从国际国内医疗纠纷处理机制探讨深圳市医疗责任保险机制构建的要素word共13页文档格式.docx

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英国实行互助性责任保险制度。

英国的医疗卫生体系主要以公立医疗机构为主。

英国的医疗损害赔偿处理主要由三个机构实施：

医师维权联合会、医师，保护协会及国民医疗服务诉讼委员会，医师维权协会和医师保护协会是医师为维护其正当权益而自发组织的协会

组织。

该协会的主要工作是维护医师的正当权益，维护医疗服务市场的秩序及对为其会员承担医疗损害赔偿责任。

国民医疗服务诉讼委员会是由公立医疗机构和卫生局组成，它专门承担公立医疗机构在其执业范围内的医疗损害风险的赔偿责任。

在英国，卫生管理部门要求，凡是需从事医疗工作的医务人员必须以加入互助性医币责任保险为前提，否则不能从事医疗服务活动。

这就规定了行医者首先必须是相关医师协会的会员，其次才是医师，行医者一旦加入某个协会，就自动取得该协会为其提供的医疗责任保险，一旦发生医疗损害赔偿事故．则由医师协会进行赔偿。

医师协会运用风险管理技术对可能发生的医疗损害风险进行管理，

在科学测定风险概率及损失程度的基础上，计算所收取的会费标准，筹集医疗损害赔偿基金。

而国民医疗服务诉讼委员会的资金来源主要靠国家投入，是以国家为主体管理医疗范围内的医疗损害赔偿风险。

1.3我国香港地区政府主导的模式

我国香港特区是市场经济较为发达的地区，也是政府对社会经济管理较为有效的地区。

香港特区的做法既考虑到了政府在医疗卫生事业中的主导作用，考虑到医疗卫生事业的公共特性，也充分借助市场的方法解决医疗机构中出现的间题，对我们现在解决医疗损害赔偿有较强的借鉴意义。

我国香港地区的医疗服务属于福利性质，医疗机构的投入和支出主要依靠政府投入，政府依靠税收支持医疗事业。

医疗机构和医师的医疗损害风险赔偿也主要依靠政府投入解决，但其采取的运作方式是由商业保险来完成。

采取医疗机构和医师向商业保险公司购买医疗责任保险，保费由特区政府支付，发生医疗损害赔偿时。

经相关的委员会调解，调解不成再由法院审理判决，赔偿费用最终由保险公司支付给受害者。

2．国内典型模式的分析

2.1天津模式

2009年，在天津市政府和天津保监局牵头下，太保天津分公司与人保天津市分公司联合组建“天津市医疗责任保险共保体”（份额各50%），共保体下设医疗纠纷理赔处理中心，负责天津市医疗责任保险的承保和理赔事宜。

到目前来医险工作总体运行平稳，有效发挥了缓解医患矛盾、保护医患双方合法权益、维护正常的医疗秩序、分担政府及医疗机构责任等方面的作用。

天津模式的医责险特点有：

2.1.I设计地方性条款，满足保障需求。

在天津实施的医责险，是针对市卫生局提出的保险保障需求及各医院历年医疗纠纷的特点，共保公司对原有医责险条款进行了完善和修订后重新报备实施的天津地区专用医责险条款。

2.1，2健全考核制度，保本微利经营。

太保天津分公司针对天津市政府提出“保本微利”的经营原则，重新厘定了医疗责任保险费率，依据参保医院等级、总保障金额、每次事故保障金额、床位量等因素确定每个医院的总保费。

