药），提高效果。
2.痰热郁肺证
清肺化痰，降逆平喘。
越婢加半夏汤、桑白皮汤或清气化痰丸加减。
前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；
后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。
痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；
痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；
痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；
痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；
阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。
中成药：
痰热清胶囊、金荞麦片等。
此型患者一般病情相对较重，喘息明显，治疗不当容易发展为痰蒙神窍。
在清热化痰的基础上酌情加用疏风解痉之品，使息道畅通有利于防止向痰蒙神窍证转化。
3.痰瘀阻肺证
涤痰祛瘀，泻肺平喘。
葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。
还可加用三子养亲汤化痰下气平喘。
如腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。
4.痰蒙神窍证
涤痰、开窍、熄风。
涤痰汤加减。
若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；
肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；
血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；
如皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。
安宫牛黄丸等。
本证相当于肺性脑病，病情危重，如果不及时治疗或用药不当，则可转化为阴阳离决之绝候，一般临床建议中西医结合治疗。
对于病情危重，神志不清者可采用中药灌胃治疗，或者选用静脉给药，如醒脑静注射液、清开灵注射液等静脉滴注。
5.阳虚水泛证
症状：
温肾健脾，化饮利水。
真武汤合五苓散加减。
或选用参附注射液。
也可选用芪苈强心胶囊口服治疗。
若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；
血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。
芪苈强心胶囊等。
本型相当于慢性肺源性心脏病心衰，病情危重。
6.肺肾气虚证
补肺纳肾，降气平喘
平喘固本汤、补肺汤加减。
或益肺Ⅱ号方。
百令胶囊、金水宝、补金片，气虚血瘀可选用补肺活血胶囊。
（二）静脉滴注中药注射液
1.痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液。
2.气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液、参麦注射液。
3.阳虚证明显者可选用参附注射液。
4.痰蒙神窍者可选用清开灵注射液、醒脑静注射液等。
5.痰瘀阻肺者可配合疏血通注射液、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。
（三）非药物治疗
1．针灸治疗
采用传统针灸、拔罐疗法等。
如偏于实证者选用肺俞、膻中、天突、尺泽等，风寒配风门，风热配大椎、曲池，痰多配丰隆，喘甚配定喘。
偏于虚证者选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。
肺气虚配气海，肾气虚配太溪，喘肾配定喘、天突。
平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交等穴。
2.穴位注射
选取黄芪注射液等，于定喘、曲池等穴位（可辩证选穴）进行注射。
每个穴位注射0.5ml。
每天2-4个穴位，10天为1疗程。
也可选用西药卡介菌多糖核酸注射液进行学位注射。
这种方法可达到药物和穴位的双重治疗作用，临床了取得了显著疗效。
3．推拿治疗
可揉天突、搓摩胁肋降气引痰；
推揉膻中、运内八卦、揉肺俞、清肺经宽胸宣肺，降气平喘化痰。
发热加清天河水；
畏寒加推三关，揉外劳；
久病体虚，肾不纳气者加推三关、补脾经、补肾经、揉丹田、补肺经。
4．熏洗治疗
可将各期各证的辨证方药，加清水1000～1500毫升煮沸，取药液倒入有嘴壶中，盖住壶口。
用时采用蒸汽吸入法，趁热将壶嘴对准患者口鼻熏蒸，并令患者深吸之。
凉后加热，反复深吸。
每日1剂，早、晚各1次，每次15分钟，至愈为度。
5．中医诊疗设备的应用
（1）采用激光治疗仪氦氖激光固定照射定喘、天突、肺俞、膻中等。
（2）可配合电磁波治疗仪、中药离子导入仪、超声雾化器等。
