急性上呼吸道感染临床路径剖析文档格式.docx
《急性上呼吸道感染临床路径剖析文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性上呼吸道感染临床路径剖析文档格式.docx（24页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。
多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。
4.咽结膜热：
主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。
临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。
病程4～6天，常发生于夏季，通过游泳传播。
儿童多见。
5细菌性咽-扁桃体炎：
多由溶血性链球菌A组引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。
起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。
检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎。
部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。
B.实验室检查：
（1）外周血常规和CRP：
病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。
细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。
（2）病原学检查：
视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。
细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。
（3）ASO、ESR测定：
ASO↑、ESR↑常提示有溶血性链球菌感染的证据。
（4）胸部X-ray:
必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。
大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。
（5）心电图：
必要时做该项检查，以排除心肌炎。
（四）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.一般治疗：
保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。
开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。
2.支持疗法：
病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法，提高机体抵抗力。
3.抗感染治疗：
合理选用敏感抗病毒或抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗：
高热者可用物理降温或药物降温；
烦躁不安者，可给适量镇静药物；
咳嗽者可用止咳祛痰剂；
气喘者可用解痉平喘药；
有低氧症状者吸氧；
腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；
呕吐、腹泻者及时予液体疗法。
（五）标准住院日为5－7天。
（六）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
J06.902急性上呼吸道感染编。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（七）入院后第1－2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、CRP、尿常规、粪常规；
（2）ASO、ESR；
（3）呼吸道病毒、细菌病原学检查；
（4）心肌酶谱及肝肾功能。
2.必要的告知。
入选临床路径、避免接触性交叉感染等护理、注意观察高热者病情变化。
（八）入院后3－5天。
1.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）复查血常规、尿常规、粪常规
（2）各种呼吸道病原学复查;
（3）ASO、ESR复查;
（4）心肌酶谱及肝肾功能复查。
2.必要的告知：
在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时退出急性上呼吸道感染临床路径。
（九）药物选择与使用时间。
抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十）出院标准。
1.连续3天腋温<
37.5℃；
2.症状明显减轻；
3.体征改善-炎症明显吸收。
（十一）变异及原因分析。
1.对常规治疗不能控制疾病，包括以下两个方面：
（1）体温不退、局部体征没有明显缓解，需要改用其他抗感染药物。
（2）病情进行性加重，炎症向邻近器官蔓延出现并发症，需要加用其他治疗方案。
2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。
二．急性上呼吸道感染临床路径表单（A）
适用对象：
第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-J06.902）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5–7天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□进行初步经验性抗感染及对症治疗
□收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果