对出现纠纷数量少，赔偿数额低的医疗机构，在续保时参照医疗责任保险费表可降低保费：

对出现纠纷数量多，赔偿数额高的医疗机构，在续保时参照医疗责任保险费表可增加保费。

2.1.3政府大力支持，财政出资成立医调委。

由天津市财政出资成立天津市医疗纠纷人民调解委员会。

作为“独立第三方的医调委是纠纷解决过程中最为公正的一环。

医调委是一个群众性组织，经费全部由天津市财政直接保障，所有调解都不收取医患双方任何费用。

在天津市司法局、卫生局和保监局共同主持下，医调委选择医学、法学、保险等各学科专家435人组成专家库。

对疑难、争议案件引入专家会诊、咨询制度，以提高医疗纠纷调解的专业性，确保医疗纠纷依法、公平、公正处置。

2，2江苏模式

江苏模式也是政府主导下的统保方案，江苏省政府办公厅转发卫生厅、江苏省保监局《关于实施医疗责任保险的意见》，明确提出积极推行医疗责任保险制度．研究制定具体作方案，并把医疗责任保险与医患纠纷调处有机结合起来。

在苏州、无锡率先展开试点工作。

其特点在于：

2.2.I保险责任显著扩大

保险责任从原来传统的医疗事故赔偿责任扩大到包括医疗意外、医疗差错造成的经济赔偿责任。

与诊疗活动无关的患者在医院内发生的意外，可以通过附加险予以防范。

（爹承保公司相对集中在财产保险为主的少数几家保险公司。

2.2，2费率实行差异化和浮动机制。

根据医疗机构的规模等级，性质的不同以及不同岗位医务人员设定差异化费率。

2.2.3建立了更具公信力的的第三方调解组织。

由司法机关指导、聘请临床医学、药学、医院管理、公安、司法、保险等专业人员任调解员。

2.3宁波模式

宁波模式是政府主导推动下的商业化运作。

政府明确提出组建宁波市医疗责任保险共保体和医疗纠纷人民调解机制，以共保经营模式承办政策性医疗责任保险业务。

该模式主要特点有：

2.3.I政府主导，三分联动

宁波市的医疗责任保险改变以往医疗机构与保险公司双方合作的模式。

由政府介人。

实现政府一医疗机构一保险公司三方联动，采取强制保险的措施。

市政推动各医疗机构参与医疗责任保险。

政府、医疗机构和保险公司共同协商，由医疗机构和医务人员共同承担保险费用。

2.3.2确立了共保模式和保本微利、“以险养险”的原则

大地、中华联合四家保险公司的宁波分公司组成共保体，所有在宁波的公立医疗机构均参保。

该模式坚持保险事故以预防为主．医疗机构和保险公司充分协商，确定相对统一的承保方案，按照以险养险和微利原则，采取医疗责任险与财产险、火灾公众责任险相捆绑的保险条款，合理设计分级和浮动式费率体系．保险与定价相互匹配。

保险公司每年根据上一年度医疗机构和医务人员个人赔偿数额和发生医疗风险的因素等做评估，逐年调整保费，既保证了医疗赔偿费用的支付。

又增加了约束医疗机构和医务人员医疗行为的力度。

提高了医疗责任保险的保障程度。

2.3，3组织人民调解工作，提高理赔质量

宁波市政府组织医疗纠纷人民调解委员会。

聘请法医、医学专家和法律界人士担任调解员，负责医疗纠纷的调解工作。

建立起了医疗纠纷理赔处理服务网络。

宁波市建立了1个医疗纠纷理赔处理中心，5个分中心，配备专职人员26名，中医学专业22名，占总人数的85%并组建了医学和律师专家库，为医疗纠纷提供强有力的专业技术咨询服务。

提供优质的理赔处理服务。

共保体建立了理赔处理服务的监督考核机制，对保险费用运作情况进行监督，对理赔服务情况进行考核，考核结果与次年保险费率挂钩。

3、深圳医疗责任保险发展状况及实施建议

3.1深圳医疗责任保险发展状况

深圳医疗责任险经营目前仍处在摸索和积累经验的阶段，市场覆盖面尚较低，不同保险公司间产品定位、费率水平，以及经营策略及模式等方面均存在较大差异。

目前，各家保险公司医疗责任险的条款由各家保险公司自行开发，赔付大多由保险公司自行协商完成。

其中，太平洋产线公司由于其创新的医疗纠纷锣调职能深得医院赞同，目前该公司累计截至2010年12月15日，保费己达到422.O万。

累计保费达到887.1万。

目前，深圳市太平洋、平安、国寿财险、都邦、安诚、民安六家保险公司在深圳市开展了医疗责任保险业务。

自开展业务

以来各家保费收入合计1203.07万元，该公司承保保费规模在深圳医疗责任险中占S73.7%0目前，深圳市委市政府正在规划建设以医疗纠纷人民调解（第三方）为主导、诉讼和仲裁为辅助、医疗执业责任保险为支撑的医患纠纷社会管理体系。