（3）痰液粘稠不易排出者可采用排痰机辅助排痰。
（四）特色疗法
1.夏治法：
三伏天灸敷贴疗法。
是结合慢性阻塞性肺疾病的临床特点，在《张氏医通》“白芥子涂法”的基础上继承发展而成的一种特色疗法。
按比例取敷贴组方药物，如麻黄、甘遂、细辛、白芷、桂枝等，研磨成微粉和匀。
在每年夏日三伏天，用生姜汁调敷大杼、风门、肺腧等穴位，并根据病人的症状辩证加敷定喘、天突、内关、丰隆、肾腧等学位。
一伏一敷，连续三年以上。
每次敷贴以中午为宜，敷贴2～4小时。
反应不敏感者可适当延长，但不宜超过6小时。
2.冬治法：
补肺膏。
冬季膏方治疗属于中医冬季进补的范畴，我科田正鉴教授经过多年临床实践经验的总结，摸索出了治疗肺脾两虚证的保金1号膏和治疗肺肾两虚证的保金2号膏，由淫羊藿、补骨脂、黄芪、白术、茯苓、党参等组成，效可补肺健脾益肾，使肺复布散、脾复输布、肾复蒸化。
通过补肺健脾益肾，还可使得机体御邪能力大大提高，从而减少感邪发病的机会。
针对不同的证型，选择适应的成方膏剂，对慢性阻塞性肺疾病患者施行冬季进补治疗，可以增强患者的免疫力，预防疾病发生，减轻疾病症状达到治病防病的效果，而且方便患者服用，受到了广大患者的好评。
①保金1号膏（脾肺两虚型）
适应症：
慢性阻塞性肺病（轻度），支气管哮喘患者缓解期，易感冒、乏力、口干。
舌淡红苔微白或白或白腻、脉濡。
炙黄芪30g白术15g防风10g党参15g
白云苓15g北沙参15g麦冬12g沙苑子15g
黄精15g山药15g百部15g百合15g
紫苑15g冬花15g炙甘草10g灵芝15g
②保金2号膏（肺肾两虚型）
适应症:
慢性阻塞性肺病缓解期、支气管哮喘患者，喘息、畏寒、怕冷、舌淡黄或偏暗，苔白或微黄，脉沉。
炙黄芪20g百部15g补骨脂15g淫羊藿15g
巴戟天15g枸杞15g五味子10g厚朴10g
白云苓15g太子参20g苏子15g白芥子12g
当归15g熟地15g丹参20g灵芝15g
（五）内科基础治疗
（1）根据症状、血气、胸部x线片等评估病情的严重程度。
（2）控制性氧疗、结合既往治疗经历和痰培养+药敏结果选择合适的抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素。
（2）机械通气：
可通过无创或有创方式给予机械通气。
根据病情需要，选择无创、有创或无创-有创序贯机械通气。
掌握无创通气和有创通气的适应症以及禁忌症。
使用最广泛的3种通气模式包括辅助控制通气（A-CMV），压力支持通气（PSV）或同步间歇强制通气（SIMV）与PSV联合模式（SIMV+PSV）。
如果自主呼吸尚可且稳定，可单独予以PSV（+PEEP）；
如果呼吸弱且不稳定，常采用PSV+SIMV（+PEEP）；
如果呼吸极度微弱甚至停止，则需要采用A/CMV（+PEEP）模式进行通气。
（3）其他治疗措施：
维持液体和电解质平衡；
补充营养；
对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；
注意痰液引流，积极排痰治疗；
识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及合并症。
2.缓解期：
（1）药物治疗：
支气管舒张剂（包括有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类等）、吸人糖皮质激素、祛痰药（黏液溶解剂）；
抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗。
（2）长期家庭氧疗：
长一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0L／min，吸氧持续时间>
15h／d。
长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。
（3）康复治疗：
包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。
在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；
使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。
在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。
在营养支持方面，应要求达到理想的体重；
同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。
（六）预防与护理
1.起居护理：
注意保暖，避风寒。
为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。
保持病室的安静和整洁，减少对患者的不良刺激。
协助病人排痰，指导病人翻身，咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。
痰液粘稠时多饮水，保证每日一定的水量。
还可配合雾化吸入。
2.给药护理：
对于痰蒙神窍的患者，可采用鼻饲灌药或采用静脉用药。
3.饮食护理：
