胃痛优化版详解文档格式.docx

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溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。

（三）证候诊断

1．寒邪客胃证

主证：

①胃痛暴作、恶寒喜暖；

②得温痛减，遇寒加重；

③脉弦紧。

次证：

①口淡不渴；

②或喜热饮；

③舌淡苔薄白。

具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断本证。

2．饮食伤胃证

①胃脘疼痛，胀满拒按；

②嗳腐吞酸③呕吐不消化食物，其味腐臭；

④脉滑。

①不思饮食，大便不爽；

②吐后痛减，得矢气及便后稍舒；

③舌苔厚腻。

3．肝气犯胃证

①胃脘胀痛，痛连两胁；

②遇烦恼则痛作或痛甚；

③嗳气、矢气则痛舒；

④脉弦。

①胸闷嗳气，喜叹息；

②大便不畅；

③舌苔多薄白。

4．湿热中阻证

①胃脘疼痛，痛势急迫，有灼热感；

②口干口苦，口干不欲饮；

③吞酸嘈杂；

④脉弦数或脉弦。

①烦躁易怒；

②大便秘，小便黄；

③喜冷饮；

④舌红，苔黄或腻。

5．瘀血停胃证

①胃脘疼痛，如针刺，似刀割；

②痛有定处，按之痛甚；

③吐血黑便④脉涩。

①痛时持久，食后加剧；

②入夜痛甚；

③失眠多梦；

④舌质紫黯或有瘀斑。

6.脾胃虚寒证

①胃痛隐隐，绵绵不休；

②喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓；

③神疲纳呆，四肢倦怠，；

④脉虚弱或迟缓。

①劳累或受凉后发作或加重；

②泛吐清水，手足不温；

③大便溏薄；

④舌淡苔白。

7.胃阴不足证

①胃隐痛或灼痛；

②似饥而不欲食，口干不欲饮；

③大便干燥；

④舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。

①口干舌燥；

②纳呆干呕；

④手足心热；

⑤小便淡黄；

⑥脉细数。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

证机概要:

寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。

治法：

温胃散寒，理气止痛。

方药：

良附丸加减。

常用药:

高良姜、香附、乌药、陈皮、木香、吴茱萸。

加减用药：

如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散散寒止痛；

若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，是为寒夹食滞，加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕。

若寒邪郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

中成药:

温胃散寒颗粒。

证机概要：

饮食积滞，阻塞胃气。

消食导滞，和胃止痛。

保和丸加减。

神曲、山楂、茯苓、陈皮、制半夏、莱菔子、连翘。

若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；

若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；

胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。

健胃消食片。

肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

疏肝理气，和胃止痛。

柴胡疏肝散。

柴胡、芍药、川芎、枳壳、陈皮、甘草、香附。

加减用药:

如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；

嗳气较频者，可加沉香、旋覆花以顺气降逆；

泛酸者加乌贼骨、煅瓦楞子中和胃酸。

痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，改用丹栀逍遥散加黄连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。

