广西石化承包商高处坠落事故.docx

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广西石化承包商高处坠落事故

广西石化含硫原油加工配套工程“9.11”承包商高处坠落事故

2012年9月11日，在广西石化分公司（以下简称广西石化）含硫原油加工配套工程中间原料罐区（五）储罐防腐保温施工现场，河南省特种防腐有限公司（以下简称河南特防）在TK501B储罐内搭设脚手架施工过程中，因脚手架坍塌引发一起高处坠落事故，造成2人死亡、1人重伤。

一、事故单位及其他相关单位基本情况

1．广西石化分公司含硫原油加工配套工程项目基本情况广西石化含硫原油加工配套工程是广西石化在一期加工低硫原油的基础上，为适应加工高硫原油需要而新建的项目。

含硫原油加工配套工程采用IPMT管理模式，组建了矩阵式管理结构的项目联合管理团队，设置了10个职能部门与4个PMT项目部。

职能部门包括设计部、施工部、采购部、质量部、HSE部、仪表自控部、费控部、商务部、工艺及生产准备部、机动部，具体负责相关的专业管理，PMT负责项目管理的具体实施。

目前，IPMT共有管理人员及各专业技术人员161人。

各PMT下设的各部门接受IPMT各职能部门的业务管理。

中间原料罐区（五）归属PMT1管理，PMT1共有20人（其中广西石化员工6名，外聘专业公司专业人员14名），包括安装、焊接、设备、土建、电气、HSE等专业，另设有危险作业专职监护人。

中间原油罐区（五）是含硫原油加工配套工程的子项目之一，该罐区共新建储罐9台，储存总量10.8×104m³，其中30000m³罐3台（位号为TK501A/B/C）、3000m³罐6台（位号分别为TK502A/B、TK503A/B/C、TK504）。

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2011年5月14日河南特防开始组织罐板的防腐工作；截止2012年9月11日，已完成4台3000m³与1台30000m³罐的防腐工作。

TK501B罐为拱顶罐，容积30000m3，罐体内直径46m，

罐体高度26.2m，2012年2月24日罐主体安装施工完成，2012年8月17日开始进行储罐内用于防腐施工的脚手架搭设，计划于9月22日全面完成防腐工作任务。

2．河南省特种防腐有限公司基本情况

河南特防是含硫原油加工配套工程通过竞标选定的防腐施工队伍之一,组建于1973年，注册资金5180万元，现有员工2233人，具有独立法人资格，是专业防腐施工企业，具有防腐保温工程专业承包壹级资质。

该公司在广西石化曾经承揽了1000万吨/年炼油工程动力站三台130t/h燃油燃气锅炉防腐工程、硫磺回收联合装置区钢结构及阀门防腐工程、全厂管线及设备标识施工等工程项目。

在本项目防腐保温工程中，河南特防共计24人次参加了广西石化公司级入场培训，其中管理人员6人、架子工10人、防腐保温6人、杂工2人。

特种作业人员进场前，向监理公司进行了报验。

3．抚顺诚实石化项目管理有限公司基本情况

抚顺诚实石化项目管理有限公司（以下简称抚顺监理）是经过竞标选定的含硫原油加工配套工程监理单位之一,具有化工石油工程监理甲级资质、炼油化工设备工程监理乙级资质。

该公司在广西石化曾经承揽了1000万吨/年常减压装置、100万方商业储备库等工程监理任务。

该项目中，抚顺监理共派驻10名监理人员进驻现场，在安全监理方面，主要负责审查施工单位HSE管理体系及专职管理人员与特种作业人员资格证、上岗证；审查施工组织设计及施工方案、HSE“两书一表”、应急预案、施工安全技术交底、临时用电方案、现场巡回检查、监督现场作业等监理工作。

二、事故经过

河南特防按照《含硫原油加工配套工程储运系统防腐保温施工（一标段）合同》（编号：

2011-GXPC-C04-022A）及PMT1工程月计划安排，于2012年8月17日开始搭设用于TK501B罐内防腐施工的脚手架，计划于9月12日完成脚手架的整体搭设。