重
医
嘱
长期医嘱：
□儿科护理常规
□◎小儿一级护理
◎小儿二级护理
□◎清淡易消化饮食
◎人工喂养
◎母乳喂养
◎混合喂养
□留陪二人
□抗病毒治疗○5%GS100ml○5%250ml+
◎利巴韦林10~15mg/kg.d
◎阿糖腺苷5~10mg/kg.d
□○5%GS250ml○5%GNS250ml
炎琥宁5~10mg/kg.d
□对症、支持治疗：
○VitC50-100mg/kg.d
○VicB65-10mg/kg.d
○抗生素（细菌感染）：
NS100ml
◎阿莫西林克拉维酸钾（50-100mg/kg.d,分两次用）
◎头孢替安（50-100mg/kg.d,分两次用）
◎头孢孟多
50-100mg/kg.d,分两次用）
○阿奇霉素（10mg/kg.d）
○干扰素0.9%NS2ml+20UG超声雾化吸入BID
□其他对症治疗
◎小儿热速清○2gtid○3gtid
◎蒲地兰口服液○5mltid○10mltid
○氨咖黄敏口服液○3.3mltid○5mltid○10mltid等
临时医嘱：
□血细胞分析
□尿液分析
□CRP,
□ASO
□血支原体抗体测定
□电解质
□心肌酶
□肝功能
□肾功能
○衣原体测定
○呼吸道病毒抗体谱
○咽拭子培养+药敏
○血培养+药敏
○上呼吸道感染EB病毒
○补体C3、C4，免疫球蛋白，
○T细胞亚群
○ESR
○RF
○心电图
○胸片
○肝胆胰脾+阑尾彩超
○发热时物理降温
○布洛芬（5-10mg/kg.次）
○有惊厥者:
NS+可选用苯巴比妥3～10mg/㎏每次
14.4
7.2
2.6
0.6-3.0
17.9-52
10.3-21
0.7-2.1
0.26-0.78
4.8
19.7-78.8
60.8-121.6
40.48-163.48
19.2-67.24
2.8
55.76
25.6/盒
47.8/盒
28.8/盒
15
47
20
40
67
97
63
251.2
90
195
86.4
100
145
30
84
222
7/瓶
1.4
3.3
□抗病毒治疗
□炎琥宁5~10mg/kg.d
○VitC50-100mg/kg
○VicB65-10mg/kg
◎头孢替安
（50-100mg/kg.d,分两次用
○干扰素0.9%NS2ml+20UG超声雾化吸入BID
○小儿感冒口服液○3.3mltid○5mltid○10mltid等
○腹部彩超
苯巴比妥3～10mg/㎏每次
□抗病毒治疗5%GS
5%GS
○VitC50-100mg/kg
○VicB65-10mg/kg
○胸片（酌情）
○大便轮状病毒抗原
○地塞米松0.2-0.5mg/kg
可选用苯巴比妥3～10mg/㎏每次
27
0.2-0.4
主要
护理
工作
□入院宣教
□健康教育
□戴腕带
□卧床休息，定时测量体温
□卫生处置：
修剪指甲护理
□入院护理评估
□正确执行医嘱
□小儿静脉输液×
1次
□每增加1组加1.20元
○静脉留置针×
1个
○静脉留置针穿刺术×
○透明敷料×
○自粘绷带×
○透气胶布×
○静脉注射×
○肌肉注射×
○皮试×
○物理降温×
○动静脉置管护理×
○急诊检查静脉采血
○每增加1个试管加1元
□床位费（包括空调费）
◎普通间
◎三人间
◎双人间
○一次性卫生用品
□住院诊查费
□医疗废物处置费
□陪护费×
2人
○皮肤护理×
○口腔护理×
○雾化吸入×
2次
□根据医生医嘱指导患者完成相关检查
□认真及时完成护理记录及交接班
4.75
0.90
7.20
1.20
42.40
20.00
3.00
10.60
2.76
4.00
10.00
7.50
4.50
4．00
1.00
31．00
41.00
52.00
5.80
15.00
17.00
□基础护理和心理护理
□每增加1组加1.20元×
3
□静脉采血
□每增加1个试管加1元
□观察体温波动及一般情况
□观察咳嗽程度，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通
□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）
□相关疾病知识宣教
3.60
基础护理和心理护理
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
时间
住院第4天
住院第5天
住院第6天
（出院日）
□观察患儿病情（体温波动、肺部体征）
□分析各项实验室检查结果
□详细记录实验室检查结果
□根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）
□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）
□进行体格检查
□完成出院小结
□向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等
○抗生素（细菌感染）：
◎头孢西丁钠（50-100mg/kg.d,分两次用）
支持治疗5%GS250ml
○水溶性维生素2mlqd
○果糖二磷酸钠100~250mg/kg.次,qd
中成药
○复查血清支原体抗体
○血细胞分析
○肝功能
○肾功能
○CRP
0．26-0.78
17-28
29.5
27.8/盒
支持治疗
○水溶性维生素2mlqd
○果糖二磷酸钠100~250mg/kg.次,qd
中成药：
○心肌酶
出院医嘱：
部分患儿继续治疗1次，医嘱同5日。
□出院带药：
○氨咖黄敏口服液10tid
○复方鱼腥草1.25tid○2.5tid
○阿莫西林克拉维酸钾1-2盒
27.8
41.1
20.5-41
□观察体温波动
□保持皮肤清洁、口腔清洁
□鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量
□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）
○静脉（肌肉）注射×
○静脉采血
□医疗废物处置费×
1天
□认真完成交接班
2.00
升级会员 