完整内科诊疗常规Word下载.docx

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非药物治疗，观察4周。

2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：

药物+非药和治疗。

3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90~100mmHg即可.

药物治疗简单的导向：

1．以舒张压增高为主，收缩压不高者-—以血管扩张剂为首选；

2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；

3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；

4．血压增高伴有心率增快者—-β阻滞剂为主；

5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。

【疗效标准】

1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。

2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。

3．血压降到目标水平后,无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。

心绞痛

1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。

2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。

【体检和实验室检查】

1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。

2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。

1．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。

2．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。

【治疗】

凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查,避免贻误病情.

1．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。

2．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。

3．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。

4．以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β—阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证,如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。

以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。

5．对症处理、中西医结合.

6．抗凝治疗：

目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。

对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。

7．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影,在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。

1．治愈:

心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。

2．好转:

心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻,心电图缺血状态改善。

3．未愈：

未达到上述标准者.

凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。

急性心肌梗死

【病史采集】

1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载.

2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。

【体格检查和实验室检查】

1．入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。

2．发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。

1．具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。

2．凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片,必要胸腹部CT或MRI等检查.

确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察.

1．有条件病人应住入ICU病房,并做特护记录,内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法,绝对卧床休息5～7天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。

2．氧气吸入.

3．止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂.注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格掌握禁忌证。

4．控制好血压。

5．处理并发症:

如心律失常、心力衰竭、休克等。

6．对合并症的处理：

如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等.

7．有条件在发病12小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节）。

8．抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞,可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂,有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。

1．治愈：

发病四周内症状消失，心电图上留下Q波,ST—T基本恢复正常，各项并发症均治愈。

病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症好转,心电图ST—T持续有改变.

未达到上述水准者。

凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。

第五节

病毒性心肌炎

1．住院病人24小时内完成病历。

2．病史采集应包括病因，症状发生发展过程,加重及缓解因素,严重程度，有无合并症,治疗经过及治疗反应.

3．起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。

4．起病可无明显症状，也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。

5．与之鉴别的症状:

胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。

1．全身检查:

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。

2．专科检查:

（1）心脏体征:

心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。

（2）肺部体证：

呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。

【实验室及辅助检查】

1．三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“Ｏ”、C反应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。

血清病毒抗体滴度高于正常4倍.

2．辅助检查:

（1）胸部X线片（正侧位）。

（2）心电图。

（3）超声心动图。

（4）核素心肌显影（必要时）。

3．特殊检查：

心肌活检（必要时）。

【鉴别诊断】

1．急性心肌梗塞.

2．风湿性心脏炎。

3．药物性心肌损害。

1．一般治疗：

急性期卧床休息,易消化富含维生素饮食。

2．药物治疗:

（1）营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。

（2）抗病毒药物:

金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰根、干扰素。

（3）抗生素（预防感染）。

（4）肾上腺皮质激素:

中毒症状严重者可用。

（5）提高免疫功能药物：

左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。

（6）出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药及（或）心脏起搏治疗,心功能不全予抗心衰处理.

1．临床治愈:

症状消失，酶学恢复正常，心电图基本恢复正常,其他并发症治愈.

2．好转：

病情好转稳定，心电图有好转，其他并发症有所好转。

未达上述标准者.

【出院标准】

凡达临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。

心律失常

心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。

心律失常在临床上可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常.

1．发病的缓急,病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否有伴随症状。

2．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。

3．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。

4．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。

1．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变.

2．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。

【其他检查】

1．心电图检查，危重病人需持续心电监测。

2．必要时作Holter心脏电生理检查.

阵发性室上性心动过速

【诊断要点】

1．临床表现：

病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。

2．心电图表现：

（1）心率快而极规整，心率140～250次／分.

（2）QRS波群大多正常,可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。

（3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后.

1．短阵发作，如症状不明显可不治疗。

2．安定2.5mg～5.0mg，口服。

3．兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水，Valsalva动作等。

4．抗心律失常药物：

终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物，但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。

（1）异搏定5mg，3~5min内静注（预激症候群并发室上性心动过速一般忌用）.

（2）西地兰0。

4mg～0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上性心动过速慎用），心律平1~2mg/kg体重，5~7min内静注。

（3）胺碘酮3～5mg/kg/次，3～5min内静注。

（4）ATP10～20mg,1s静注.心得安0。

5～1.0mg，5min静注。

（5）对于反复发作的病人给予口服药物预防复发，可选用：

（6）β受体阻滞剂：

氨酰心安12。

5～25mg,每日2次，或倍他乐克25～50mg，每日2次。

（7）地高辛0。

125～0.25mg,每日1次。

（8）心律平150~200mg，每日4次。

（9）对于难治性病人可联合用药。

5．非药物治疗:

药物不能终止的急性发作可用：

（1）食道调搏超速抑制。

（2）同步直流电转复（100~150J），特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、心脑缺血综合征。

第一节（3）对于药物不能预防的反复发作，应作射频导管消融.急性上呼吸道感染

1．诱因:

受凉、劳累。

2．症状：

（1）全身症状：

畏寒、发热、头痛、疲乏等.

（2）局部症状：

鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状--咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。

【物理检查】

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。

2．专科检查：

（1）鼻、咽腔粘膜。

（2）扁桃体.

