医改新方案Word下载.docx

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规范基本药物采购和配送；

合理确定基本药物的价格。

从起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其它各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；

完善基本药物的医保报销政策。

保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。

（三）、健全基层医疗卫生服务体系。

加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。

加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。

转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。

逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

（四）、促进基本公共卫生服务逐步均等化。

国家制定基本公共卫生服务项目，从起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。

实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处理能力。

健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到不低于20元。

加强绩效考核，提高服务效率和质量。

逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。

（五）、推进公立医院改革试点。

改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。

完善医院法人治理结构。

推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。

加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。

大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。

坚持公共医疗卫生的公益性质

《意见》指出，当前中国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出。

城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，个人负担过重，对此，人民群众反映强烈。

深化医药卫生体制改革，要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。

强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。

同时，注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

明确总体目标和两个阶段目标

《意见》明确提出了深化医药卫生体制改革的总体目标。

要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

到，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

四位一体的基本医疗卫生制度

《意见》指出，要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。

四大致系相辅相成，配套建设，协调发展。

其中，进一步完善医疗服务体系。

坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。

大力发展农村医疗卫生服务体系。

进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；

乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；

村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

有条件的农村实行乡村一体化管理。

积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改进农村医疗卫生条件，提高服务质量。

完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。

转变社区卫生服务模式，不断提高服务水平，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。

充分发挥中医药（民族医药）在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。

加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关。

在基层医疗卫生服务中，大力推广中医药适宜技术。

采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。

完善医保，多层次覆盖城乡居民

《意见》提出要加快建设医疗保障体系。

加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其它多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。

建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。

随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的基本医疗保险问题；

全面推开城镇居民基本医疗保险，重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保险问题；

全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；

完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。

探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。

鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。

做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。

以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。

妥善解决农民工基本医疗保险问题。

签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；

其它农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。

积极发展商业健康保险。

鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。

鼓励企业和个人经过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

推进公立医院改革，转变基层医疗卫生机构运行机制

《意见》明确，所有医疗卫生机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

中央、省级能够设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心，以及承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构；

县（市）主要负责举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构；

其余公立医院由市负责举办。

推进公立医院管理体制改革。

从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。

进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其它有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。

落实公立医院独立法人地位。

公共卫生机构收支全部纳入预算管理。

按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责，严格人员准入，加强绩效考核，建立能进能出的用人制度，提高工作效率和服务质量。

转变基层医疗卫生机构运行机制。

政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，要严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜设备和基本药物，为广大群众提供低成本服务，维护公益性质。

要严格核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。

要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。

要改革药品加成政策，实行药品零差率销售。

加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制。

建立规范的公立医院运行机制。

公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。

深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。

推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。

经过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。

地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

同时也要稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。

政府主导多元卫生投入

《意见》提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制。

明确政府、社会与个人的卫生投入责任。

确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。

公共卫生服务主要经过政府筹资，向城乡居民均等化提供。

基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。

特需医疗服务由个人直接付费或经过商业健康保险支付。

建立和完善政府卫生投入机制。

中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。

逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；

政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。

新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。

地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。

加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

建立医药价格形成机制

《意见》还表示，要建立科学合理的医药价格形成机制。

规范医疗服务价格管理。

对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。

中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；

省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。

基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。

不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。

规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革。

建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。

改革药品价格形成机制。

合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。

对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。

对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。

严格控制药品流通环节差价率。

对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。

加强医用耗材及植（介）入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。

健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。

（讨论）

●曾引起争议的公立医院“收支两条线”，最终在定稿中得以保留。

“收支两条线”被认为是克服公立医院谋利冲动的最有效办法。

●监管能否到位被认为是新医改成败的关键。

实际上，旧医改中出现的种种问题，正是因为监管跟不上的情况下盲目推行市场化所造成。

方案中有29处提到“监管”，12处提到“监督”。

由此可见医改方案制订者们加强监管的决心。

●4月6日、4月7日，新医改方案（以下简称“定稿”）正式公布，距医改征求意见稿（以下简称“意见稿”）对公众发布刚好6个月。

定稿是以“中共中央、国务院”的名义发布，这意味着新医改已经超过政府层面，亦成为执政党的方针，进一步凸显出新医改的重要性。

与此相适应，意见稿中提及的“各级政府”也改为“各级党委、政府”。

●6个月来，围绕着征求意见稿，公众、药企、医院等各利益方展开激烈博弈，各方代言人以媒体为平台，展开针锋相正确辩论，试图影响医改走势，意见稿也因此修改多处，定稿几度推迟公布。