中成药：

胃舒颗粒、丹栀逍遥丸。

湿热蕴结，胃气痞阻。

清热化湿，理气和胃。

清中汤加减。

常用药：

黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。

湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；

热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；

伴恶心呕吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；

大便秘结不通者，可加大黄（后下）通下导滞；

气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；

纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。

丹栀逍遥丸等。

瘀停胃络，脉络壅滞。

化瘀通络，理气和胃。

失笑散和丹参饮加减。

蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。

若胃痛甚者，可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；

若四肢不温，舌淡脉弱者，当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；

便黑可加三七、白及化瘀止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；

若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。

：

田七胃痛胶囊。

6．脾胃虚寒证

脾虚胃寒，失于温养。

温中健脾，和胃止痛。

黄芪建中汤加减。

黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。

若泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；

泛酸，可去饴糖，加黄连、炒吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；

胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中丸以温中散寒；

若兼有形寒肢冷，腰膝酸软，可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；

无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气，和胃止痛。

附子理中丸。

7．胃阴不足证

胃阴亏耗，胃失濡养。

益胃养阴。

一贯煎合甘草芍药汤加减。

沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草、乌梅、山楂。

若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加用海螵蛸、牡蛎、左金丸以制酸；

胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；

大便干燥难解，宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；

若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃；

若气阴两虚者可加人参、淮山药、白术以益气养阴。

（二）西药治疗

1、一般治疗

生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。

注意饮食规律，戒烟、酒。

服用NSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用。

2、抑酸治疗

奥美拉唑40mgqd静滴或口服。

泮托拉唑40mgqd静滴或口服。

3、保护胃黏膜

硫糖铝1.0gtid口服（餐前半小时服用和睡前服用）。

胶体果胶铋0.15gtid口服。

4、根治幽门螺旋杆菌

克拉霉素0.5gbid口服（7-14天）

阿莫西林1.0gbid口服（7-14天）

（三）、中医综合治疗

1.穴位注射：

通过经络学说达到调补脾胃的作用，常用的穴位有足三里，脾俞、胃俞等，常用的穴位中药制剂有黄芪注射液，当归注射液。

2.穴位贴敷：

我科应用的穴位贴敷方胃痛贴为本科经验用方，以乳香3、没药3，大黄5，川楝子3、白芍3、香附3、炮姜3、白芥子3，冰片1；

姜汁调敷神阙、中脘、足三里穴，6hqd；

以达到温中散寒、理气活血止痛之功效。

3.穴位烫疗

我科应用的穴位烫疗方运脾散为本科经验用方，以公丁香15g、决明子15g、香附15g、川楝子15g、炮姜10g、乳香10g、没药10g、海盐20g等药物混合加热后置于上脘、中脘、下脘、神阙、膈俞、胃俞、脾俞、肾俞等穴位，30分钟，qd;

以达到调补脾胃、理气止痛之疗效。

4.艾灸箱（盒）治疗

灸中脘、神阙、足三里穴；

若寒邪客胃配中脘、神阙、梁门穴；

若伤食配中脘、梁门、大横、天枢穴；

若肝气犯胃配期门、内关、太冲；

若脾胃虚寒配脾俞、胃俞、气海、关元；

5.中药熏洗治疗

予艾叶20g，干姜15g，肉桂15g，香附15g，白芍15g，川楝子15g，熏洗双下肢（及或）腹部30分钟qd；

（四）、护理

1．饮食调护

（1）少量多餐定时定量

（2）避免辛辣刺激性饮食

禁忌肥甘厚味；

禁忌过食辛、酸及易产酸食物；

禁忌易阻气机食物等；

禁忌寒凉生冷食物等；

禁忌坚硬的食物。

（3）选择细软易消化食物。

2．心理调护

针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。

通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。

告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情锗的自我调控能力及心理应急能力，全面客观地认识溃疡病；