按照脚手架搭设施工方案的作业程序，由架子工搭设24.4m高的满堂脚手架（罐主体高19.8m，拱顶高6.4m），搭设顶部作业平台共需2300余块脚手板。

2012年9月9日，完成了脚手架杆的搭设工作，并沿19.8米高的罐壁内周，用600余块脚手板铺设了作业平台。

2012年9月10日，刘仕金等10名架子工继续铺设作业平台。

从人孔将脚手板送入罐内，并通过人工向上接力传递的方式将脚手板搬运到19.8米高的脚手架上，并就近集中堆放。

9月11日早8时30分,刘仕金等10人（名单见附件）

再次从另一侧清扫孔将脚手板运进储罐，并继续将脚手板传送到19.8m高的脚手架上并就近集中堆放。

施工中，刘仕金等9人分别站在自罐底至罐顶9个层位上，另一人为送材料的工人，依次将脚手板通过人工传递的方式传递并堆放。

截止事发前，施工人员已经将1700余块跳板分两个区域集中堆放在19.8m高的位置，并计划12日对跳板进行分散铺设。

作业期间，监

护人杨秋生每半小时利用对讲机与罐内作业人员进行沟通，询问罐内基本情况。

15时5分，河南特防施工负责人苗凤军参加由监理单位组织的监理协调例会后，到TK501B罐内进行检查。

17时10分，抚顺监理HSE工程师吕世林到现场进行安全检查，并与施工负责人苗凤军沟通了解施工进展情况，未进入储罐进行检查。

17时26分，罐内脚手架突然坍塌，监护人杨秋生第一时间打电话通知苗凤军，并组织周边的油漆工入罐进行抢救。

17时27分，苗凤军赶到现场，组织河南特防十余人进行抢救。

17时32分，河南特防安全员王东拨打当地120急救电话求救。

17时50分，苗凤军等将受伤人员从罐内救出后，利用现场的车辆送伤员到达厂区8号门外，并转上钦州港滨海医院

120急救车送往医院，之后又紧急转送至钦州市第二人民医院，经抢救无效2人死亡，1人重伤目前仍在治疗之中。

18时50分，河南特防向广西石化相关部门人员报告了事故情况，得到事故信息后，广西石化领导及相关人员第一时间赶到现场及医院，督促并协助河南特防做好受伤人员救治及家属的善后工作，搜索事故现场后封闭现场，全面配合开展事故调查工作。

伤亡人员基本情况：

欧国生，男，47岁，四川绵阳人，小学文化，架子工，身份证号5174814，死亡；

刘代军，男，36岁，新疆喀什人，初中文化，架子工，身份证号6532974，死亡；

王绍培，男，46岁，四川绵阳人，初中文化，普工，身份证号5192697，重伤。

三、、事故原因分析

（一）直接原因

脚手架坍塌,致使施工人员坠落。

（二）间接原因

1．脚手架局部载荷过重：

河南特防《脚手架搭设专项方案》规定，操作层施工载荷不得超过270kg/m2；《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）4.2.2条规定，单、双排与满堂脚手架作业层上的施工载荷应小于2.0kN/m2（约为200kg/m2），而施工中1700余块脚手板（长3m，宽

0.24m，重17.5kg，总计约30000kg）就近堆放在脚手架上2个区域内。

2．脚手架未按审批的施工方案搭设：

《脚手架搭设专项方案》中明确规定立杆横距不大于1.2米，立杆纵距不大于1.8米，而实际立杆横距2.6米，立杆纵距2.9米；《脚手架搭设专项方案》中明确规定设置剪刀撑，每道剪刀撑宽度不应小于4跨，但在现场实际搭设的未倒塌脚手架中没有发现设置剪刀撑。

（三）管理原因

1．河南特防承担了TK501B罐的整体防腐保温工程，向广西湘港大型建筑信用有限公司（脚手架租赁公司）租赁脚手架，租赁公司为其组织10名施工作业人员进行脚手架的搭设。

河南特防疏于管理，没有对施工人员进行安全培训与教育，没有对脚手架施工过程进行日检、周检与专项检查，没有及时发现脚手架未按施工方案进行搭设，也没有发现脚手板集中堆放的隐患。

