临床护理实践指南 第十四章Word文档格式.docx

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1.评估病情、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史。

2.评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。

3.了解药物的性质、服药方法、注意事项及药物之间的相互作用。

4.了解用药效果及不良反应。

（二）操作要点。

1.小剂量液体药物，应精确量取，确保剂量准确。

2.所有药物应一次取离药盘，不同患者的药物不可同时取出。

3.协助患者服药，确认服下后方可离开，对危重和不能自行服药的患者应予喂药。

4.鼻饲给药时，应将药物研碎，用水溶解后由胃管注入。

（三）指导要点。

1.告知患者口服给药的方法、配合要点、服用特殊要求、注意事项。

2.指导慢性病和出院后继续服药的患者按时、正确、安全服药。

（四）注意事项。

1.遵医嘱及药品使用说明书服药。

2.观察服药后不良反应。

3.患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。

1.评估操作环境是否符合无菌操作要求。

2.评估药液及注射器是否符合要求。

3.观察抽吸的粉剂药是否完全溶解。

4.了解所配药液的配伍要求。

1.抽吸药液前应严格查对。

2.自安瓿内吸取药液：

将安瓿顶端药液弹至体部；

消毒安瓿颈部后划一锯痕，再次消毒后折断；

将注射器针头斜面向下置入液面以下，抽动活塞，吸取药液。

3.自密封瓶内吸取药液：

消毒后，用注射器吸入与所需药液等量的空气注入瓶内，倒转药瓶，使针尖在液面以下吸取所需药液，固定针栓，拔出针头。

4.粉剂药的吸取：

用无菌生理盐水或注射用水或专用溶媒将结晶或粉剂药充分溶解后吸取。

（三）注意事项。

1.抽吸药液时，遵循无菌操作原则和药品配伍要求。

2.混悬剂摇匀后立即吸取，油剂可稍加温或双手对搓药瓶（药液遇热易破坏者除外）后用稍粗针头吸取。

3.抽吸完药液应在标签上注明患者及药液的信息，并贴于注射器上。

1.评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2.了解患者过敏史、用药史、不良反应史。

3.评估注射部位的皮肤状况。

4.了解用药反应及皮试结果。

1.核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。

2.消毒皮肤。

3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°

角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。

4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。

5.对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。

1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。

2.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。

1.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。

2.不应抽回血。

3.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。

4.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。

5.特殊药物的皮试，按要求观察结果。

2.了解过敏史、用药史。

3.评估注射部位皮肤和皮下组织状况。

4.了解患者用药效果及不良反应。

3.根据注射部位选择正确的注射方法。

4.过度消瘦者，捏起局部组织，减小穿刺角度。

5.抽回血，如无回血，缓慢推注药液。

6.快速拔针，轻压进针处片刻。

1.告知患者药物的作用、注意事项及配合要点。

2.指导患者勿揉搓注射部位，出现异常及时通知医护人员。

1.遵医嘱及药品说明书使用药品。

2.观察注射后不良反应。

3.需长期注射者，有计划地更换注射部位。

3.评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。

1.核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。

3.一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺入肌内。

4.抽回血，如无回血，缓慢注入药液。

5.快速拔针，轻压进针处片刻。

1.告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。

2.告知患者药物作用和注意事项。

2.观察注射后疗效和不良反应。

3.切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。

4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。

5.出现局部硬结，可采用热敷、理疗等方法。

6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。

1.评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。

2.评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。

3.评估注射过程中局部组织有无肿胀。

1.核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。

2.穿刺部位上方约5～6cm适宜处扎止血带。

3.消毒皮肤。

4.一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°

～30°

角刺入静脉。

5.见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。

6.拔针，轻压进针部位3～5min。

1.告知患者静脉注射的目的、方法、药物的作用和副作用及配合要点。

2.告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。

1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。

2.推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。

3.注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。

4.根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。

5.凝血功能不良者应延长按压时间。

1.评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。

2.评估穿刺点皮肤、血管的状况。

1.患者取舒适体位，选择血管。

2.头皮针穿刺：

消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15°

角斜行进针，见回血后再进入少许，妥善固定。

3.留置针穿刺：

消毒皮肤，留置针与皮肤呈15°

角刺入血管，见回血后再进入少许，保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针芯，连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。