相比较于此前的征求意见稿，记者注意到定稿基本框架没有动，医疗卫生事业回归公益的大势没有变（甚至更为鲜明，比如将“把维护人民健康权益放在第一位”写入定稿）。

但一些敏感细节，如基本药物定价机制、医患关系等，却有着微妙而重要的调整，即便是一字之差，含义也大有不同。

●解决“看病贵”仍是重点

新医改的启动，必须建立在承认旧医改存在问题基础之上，否则新医改便无必要。

旧医疗出现的主要问题，被归纳为“看病贵、看病难”，而“看病贵”特别是重点。

因此，新医改方案，着力最重的无疑是“看病贵”。

为解决看病贵而推行的医保改革，也被认为是本次医改“五个手指”当中的“大拇指”。

不过，作为由来已久的老问题，解决“看病贵”问题决非一日之功。

新医改在重视“看病贵”的同时，亦不应忽视医疗领域存在的其它严重问题，除了“看病贵”，人民群众对医疗服务质量、医疗安全、医患关系等问题，同样反应强烈。

相比较起“看病贵”，这些问题产生的原因更复杂，解决起来更困难。

正因为如此，新医改将会是一个复杂、艰巨的系统工程，绝非仅仅是靠加大投入就能解决。

●“增进医患沟通”入方案

医疗纠纷是困扰医疗界的老问题。

据中华医院管理学会对全国270家医院进行的调查显示：

有超过73％的医院出现过病人及其家属殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；

有近60％的医院发生过因病人对治疗结果不满意，聚众围攻医院和医生的情况。

医患矛盾之严重，由此可见一斑。

医疗纠纷产生的原因有多种，其中最重要一点就是医院在法律不完善、相关制度缺失的前提下片面推行市场化路线，导致医疗服务质量下降，患者对医院和医生越来越不信任。

然而，面对日益严重的医疗纠纷，征求意见稿中却只字不提，让外界质疑有回避矛盾之嫌。

在定稿中，则把“构建健康和谐的医患关系”当作医改中一项工作提出，要求“保护医务人员的合法权益……完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”。

把“增进医患沟通”写进医改方案，表明决策者对医疗纠纷有了更加清醒的认识，在近年来愈演愈烈的医疗纠纷中，患方和普通医务人员其实都是受害者，都成为旧医改错误路线的牺牲品。

新医改方案中一句“保护医务人员的合法权益”，其实也从侧面反映出当前医患纠纷的严重程度，但有业内人士认为，在此处改为“保护医患双方的合法权益”似更为妥当，因为在医患纠纷中，总体上患者处于弱势。

而卫生部前部长高强曾对此专门提到，解决医患矛盾的关键在医方。

●医改离不开法律监管

在“建立健全医药卫生法律制度”一项中，定稿比征求意见稿中增加了一句：

完善药品监管法律法规。

逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。

监管能否到位被认为是新医改成败的关键。

实际上，旧医改中出现的种种问题，主要体现为医院管理方权力过于集中，而责任过于分散，监督缺失。

大量问题由此产生。

注意：

征求意见稿中有28处提到“监管”，12处提到“监督”。

而定稿中对此均予以保留。

不过，意见稿中所提“监管”、“监督”多显泛泛，鲜见具体指向。

而定稿中新加入的“完善药品监管法律法规”可谓切中时弊。

新医改必须在法律法规框架下推进。

但中国当前的多部医药法律、法规却有明显缺憾。

比如管理药品的根本大法——药品管理法，就未将医疗机构制剂纳入常规药品管理，造成了一定的监管盲区。

除了药品管理法，由已经判刑的国家药监局医疗器械司前司长郝和平主持制定的《医疗器械监督管理条例》同样存有不少弊端，致使医院内不少医疗器械要么是没有注册的“非法”产品，要么合法了质量却不合格。

