病案室规章制度文档格式.docx

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（二）职责

（1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。

（2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。

（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。

（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。

（5）组织与病历书写有关的教育培训。

（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。

（三）会议制度

时间:

每季度第一个月的星期四下午5:

00召开参加人员:

全体委员及有关人员参加主持:

主任委员召集:

医务科

内容:

研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。

附:

1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度

二〇〇九年一月一日

各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。

病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级;

由科室、病案室（医务科兼）具体实施。

（1）挂号、住院、收费处和病案室责任

?

准确使用病案号。

认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。

严格住院病人病案的传递。

按病案整理要求收集和整理资料。

按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。

对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

开展随访工作。

（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任

1）住院医师的责任:

仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。

认真书写（记录）病案。

爱护保管好病案。

2）护士的责任:

按操作常规填写护理记录。

保管好科室内病案和其它影像等资料。

负责转交出院病案。

篇二:

病案室相关制度

病案室管理流程

病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。

医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。

为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。

一级管理:

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。

主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。

病房（科）护士长应认真

检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理:

病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。

病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理:

医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。

对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。

及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。

对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。

医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。

建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。

对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。

上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

病案室存档管理制度

病案科在病案科（室）（科长）主任领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。

出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、

编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。

按住院号顺序依次存档。

病案科在规定时间

内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。

依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。

病案科（室）管理人员应严格遵守各项安全操作规程。

严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，该科室应装有防盗门、窗。

病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。

电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。

病案科（室）的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。

做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。

保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。

工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。

病案复印制度

下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料:

（1）患者本人或者代理人;

（2）死亡患者近亲属或者代理人;

（3）保险机构;

（4）公安、司法机关

2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料:

（1）申请人为患者本人的，应当提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。

申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的工作及有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;

患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3.患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，由医教科统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或

者复制，经核对无误后，医务科加盖病历复印专用章。

4.医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

未经医教科批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

5.复印内容根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有:

（1）门（急）诊病历

（2）住院病历或入院记录（3）体温单（4）医嘱单（5）化验单（检验报告）（6）医学影像检查资料（7）特殊检查同意书（8）手术同意书（9）手术及麻醉记录单（10）病理资料（11）护理记录（12）出院记录。

病案借阅管理制度

1、所有借阅病历均要办理借阅手续。

2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研、教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。

借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医教科批准，并办理有关手续。

6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医教科审批方可借阅。

实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

8、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医教科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

9、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

10、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。

不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

11、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

病历管理制度

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销

毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，

7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，

或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:

50;

专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:

300。

病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求:

3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求:

4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见?

等，由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后,,小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4具有执业医师资格并聘任的住院医师书写首次病程记录及入院录。

4.5再次入院者应写再次入院病历。

4.6病员入院后，必须于,,小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

篇三:

病案室工作制度

一（病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二（观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三（归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。

四（按医院规定对各科室病案进行评审、判分。

反映存在问题

及改进意见。

与各科室保持密切联系。

监督检查指导工作，保证病案质量。

五（认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。

做好病案资料的编码，首页微机录入。

六（查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

七（提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。

八（保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

九（病案装订岗位职责:

（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。

准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。