4.根据药物及病情调节滴速。

1.告知患者操作目的、方法及配合要点。

2.告知患者或家属不可随意调节滴速。

3.告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。

4.出现异常及时告知医护人员。

1.选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。

2.在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。

3.输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。

4.不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。

5.定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。

6.敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。

7.发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。

1.评估患者病情、年龄、血管条件、意识状态、治疗需求、心理反应及合作程度。

2.了解既往静脉穿刺史、有无相应静脉的损伤及穿刺侧肢体功能状况。

3.评估是否需要借助影像技术帮助辨认和选择血管。

4.了解过敏史、用药史、凝血功能及是否安装起搏器。

5.置管期间，定期评估穿刺点局部情况、导管位置、导管内回血情况，测量双侧上臂臂围。

1.PICC置入。

（1）确认已签知情同意书。

（2）摆放体位，充分暴露穿刺部位,手臂外展与躯干呈90°

角。

（3）测量预置导管长度及上臂臂围，并记录。

（4）按照无菌操作原则，使用无菌隔离衣、无菌的无粉手套、帽子、口罩、无菌大单。

（5）消毒范围以穿刺点为中心直径20cm，两侧至臂缘；

先用乙醇清洁脱脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒。

（6）置管前检查导管的完整性，导管及连接管内注入生理盐水，并用生理盐水湿润导管。

（7）扎止血带，15°

实施穿刺，确定回血后，降低角度进0.5cm再送导入鞘，确保导入鞘进入静脉内；

放松止血带，拔出穿刺针芯，再送入导管；

到相当深度后拔出导入鞘；

固定导管，移去导丝，并安装输液接头。

（8）将体外导管放置呈“S”状或“L”型弯曲，用免缝胶带及透明敷料固定。

（10）X线确定导管尖端位置，做好记录。

2.成人PICC维护。

（1）记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。

（2）输液接头每周更换1次，如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换1次。

（3）冲、封管遵循SASH原则：

S-生理盐水；

A-药物注射；

H-肝素盐水（若禁用肝素者，则实施SAS原则），根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次；

输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体；

封管时使用10～100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。

（4）更换敷料时，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料，戴无菌手套，以穿刺点为中心消毒，先用乙醇清洁，待干后，再用碘伏消毒3遍，或选择取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒剂进行消毒，消毒面积应大于敷料面积。

（5）无菌透明敷料无张力粘贴固定；

注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者。

（6）记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。

3.新生儿PICC维护。

（1）输液前抽回血，见回血后再抽取生理盐水2ml脉冲式正压冲管，连接输液器。

（2）输液结束给予生理盐水2ml脉冲式冲管后给予10U/ml肝素盐水1～2ml正压封管。

（3）间断给药，每次给药后用2ml生理盐水冲管。

（4）输注脂肪乳期间，每6～8h用生理盐水1～2ml正压冲管1次。

1.告知患者置入PICC的目的、方法、配合要点。

2.指导患者留置PICC期间穿刺部位防水、防牵拉等注意事项。

3.指导患者观察穿刺点周围皮肤情况，有异常及时通知护士。

4.指导患者置管手臂不可过度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可过紧，不可测血压及静脉穿刺。

5.告知患者避免盆浴、泡浴。

1.护士需要取得PICC操作的资质后，方可进行独立穿刺。

2.置管部位皮肤有感染或损伤、有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史或接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后者，禁止在此置管。

3.穿刺首选贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。

肘部静脉穿刺条件差者可采用B超引导下PICC置管术。

4.新生儿置管后体外导管固定牢固，必要时给予穿刺侧上肢适当约束。

5.禁止使用＜10ml注射器给药及冲、封管，使用脉冲式方法冲管。

6.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。

7.常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。

8.PICC置管后24h内更换敷料，并根据使用敷料种类及贴膜使用情况决定更换频次；

渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时立即更换。

9.新生儿选用1.9frPICC导管，禁止在PICC导管处抽血、输血及血制品，严禁使用10ml以下注射器封管、给药。

10.禁止将导管体外部分人为移入体内。

1.评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅。

2.评估穿刺点局部和敷料情况；

查看贴膜更换时间、置管时间。

1.暴露穿刺部位，垫一次性治疗巾，将敷料水平方向松解，脱离皮肤后自下而上去除敷料。

2.打开换药包，戴无菌手套。

3.垫治疗巾，消毒穿刺点及周围皮肤，更换敷料，妥善固定。

4.先关闭CVC导管夹，用无菌纱布衬垫取下原有输液接头，消毒接口，更换输液接头。

6.冲、封管应遵循生理盐水、药物注射、生理盐水、肝素盐水的顺序原则。

7.输液结束，应用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，用肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管加辅助装置容积。