2．抚顺监理未按照监理规范及监理合同认真履行监理职责。

监理方案要求在脚手架施工过程中监理人员应到现场进行监督、检查，但在整个脚手架搭设期间，对架子工特种人员资质报验制度落实不到位，监理人员巡检不到位，人员素质达不到要求，未发现脚手架搭设的跨度不符合施工方案及标准要求，也未及时发现脚手板集中堆放等隐患。

3．广西石化对承包商没有把好现场监督关。

虽然制定了一套完善的管理制度，也履行了管理程序，但对监理及施工单位的过程管理不到位。

对施工单位现场管理人员不足、素质达不到要求的问题未能及时纠正；对施工单位自检制度不落实未能及时发现及纠正。

对监理单位执行巡检制度不落实、监理人员专业素质达不到要求等情况未能及时发现及纠正。

四、事故责任认定及责任追究

此次承包商事故属于工业生产安全事故一般事故A级，依据相应的法律法规、《中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定》与《中国石油广西石化公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》等相关规定，对事故责任单位与责任人给予责任追究。

1.河南特防在脚手架施工组织过程中，疏于管理，没有对施工人员进行安全培训与教育，没有对脚手架施工过程进行日检、周检与专项检查，没有及时发现脚手架未按施工方案进行搭设，也没有发现脚手板集中堆放的隐患，对事故负直接责任，

给予如下责任追究：

（1）人员救助、医疗、丧葬、伤亡赔偿等费用以及事故处理过程中的各类费用，依据HSE合同的约定，全部由河南特防承担。

（2）违约损失赔偿方面，依据合同及HSE合同约定，公司另行委托施工单位清理事故现场、拆除脚手架，费用按实际发生计算，由河南特防承担。

（3）合同界面方面，依据合同及HSE合同约定，所有未施工的脚手架全部自该合同工作内容中切出，公司另行委托施工单位搭设，费用从河南特防合同价款中扣除。

（4）解除河南特防与公司签订的所有施工合同。

2.抚顺诚实监理未按照监理规范及监理合同认真履行监理职责，在整个脚手架搭设期间，对架子工特种人员资质报验制度落实不到位，监理人员巡检不到位，人员素质达不到要求，未发现脚手架搭设的跨度不符合施工方案及标准要求，也未及时发现脚手板集中堆放等隐患，对事故负主要责任，给予如下责任追究：

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（1）违约损失赔偿方面，依据《含硫原油加工配套工程储运系统工程监理合同》4.1.2条约定，抚顺诚实监理赔偿公司违约损失5万元。

（2）按《含硫原油加工配套工程储运系统工程监理合同》10.2.8条之约定，对抚顺诚实监理处以违约金15万元。

以上两项合计20万元。

（3）解除与抚顺诚实监理签订的所有监理合同。

3.公司PMT1项目部区域经理杨利勇，负责区域的施工组织与协调管理及现场安全、文明施工问题的落实及解决，对监理及施工单位的过程管理不到位，对施工方案的执行审查把关不严，没有及时发现并纠正脚手架施工存在的问题，对本起事故负直接管理责任，予以解聘。

4.公司PMT1项目部HSE工程师崔乃与，负责该区域的安全管理及文明施工管理，没有及时发现并纠正脚手架施工存在的问题，对本起事故负直接管理责任，予以解聘。

5.公司工程管理部主管兼PMT1项目部施工经理吴连明，负责施工技术、施工组织管理及现场的质量、安全、文明施工问题的落实与解决，对施工单位现场管理人员不足、素质达不到要求的问题未能及时纠正；对施工方案的审查与落实把关不

严，对监理人员专业素质达不到要求等情况未能及时发现及纠正，对本起事故负主要管理责任，给予行政撤职处分。

6.公司PMT1项目部HSE经理骆荣，负责项目部安全管理统筹及日常安全工作的开展，对施工单位自检制度不落实与监理单位执行巡检制度不到位未能及时发现及纠正；对日常安全检查组织不力，没有及时发现脚手架施工存在的问题，对本起事故负主要管理责任，予以解聘。

7.公司工程管理部主任助理兼PMT1项目经理黄长清，全面负责区域内工程项目管理，是区域安全生产第一责任人，对PMT1项目部安全管理存在的问题没有及时发现并纠正，对本起事故负主要管理责任，给予行政撤职处分。

8.公司工程管理部主任兼IPM