人工肱骨头置换术后的肩关节康复治疗Word文档格式.docx
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(收稿日期:
20040105
(本文编辑:
郭正成
作者单位:
100035北京,北京积水潭医院物理医学康复科(刘晓华、陶莉、彭瑛、闫汝蕴,创伤骨科(姜春岩
刘晓华陶莉彭瑛闫汝蕴姜春岩
人工肱骨头置换术(humeralheadreplacement,HHR是治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法之一,术后系统化、个性化的康复
治疗是肩关节功能恢复所必须的。
本研究前瞻性地进行了HHR术后系统化康复治疗,报道如下。
资料与方法
一、一般资料
2002年3月~2004年2月,我们收治应用人工肱骨头置换
治疗的复杂肱骨近端骨折患者27例,其中男16例,女11例;
年龄30~78岁,平均(60.9!
13.2岁;
左肩骨折15例,右肩骨折12例;
按Neer分型[1,2],肱骨近端三部分骨折3例,三部分骨折脱位1例,四部分骨折13例,四部分骨折脱位6例,肱骨头劈裂型骨折4例。
患者受伤至手术时间平均(8.9!
7.1d,由同一组医师实施人工肱骨头置换术,术中同时对肱二头肌长头腱施行肌腱固定术。
术后由同一组治疗师对患者实施康复治疗。
二、康复治疗程序
参照Brown等[3]的肩关节康复治疗程序,结合患者的具体情况制定HHR术后康复治疗方案,对HHR术后的患者进行个∀
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(一第1阶段(术后1d~6周:
以肩关节被动活动为主,除训练时间外,均需配带肩关节专用吊带。
1相邻关节的训练:
由肢体远端到近端进行训练,包括同侧手、腕、前臂的主动活动及肘关节的被动屈曲和主动伸直。
手部行主动握拳/伸指运动,要求动作充分且有一定的力度,重复20次为1组,上、下午各练习1组;
屈/伸腕关节,前臂旋前/旋后,每个动作重复5次为1组,上、下午各练习1组。
2肩关节的训练
(1关节活动度的训练
#钟摆练习:
患者弯腰使躯干与地面平行,患侧上肢放松、悬垂,与躯干成90∃,用健侧手托住患侧前臂做顺时针或逆时针划圈运动,划10圈为1组,上、下午各练习1组。
%肩关节被动前屈上举练习:
患者去枕仰卧,患侧臂屈肘90∃放于体侧(休息位。
治疗师一手托住患侧上臂,一手握住患侧前臂,在肩胛骨平面[4](冠状平面之前30~45∃做肩关节被动前屈上举,当前屈到一定角度出现疼痛或遇到阻力时停留5s,然后逐渐回到休息位,重复4次为1组,上、下午各练习1组。
&
被动外旋练习:
患者仰卧位,去枕,上臂外展30∃保持肢体在肩胛骨平面,肘关节屈曲。
治疗师一手托住患侧上臂,一手握住患侧腕部向远离身体中线的方向做肩关节被动外旋。
重复4次为1组,上、下午各练习1组。
∋被动外展、内收和内旋练习(从术后第5周开始:
患者仰卧位,治疗师帮助患者行肩关节被动外展、内收、内旋(外展90∃内旋训练。
(2肌力训练:
术后第3周开始行肩带肌等长收缩训练,术后第6周开始行内、外旋肌群等长收缩训练。
#肩关节前屈肌群训练:
患者立位,面对门或墙,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,手握拳向前用力推,试图做肩关节前屈的动作,但不产生关节运动。
%外展肌群训练:
患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,用健侧手托住患侧手,患侧上臂外侧完全接触门或墙,肘部用力向外推,做外展动作。
肩关节伸肌群训练:
患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,患侧上臂背侧完全接触门或墙,肘部用力向后推门或墙做后伸动作。
∋提肩胛骨肌群训练:
患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,双侧同时用力做耸肩动作。
(内收肩胛骨肌群训练:
患者立位,患侧屈肘90∃放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,双侧同时用力做内收肩胛骨动作。
内旋肌群训练:
患者站立位,患侧屈肘90∃放于体侧,健侧手握住患侧前臂,患侧肩关节试图做内旋动作,健侧手阻碍肩关节产生运动。
∗外旋肌群训练:
保持内旋肌训练的姿势,患侧肩关节试图做体侧的外旋动作。
每次每个动作持续用力5s,重复10次为1组,上、下午各练习1组。
3冷疗:
术后3周内,于肩关节运动后使用一次性化学冰袋冷敷1h。
(二第2阶段(术后7~12周:
术后7~8周,X线示肱骨干与大、小结节间有明确骨痂形成后,可根据患者骨折愈合的程度1.ROM训练:
继续肩关节各方向的牵拉训练,可开始进行滑轮牵拉训练和爬墙梯/爬墙等闭链训练。
2.肌力训练:
继续上一阶段的等长收缩训练,开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩。
3.耐力训练:
逐渐增加运动量(20次为1组和运动持续时间(每个动作持续10s。
4.ADL训练:
鼓励患侧手参与日常生活活动,如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。
(三第3阶段(手术12周后:
以抗阻训练为主,可以开始肩关节牵拉训练和抗阻训练。
1.ROM训练:
继续肩关节各个方向的牵拉训练(强度可增加,如借助门框牵拉。
以抗阻训练为主。
每个动作达最大限度时停留5s,重复10次为1组,上、下午各练习1组。
(1抗阻前屈和外展:
患者站立位,取一根长1m的弹力带,一端踩在脚下,一端握在手里进行前屈上举和外展上举练习。
(2抗阻后伸:
患者站立位,患侧臂伸直面对弹力带,弹力带一端固定在相当于腕关节的高度,肩前屈约60∃使弹力带具有一定张力,注意张力不要过高,患者牵拉弹力带,放下手臂做后伸动作。
(3抗阻内旋和外旋:
患者站立位,将一根弹力带系在约肘关节高度的门或家具上。
内旋时,患侧靠近弹力带,上臂内收于体侧,屈肘90∃,以肘关节为轴,前臂和手做超过身体中线的动作,尽量拉长弹力带。
外旋动作与内旋方向相反。
当肌力增强后,可改用墙壁拉力器进行抗阻训练。
此期可增加运动量(每个动作重复30次为1组,上、下午各2组和运动持续时间(每个动作保持15s。
鼓励患者用患侧手参与日常生活活动。
5.运动能力训练:
参加体育运动,包括本体感觉训练。
在患者舒适度以内,可进行任何活动,但应避免接触性运动,最佳运动有游泳、打乒乓球等。
三、评定方法在康复治疗前、后及治疗期间对患者进行评定。
采用高岸的肩关节功能评定方法[5],对肩关节疼痛、功能、ROM和肌力等进行综合评定。
采用目测类比评分法(VisualAnalogueScale,VAS评估肩关节疼痛,并详细记录肩关节ROM的变化,测量结果采用1990年美国医学会修订的+永久病损评定指南GEPI,中介绍的GEPI方法[5]进行肩关节定量评定。
四、统计学分析
所有数据采用(x-!
s表示,用t检验进行组间比较,P<
0.01为差异有显著性意义。
结果
本组患者于术后7周开始肩关节的主动活动。
此时肩关节主动ROM分别为:
前屈52∃、后伸19∃、外展40∃、内收20∃、外旋8∃和内旋35∃;
肩关节高岸评分为(55.43!
3.74分、VAS评分为(4.69!
1.05分、GEPI为(22.17!
2.29%。
术后12周,患侧肩关节主动ROM改善较快,达到健侧肩关节ROM的69%,与患侧术后7周比较,差异有显著性意义(P<
0.01,此时患者日常生活可以自理。
术后24周,患侧肩关节主动ROM与健侧比较,前屈上个方向意义(P<
0.,而
∀
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在后伸、内收和内旋3个方向差异无显著性意义(P>
0.05。
术后24周,肩关节高岸评分、VAS评分和GEPI与术后12周比较,差异均有显著性意义(P<
0.01。
具体数据见表1,2。
随访6
个月-2年,27例HHR患者均未出现患肩关节脱位、畸形和假体周围骨折。
表1术后肩关节主动运动的ROM变化(∃,x-!
s
侧别前屈上举后伸外展上举内收外旋内旋健侧136.11!