饮食宜清淡，忌食肥甘油腻、生冷、辛辣和海鲜发物。
不宜过饱、过饥或过咸。
保持大便通畅。
戒烟戒酒。
喘憋多汗者嘱多饮水。
发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。
有水肿者应低盐饮食或无盐饮食。
4.情志护理：
嘱咐患者保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，解除患者思想顾虑，消除紧张心理；
满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。
5.健康教育：
（1）教育与督促患者戒烟。
（2）通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。
（3）帮助病人理解COPD发病机制及其本质、发作先兆、病症等。
指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我检测症状，预防发作，通过定期肺功能检测，客观评价COPD发作的程度。
了解去医院就诊的时机。
（4）帮助病人学会在疾病发作时能简单、及时的处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。
（5）积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆气道阻塞，防止发生猝死。
（6）帮助病人学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。
五、难点分析
（一）当前难点和问题分析
中医药治疗慢性阻塞性肺疾病，其优点在于恢复健康、改善临床症状、改善患者的肺功能，延缓病情发展，降低死亡率，提高患者的生活治疗。
具有西药难以替代的优势，主要表现在：
（1）辨证论治，个体化调摄。
（2）多靶点、作用广泛、不易耐药。
（3）替代激素。
（4）经济实惠。
（5）副作用少。
但目前也存在很一些难点问题：
对于长期使用激素导致激素依赖或抵抗的患者，如何从形成机制上更加明确，从而制定有效的解决措施。
肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作后期转归而成，本虚标实，虚实夹杂，一般患者都接受急性期治疗标实，但不重视或者忽略缓解期治本的重要性，不注重平时调整脏腑（补肺、健脾、益肾等），导致疾病反复发作，缠绵日久。
此外，冬病夏治虽然在我科已经开展近40余年，但一直以来没有进行大规模的临床医学研究，相关的动物试验进行得也比较少，从而缺乏具有说服力的循证医学证据。
（二）解决思路和措施
开展一些相关的动物试验，探讨长期使用激素导致激素依赖或抵抗患者的病理特点，并进而开展一些相关临床研究。
重视健康教育，加强患者缓解期治疗的积极性，让患者认识到调整脏腑的重要性，“正气存内，邪不可干”，机体正气旺盛，则患者不会反复感受外邪，导致肺虚益甚。
认清科研和临床的关系，重视科研的重要性，积极申报和开展关于冬病夏治的临床和动物试验研究，探索冬病夏治的作用机制，为进一步拓展和完善冬病夏治奠定基础，提供循证医学依据。
六、疗效评价
（一）评价标准
1.BODE指数：
包括：
BMI（体重指数）
Obstruction（气流阻塞）
Dyspnea（呼吸困难）
Exercise（运动耐力）
2.中医证候疗效判定标准：
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（ZY／T001.1-94）》（国家中医药管理局，2008年）。
治愈：
临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%。
显效：
临床症状、体征明显改善，70%≤中医证候积分减少＜95%。
有效：
临床症状、体征均有好转，30%≤中医证候积分减少＜70%。
未愈：
临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少＜30%。
（二）评价方法
（1）BMI（体重指数）：
等于体重（Kg）除以身高（m）的平方。
BMI＜21Kg/m2的COPD患者死亡率增加。
（2）Obstruction（气流阻塞）：
采用肺功能检测中FEV1.0来反应气流阻塞的程度。
（3）Dyspnea（呼吸困难）：
功能性呼吸困难分级可用呼吸困难量表来评价：
0级：
除非剧烈活动，无明显呼吸困难；
1级：
当快走或上缓坡时有气短；
2级：
由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；
3级：
在平地上步行100rn或数分钟后需要停下来呼吸；
4级：
明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。
（4）Exercise（运动耐力）：
6分钟步行距离作为运动耐力的指标。
2.中医证候量化评分，各种证候的评价具体参照《中药新药临床研究指导原则》。
中医证候积分减少率=
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