1.告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲、松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。

2.告知患者妥善保护体外导管部分。

1.中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。

2.出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推注液体。

3.输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。

4.无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料常规每日更换1次；

出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。

5.注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。

1.根据治疗要求选择最小规格的无损伤针。

2.观察穿刺部位皮肤情况，轻触输液港，判断穿刺座有无移位、翻转。

1.戴无菌手套，以穿刺点为中心用消毒液进行皮肤消毒，消毒面积应大于敷料面积。

2.穿刺：

触诊定位穿刺隔，一手找到输液港注射座的位置，拇指与食指、中指呈三角形，将输液港拱起；

另一手持无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔（不要过度绷紧皮肤），直达储液槽基座底部；

有阻力时不可强行进针。

3.穿刺成功后，抽回血，冲净无损伤针套件及输液港后，用无菌纱布垫在无损伤针针尾下方，可根据实际情况确定纱布垫的厚度，用透明敷料固定无损伤针。

4.注明更换敷料和无损伤针的日期和时间。

5.当注射液剩下最后0.5ml时，以两指固定泵体，边推注边撤出无损伤针，正压封管。

1.指导患者保持穿刺输液港的部位清洁干燥，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液等及时通知护士。

2.指导患者妥善保护无损伤针方法。

1.静脉输液港的维护应由经过专门培训的医护人员进行。

2.抽吸无回血时，应立即停止输液治疗，寻找原因，必要时行胸部X线检查，确认输液港的位置。

3.敷料、无损伤针至少应每7天更换1次。

4.不应在连接有植入式输液港的一侧肢体上进行血流动力学监测和静脉穿刺。

5.冲、封导管和静脉注射给药时必须使用10ml以上注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。

6.输高粘性液体每4h生理盐水冲管1次，输血后应立即冲管，两种药物之间有配伍禁忌时应冲净输液港再输入，治疗间歇应每4周冲、封管一次。

7.禁用于高压注射泵推注造影剂。

（一）肝素帽、输液接头、三通接头使用。

1.评估和观察要点。

（1）评估肝素帽、输液接头、三通接头的更换时间、有效期及包装完整性。

（2）肝素帽、输液接头、三通接头与输液装置系统各部位吻合、紧密情况。

（3）肝素帽、输液接头、三通接头内无血液残留、完整性良好。

2.操作要点。

（1）根据治疗及管路维护需要选择输液辅助装置。

（2）将肝素帽、输液接头、三通接头与输液器无菌连接，常规排气。

（3）连接输液通路。

（4）使用肝素帽和输液接头输液结束后，脉冲正压式封管，当封管液剩余0.5～1ml时边推边关闭导管夹；

使用三通接头时，输液完毕按需关闭或移除三通接头。

3.指导要点。

（1）指导患者避免用力过度或剧烈活动，防止导管滑脱。

（2）指导患者不应随意触碰输液辅助装置，如有液体渗出立即通知护士。

4.注意事项。

（1）按照产品使用说明书的要求定期更换输液辅助装置。

（2）保证输液辅助装置连接紧密。

（3）妥善固定输液辅助装置，预防由于重力所致导管脱出。

（二）输液泵。

（1）评估患者病情、意识、过敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢体血供状况。

（2）了解药物的作用、副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。

（3）评估输液泵功能状态。

（1）备好静脉输液通路。

（2）输液管路排气后备用。

（3）固定输液泵，接通电源。

（4）打开输液泵门，固定输液管路，关闭输液泵门。

（5）设置输液速度、预输液量。

（6）启动输液泵，运行正常后将输液泵管与静脉通路连接。

（1）指导患者应用输液泵的目的、方法及注意事项。