（3）喉部。

（4）颌下淋巴结。

【辅助检查】

1．血象:

白细胞计数及分类。

2．病毒分离和病毒抗体检测。

3．细菌培养。

1．病史：

起病多较急，但是预后良好,一般于5～7日痊愈；

2．症状和体征:

仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；

扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物;

喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查:

周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比值升高；

细菌感染时白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高，并有核左移.病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。

1．流行性感冒。

2．过敏性鼻炎。

3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等.

4．奋森咽峡炎。

1．一般治疗:

多饮水,摄入富含维生素饮食,适当休息。

2．抗感染治疗：

可用吗啉双呱0。

1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0。

1g,bid口服，三氮唑核苷10~15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。

细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物.

3．对症治疗：

头痛、发热可口服阿司匹林,消炎痛，去痛片等。

咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。

（袁本通）

第二节慢性阻塞性肺疾病

1．症状:

咳嗽、咳痰、气短、喘息。

2．个人及职业史:

长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。

3．急性发作：

气促加剧,痰量增加,痰脓性程度增加。

注意其严重程度，发作频度。

1．肺部过度充气:

桶状胸，心浊音量缩小,呼吸音降低。

2．气流受阻：

呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸,呼气相延长。

3．呼吸衰竭：

紫绀，震颤,体表静脉充盈。

4．右心衰竭:

心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。

5．细湿罗音：

在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到,并不一定意味着感染。

1．肺功能：

确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。

2．胸片:

肺纹理增加,紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。

肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。

并发肺动脉高压和肺心病者,除右心增大Ｘ征象外,还可有肺动脉园锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等改变。

3．动脉血气分析:

可有低氧血症和二氧化碳储留.

4．痰检查：

严重急性发作时需作痰病原学检查.

5．血常规检查：

部分病人可有继发性红细胞增多。

1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。

2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。

3．胸部Ｘ线:

肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。

但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。

2．支气管扩张剂:

注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。

（1）β—受体激动剂:

沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2。

5～5mg吸入，每天3～4次。

主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。

（2）茶碱类药：

缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。

应作血药浓度监测,理想范围为10～20ug/l。

要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。

3．糖皮质激素：

有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂.急性发作时可用注射或口服制剂。

对皮质激素有反应的定义是:

指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后,FEV1改善超过10%以上。

抗生素：

稳定期无应用抗生素指征。

急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗.

4．其他治疗：

（1）长期氧疗：

指征：

稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。

（2）机械通气。

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变.疗效标准为：

1．肺功能已达最大限度的改善.

2．肺功能下降的速度减缓。

3．改善活动能力,生活质量提高。

1．稳定期病人毋需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制.心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。

无血酸碱度,电解质失衡。

（陈升汶）

第三节支气管哮喘

1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。

多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解.

1．双肺哮鸣音。

2．肋间肌内凹。

3．心动过速.

4．奇脉。

5．紫绀或意识模糊.

1．支气管扩张试验:

吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15％以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。

2．最大呼气量（PEF）:

日内变异或昼夜变异≥20％为阳性。

3．支气管激发试验或运动试验。

以上三种试验方法见肺功能检查节。

4．抗原皮试.

5．动脉血气分析：

急性发作时PaO2升高,PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。

6．胸部Ｘ线检查：

肺过度充气,透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

【并发症】

气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。

根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。

鉴别诊断包括:

急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰.

1．治疗目标：

（1）以最少的治疗达到控制症状的目的。

（2）教会病人自已监测病情及正确用药.

（3）最大限度控制病情，减少缺勤缺学。

2．药物治疗：

（1）皮质激素：

吸入皮质激素:

常用丙酸培氯松或丁地去炎松,用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入.剂量为：

丁地去炎松200~600ug/天。

如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用.吸药后漱口以减少对口咽的副作用。

口服皮质激素：

强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。

疗程短于１4天不必逐步减量。

（2）茶碱:

常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作,剂量为每公斤体重6~10mg，使血茶碱浓度保持在5~15ug/ml水平。

很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。

妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢.

（3）B2－受体激动剂：

短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入,每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时.主要副作用为心悸，骨骼肌震颤.频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。

（4）严重发作的治疗:

严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。

治疗原则为供氧.支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。

剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml.口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4~6mg,继之以每小时每公斤体重0.6~0。

8mg静滴。

如血气分析示二氧化碳分压进行性升高,考虑机械通气。

（陈升汶）

第四节肺炎

1．突然或在几天内起病。

2．咳嗽：

伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：

多为持续高热.

4．胸痛。

5．呼吸困难.

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻,肌肉疼痛.

严重病例可有意识改变。

1．体温升高

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音,语颤增强，细湿罗音,支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

1．确立诊断:

胸部Ｘ片。

2．确定病因:

（1）血培养；

（2）痰革兰氏染色和培养；

（3）胸水革兰氏染色和培养；

（4）血清学：

急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体.

（5）支气管镜：

获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：

下列情况提示危险性升高:

（1）动脉血气分析：

氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

（2）血象：

白细胞计数＜4或＞20×

109/L。

（3）血液生化：

血尿素升高，血钠降低。

（4）血白蛋白降低。

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

（1）75％的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎.

（2）50％以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

（3）吸入性肺炎要注意厌氧菌感染.

（4）免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。

（5）支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

（6）军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）.

1．肺水肿

2．慢性支气管炎急性发作

3．肺栓塞

4．肺癌。

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU.有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2．抗生素使用：

（1）开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。

（2）轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

（3）疗程需至退烧,白细胞正常后三天.多数为一周左右,严重病例需长达