告诫病人重视不良行为的纠正。

3．健康教育

（1）去除诱因

去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。

嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充足。

（2）出院指导

出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。

避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物：

出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合。

避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。

三、疗效评价

参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和中药新药临床研究指导原则。

（一）主要症状疗效评价标准

主要症状的记录与评价。

评定标准：

①临床痊愈：

原有症状消失；

②显效：

原有症状改善2级者；

③有效：

原有症状改善l级者：

④无效：

原有症状无改善或原症状加重。

（二）中医证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。

（见附表）

疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）／治疗前积分×

100％

1．临床痊愈：

主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95％。

2．显效：

主要症状、体征明显改善，70％≤疗效指数<

95％。

3．有效：

主要症状、体征明显好转，30％≤疗效指数<

70％。

4．无效：

主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<

30％。

（三）胃镜下疗效评定标准

1．临床治愈：

溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；

溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；

溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；

内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50％。

四、治疗难点及解决思路

（一）难点分析

1.胃痛为临床多发病，常反复发作，多次住院治疗，每因受寒、饮食因素及情志因素诱发加重。

2.胃痛常用理气和胃止痛大法，久用辛香理气之剂，易耗阴伤气，尤其肝胃郁热。

胃阴不足患者，应引起足够重视。

3.胃痛在伴有影响胃痛用药疾病（如结核、糖尿病、风湿性关节炎等）情况下疗效欠佳，可出现HP检测反复阳性。

4.胃痛常反复发作，多兼有“血瘀”表现，即“久病入络”，“胃痛久发、必有聚瘀”。

5.胃痛反复发作，久病可出现恶变。

6.胃痛的中医综合治疗方法不少，但部分治疗效果不是很满意。

但要提高疗效，增加社会影响，尚需进一步总结经验，精化中药配伍及穴位组合。

7.胃痛的镜下治疗，我们起步不久，开展的项目不多。

（二）解决思路

1.重视脾胃后天之本的固护，平日做到饮食有节、戒烟限酒、避免受寒及调节情志，减少病情的复发。

重视中医理论学习，提高辩证论治准确性，努力提高疗效。

2.对于肝胃郁热及胃阴不足的患者，治疗时辛香燥热、苦寒清热的药物不宜多用，以免损伤胃气耗伤胃阴。

宜忌刚用柔。

如治疗胃阴不足证，应在养阴清热基础上疏肝调气，在益胃汤基础上用乌梅、山楂等酸甘之品以养阴柔肝。

3.a：

规范胃痛伴随疾病的治疗，例如对必须服用非甾体抗炎药物的病人，应与胃黏膜保护剂同时应用，以减少对胃痛疾病的影响。

b：

认真继承本科学术带头人姚茂清名老中医学术经验，在辨证论治的基础，应用半枝莲、白花蛇舌草及土茯苓等行解毒祛邪，即抗HP治疗。

c：

消化性溃疡复发是西医无法根治解决的疑难问题，这正是中医的优势所在，以中医穴位烫疗，起到温补脾胃，促进粘膜下组织结构修复，提高溃疡愈合。

4.治疗反复发作的胃痛，在辩证论治的基础上，应重视活血祛瘀药的应用，如瘀热者，配用赤芍、茜草等凉血活血，气虚者配用黄芪、党参益气活血，阴虚者，配用沙参、麦冬等养阴畅血。

5.胃痛中年以上患者，胃痛经久不愈，痛无定时，贫血，当防恶性病变，应注意及时检查，并应用白参、黄芪等益气固本，减少恶变。

6.胃痛的中医综合治疗方法要提高疗效，增加社会影响，尚需进一步总结经验，精化中药配伍及穴位组合，科室应成立观察小组。

7.在保持、发挥中医药优势的基础上加强现代医学新技术的学习和引进，派队伍赴上级医院学习胃镜下的新治疗技术，以提升我们的综合实力。

附表：

胃痛中医症候分级量化表一

主要症状

轻（3分）

中（5分）

重（7分）

胃疼痛

疼痛时间不超过1小时

疼痛较明显，尚可忍受，时发时止，每次持续1—3小时。

疼痛剧烈，难以忍受，每次持续＞3小时，需服药缓解。

吐酸嘈杂

偶有，每日≦4次。

时有，每日4—10次。

频频，每日≧10次

嗳气

善叹息

畏寒肢冷

轻微畏寒，怕进凉食，喜暖，不需加衣被。

明显畏寒，喜按喜暖，进凉食则易患病，较常人多加衣被。

显著畏寒怕冷，喜按喜暖，没进凉食即患病，明显较常人多加衣被。

口干口苦

每日偶有口干、口苦，不影响进食。

经常口干、口苦。

稍影响进食。

持续口干、口苦，明显影响进食。

胃痛中医症候分级量化表二

轻（2分）

中（4分）

重（6分）

喜冷饮

偶有喜冷饮，每日饮水≦4次。

经常喜冷饮，每日饮水4—10次。

持续喜冷饮，每日饮水≧10次。

性急易怒

偶有烦操易怒

经常烦操易怒

严重烦操易怒

肢倦

偶有四肢倦怠，可坚持一般体力劳动。

四肢疲软，不耐体力活动，勉强维持一般活动。

四肢无力，不耐日常一般活动。

泛吐清水

经常，每日4—10次。

便秘

大便干结难解，不费时，1次/3d。

大便干结难解，稍费时，1次/4—6d。

大便干结难解，费时，1次/7＞d。

便溏腹泻

大便稀软或稍溏，每日≦3次。

便溏每日4—5次。

粘液便每日≧6次。

口干舌燥

偶有口干舌燥，欲饮，饮水量稍增。

经常口干舌燥，欲饮，饮水量增加。

持续口干舌燥，欲饮，饮水量显增。

干呕

偶有，每日≦2次。

经常，每日3—4次。

频繁，每日≧10次

失眠多梦

偶有失眠或多梦，不易入睡或易醒，睡眠5-6小时/晚。

经常失眠或多梦，不易入睡或易醒，睡眠4-5小时/晚。

持续失眠或多梦，不易入睡或易醒，睡眠小于4小时/晚。

轻度：

0＜症候积分＜15分。

中度：

15分≤症候积分＜27分。

重度：

症候积分≥27分.