该条例三年前就有修订传闻，但至今未见结果。

另外，如执业医师法、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规中也存在不少亟待解决的问题。

●药品定价生变数

药品定价是新医改方案中最大看点之一。

相比意见稿，定稿中作了实质性的改动。

比如，在“建立国家基本药物制度”一节中，意见稿中强调“直接配送、统一定价”。

但定稿中均被删除，代之以“基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节”和“国家制定基本药物零售指导价格”。

明眼人能够看出，“统一定价”与“指导价格”显然存有本质区别。

这项至关重要的改动意味着，意见稿关于基本药物“直接配送、统一定价”的理想初衷，在征求意见阶段中遇到药品制造商和经营商的强有力阻击，已无实现可能。

另外，意见稿中“推行在药品外包装上标示价格制度”一句在定稿中也被删除。

有效降低药价被认为是缓解“看病贵”问题的重点，卫生部部长陈竺在谈及新医改时，曾称药价将会大幅下降。

然而从意见稿改动或可看出，药品降价绝非一日之功。

●争议已久的“医药分家”在意见稿和定稿中亦有不同表述，意见稿中“实行医药收支分开管理”一句被删除。

代之以“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。

”而一度引起争议的“药事服务费”一项则在定稿中保留。

●“收支两条线”被保留

公立医院改革被认为是新医改成败关键。

与意见稿相比，定稿中关于公立医院改革试点的篇幅明显增大，而且更为具体。

曾引起争议的公立医院“收支两条线”试点改革意见，最终在定稿中得以保留。

长期以来，由于财务不透明，医院的收支一直被外界质疑，人们不明白，为什么一方面医院埋怨政府投入不足，另一方面却纷纷盖起了大楼？

“收支两条线”制度则被认为是克服公立医院谋利冲动的最有效办法，能够从源头治理公立医院乱收费及相关腐败。

卫生部前部长高强、现部长陈竺均是这项政策的坚定支持者。

然而，此举也被诸多医院院长反对，认为将会影响医院的“效率”和“积极性”。

争议声中，有人担心“收支两条线”是否将在定稿中删除。

不过，“收支两条线”在定稿中出现在“转变基层医疗卫生机构运行机制”一项下面，这或许意味着，在大型医院推行这项制度尚困难重重。

●新医改“不差钱”

在改革实现目标方面，定稿较意见稿颇显保守而务实。

比如意见稿中称，“到，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架”。

而定稿则将此句删除，改为“－着力抓好五项重点改革”。

这是定稿区别于征求意见稿的最主要部分，被认为是征求意见稿面向公众听取意见后的最大成果。

另外定稿还承诺“3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上……各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”。

上述各项具体承诺均在意见稿中所未见。

政府如此具体详实的投入，进一步表明新医改“不差钱”。

相比之下，意见稿中被删除的“初步建立基本医疗卫生制度框架”则是一个难度较大的任务。

●“扩大内需”入方案

特别值得一提的是，“扩大内需”被写入医改定稿。

这在意见稿中是没有的。

去年年底，卫生部新闻发言人毛群安在答记者问时称医改与扩大内需“有直接关系”。

之后，随着国务院披露医改三年投入8500亿的消息，“扩大内需论”进一步升温。

两会期间，政协委员、经济学家厉以宁直言医改与扩大内需有“密切联系”。

然而，医改“扩大内需论”也引起部分业内人士的忧虑，因为“扩大内需论”被认为正是医改市场化路线的产物，而新医改方案在经济危机时推出，有可能因为承担“扩大内需”功能而冲淡其被赋予的公益性。

不过也有人认为，医改方案中将“扩大内需”写入，或许只是在经济危机形势下，要求各级官员从这一高度认识医改的重要性，并非指让老百姓经过看病花钱来“扩大内需”。

对此，定稿中的一句（征求意见稿中所未见）引人注目的话似可证明：

力争让群众少生病。