（2）告知患者发生任何异常情况及时通知护士。

（1）特殊用药需有特殊标记，避光药物需用避光输液泵管。

（2）使用中，如需更改输液速度，则先按停止键，重新设置后再按启动键；

如需打开输液泵门，应先夹闭输液泵管。

（3）根据产品说明使用相应的输液管路，持续使用时，每24h更换输液管道。

（4）依据产品使用说明书制定输液泵维护周期。

（三）微量注射泵。

（1）评估患者病情、意识、自理能力及合作程度。

（2）了解患者过敏史、用药史、药物的作用和副作用及药物配伍禁忌，观察用药后反应。

（3）评估微量注射泵功能。

（2）核对医嘱和患者，准备药液，注明药名、浓度、剂量、速度。

（3）连接微量泵的辅助导管，排气后安装到微量泵上。

（4）固定微量泵。

（5）遵医嘱设置输注速度、量。

（6）连接静脉通路，启动微量泵，记录。

（7）更换药液时，应先夹闭静脉通道，暂停微量泵输注，取出注射器，更换完毕后，放回微量泵，复查注射程序无误后，再启动微量泵开始注射。

（1）指导患者应用微量泵的目的、方法及注意事项。

（2）告知患者微量泵使用过程中不可自行调节。

（3）告知患者出现任何异常情况及时通知护士。

（1）需避光的药液，应用避光注射器抽取药液，并使用避光泵管。

更换药液时，应暂停输注，更换完毕复查无误后，再按启动键。

（3）持续使用时，每24h更换微量泵管道及注射器。

（4）依据产品使用说明书制定输液泵预防性维护周期。

1.评估患者年龄、病情、意识状态、自理能力、合作程度。

2.了解血型、输血史及不良反应史。

3.评估局部皮肤及血管情况。

4.观察有无输血反应。

1.按相关法规要求双人核对输血相关信息。

2.建立静脉通路。

3.输注生理盐水。

4.床边双人再次核对。

5.消毒血袋导管，插入输血器。

6.调节滴速，输血起始速度宜慢，观察15min患者无不适后根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

7.输血完毕，用生理盐水冲管，记录。

1.告知患者输血目的、方法，告知患者及家属输血中的注意事项。

2.告知患者输血反应的表现，出现不适及时通知医护人员。

1.血制品不得加热，禁止随意加入其他药物，不得自行贮存，尽快应用。

2.输注开始后的15min以及输血过程应定期对患者进行监测。

3.1个单位的全血或成分血应在4h内输完。

4.全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注。

5.连续输入不同供血者血液制品时，中间输入生理盐水。

6.出现输血反应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生，做好抢救准备，保留余血，并记录。

7.空血袋低温保存24h，之后按医疗废物处理。

（一）雾化吸入。

（1）评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情况。

（2）了解患者过敏史、用药史。

（3）检查雾化器各部件性能。

（1）协助取舒适体位。

（2）配制药液，置入雾化容器内：

①超声雾化吸入时，将药液倒入雾化罐内，检查无漏水后，将其放入水槽，预热机器；

②空气压缩泵雾化吸入时，将药液倒入喷雾器药杯内；

氧气雾化吸入时，将药液倒入雾化器的药杯内。

（3）设定雾化时间、调节雾量；

氧气雾化吸入时，连接雾化器与氧气装置，通过调节氧流量来调节雾量。

（4）放置口含嘴或面罩。

（5）雾化后，协助患者擦干面部，指导或协助患者排痰。

（1）告知患者雾化吸入法的目的、方法、注意事项和配合方法。

（2）告知患者出现不适及时通知医护人员。

4.注意事项

（1）出现不良反应如呼吸困难、发绀等，应暂停雾化吸入，吸氧，及时通知医生。

（2）使用激素类药物雾化后及时清洁口腔及面部。

（3）更换药液前要清洗雾化罐，以免药液混淆。

（二）皮肤给药。

（1）评估患者病情、意识、合作程度、皮损情况，观察有无新发皮疹。

（2）了解患者对用药计划的了解、认知程度，过敏史、用药史等。

（3）评估环境温度及隐蔽程度。

（1）取合适体位，充分暴露用药部位。

（2）清洁局部皮损，清除原有药液、血迹、体液、分泌物等。

（3）根据皮肤受损面积确定药量。

（4）涂抹药物时，将药物涂于皮肤表面，沿毛发方向揉擦；

湿敷药物时，将湿敷垫与皮肤紧密接触；

涂抹药量稍多时，可采用封包法用保鲜膜将用药部位包裹两圈，用胶布粘好。

（1）告知患者皮肤给药的目的、注意事项和配合方法。

（1）给药前应评估局部皮肤状况。

（2）使用喷雾性药剂时，将患者头部转离喷雾器。

如果病变在脸上，应遮盖患者的眼、口、鼻