9.93
41.25!
5.92137.06!
27.8441.11!
7.1944.06!
14.0565.56!
14.74患侧术后7周52.50!
14.3719.69!
9.5740.00!
12.8320.83!
9.898.89!
6.9835.83!
12.51术后12周94.38!
11.16*34.29!
11.34*78.75!
15.53*34.29!
6.07*20.71!
9.75*48.57!
16.76*术后24周
124.72!
21.04*
−.
40.83!
7.12*
−
115.56!
27.91*
39.44!
9.53*
39.72!
16.93*
63.61!
17.39*
注:
与术后7周比较,*P<
0.01;
与术后12周比较,−P<
与健侧比较,.P<
0.01
表2术后肩关节3种不同方法评定积分的变化(x-!
评定标准
术后3d
术后7周
术后12周
术后24周
高岸评分(分-55.43!
3.7471.57!
6.13*90.71!
8.36*
−VAS评分(分7.53!
1.16
4.69!
1.053.67!
0.79*2.39!
0.90*−GEPI(%
-
22.17!
2.29
14.88!
3.04*
9.61!
4.16*
讨论
对于无法重建的粉碎性骨折、移位的肱骨近端三、四部分骨
折及骨折脱位,采用HHR可避免切开复位内固定的并发症(如术后肩关节长期疼痛、关节僵硬、畸形愈合及肱骨头坏死,并为患者术后改善ADL、恢复运动水平和提高生活质量提供前提。
肩关节作为上肢活动的支点,其功能占整个上肢功能的60%。
如果术后不进行肩关节早期康复,会导致关节囊、韧带及关节周围肌腱的挛缩,关节内外组织粘连和关节活动受限。
肩关节受限时,即使肘、前臂、腕和手的功能均正常,也会严重损害上肢功能,降低患者的生活质量。
早期康复介入可提高关节ROM、减缓肌肉萎缩、防止关节粘连,对患者早期康复起到事半功倍的作用。
HHR术后早期康复治疗存在一定的风险,可能发生假体周围骨折和脱位等问题。
因此,与临床医生进行沟通并制定个性化的康复方案非常重要。
第1阶段行肩关节被动活动时,对于被动活动的角度应参考术中记录的安全活动范围,向手术医生了解术中情况,并根据患者的伤情、术式及其全身情况制定康复方案。
第2阶段行肩关节主动活动的时间应在X光片显示有骨折愈合征象时。
因本研究患者均于复杂肱骨近端骨折后施行HHR,与全肩关节置换术不同,存在着大、小结节重建的问题,若过早进行主动活动,可能发生结节移位,如大结节在冈上肌、冈下肌、小圆肌的牵拉下向后上方移动,并继发肩峰下撞击。
术后3周,患侧肩关节于每次训练结束后给予冷疗,可使局部血管收缩,控制炎症的扩散;
同时毛细血管收缩可减轻局部充
血或出血,减少粘连的发生;
还可使末梢神经的敏感性降低,减轻疼痛。
肩关节的稳定性主要取决于静态(盂唇、关节囊韧带复合体和动态稳定结构(三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩袖。
肩关节不稳定是HHR术后常见并发症。
肌力训练不仅可使患侧肩关节尽快恢复主动ROM,恢复ADL,还可防止不稳定的发生。
肌力训练贯穿HHR患者康复的全过程,只是不同阶段的训练内容不同。
如第1阶段以肩带肌等长收缩为主,第2阶段以等张收缩为主,第3阶段以抗阻肌力训练为主。
通过肩带肌的系统训练,可增强肩关节的稳定性,预防肌源性肩关节不稳定的发生。
在肌力训练时,应注意正确掌握运动量和训练节律[6],在无痛范围内锻炼,在训练中调动患者的积极性。
经过上述系统的康复治疗,本组患者于术后6个月均能达到满意的ROM和功能,但6个月出院后应在家继续巩固训练并定期复查,有研究认为HHR术后康复治疗应持续12~18个月[7]。
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(修回日期:
20040322
吴倩
609∀中华物理医学与康复杂志2004年10月第26卷第10期ChinJPhysMedRehabil,October2004,Vol.26,No.10