这一规划项目由深圳市维稳办牵头，司法局、公安局、卫生局、法院、医师协会和保险公司共同参与，集中了多重行政和行业资源，将在57个司法所、12家中心医疗机构（市属四家，区属八家）建立医疗纠纷调解工作室，每个工作室有1-3名专职调解员，以期达到医疗纠纷事件第一时间干预、医患双方就近处理、理性快速化解纠纷的目标。

2010年10月，这一管理体系中的重要机构，深圳市医疗纠纷仲裁院已经正式建立。

随着深圳医疗纠纷社会管理体系的建立，具有公信力的医疗纠纷仲裁机构将在医疗责任险的定责、定损过程中发挥日益重要的作用，推动医疗责任险管理运行模式的不断优化和成熟。

3.2深圳医疗责任保险实施建议

纵观如上世界及我国不同地区的医疗纠纷协调处理机制，我们可以总结得出其中都存在如下关系方：

医疗机构（包括医院及医生）、患者、中间机构。

其中，医疗机构及患者在各个不同模式中没有太大的区别。

而中间机构，则在各个不同的机制模式中因地制宜，形式多种多样。

美国的中间机构是保险公司加法院。

英国的中间机构是医师协会，我国各地成功模式是保险公司加上人民调解委员会。

中间机构的形式不是最重要的因素，而中间机构能否所发挥其协调、理顺各方利益关系的作用才是最关键所在。

从所有的较成功模式中我们能提炼中如下必备要素：

1、大额赔偿基金集合功能；

2、具有公信力的定损定责机制。

3、保证各方共赢。

以下将进行详细分析。

3.2.1大额赔偿基金集合功能

该功能一般情况是需要有资金集合功能的机构来完成，而该机构可以是医院自行联合组成的互助基金。

但从实际情况来看，几家医院进行联合较容易。

但如果需要应付大额赔案，少数几家医院组成的共担风险的互助机构是远远满足不了需求的。

而联合起几十家几百家的医院难度可想而知。

因此。

要实现该功能，从我国目前实际情况来看，天生具有聚集个体资金，分担个体大额损失功能的保险公司成为了实现了该功能最理想的合作机构。

虽然，从总体上看，保险公司是有能力承保少数几家医院。

但是，从单独险种考量盈利水平的指标来看，基于大数法则，保险公司需承保医院足够多的数量才能盈利的可能。

但是，如何达到承保数量的最低限额呢。

可以由政府牵头，也可以又经纪公司牵头，但经纪公司发挥作用有限。

山西省2008年实施了由保险经纪公司统一牵头进行全省医疗责任保险统保的先例。

但是事实证明，这个险种本身保险公司已经处于微利水平，若再由保险经纪公司进行统保工作，从中盘剥掉高额经纪费。

这对于保险公司及医院都是需要承担的额外成本。

由于保险经纪公司本身发挥的作用有限，而抽取的费用太高。

各方将不堪重负。

因此，该业务开展一年后，主承保公司宣布停止出单，该统保陷入瘫痪。

对于统保医院的方式，我们还是建议用政府参照交强险强制推动的方式。

然而，该方式还有一个问题：

即地方政府强制措施欠缺法律依据我我国当前各地方政府试点的强制医疗责任保险都是以行政命令手段强制实施。

例如2003年深圳卫生局以政府条例形式颁布了《深圳市医疗执业风险保险管理办法》，开始在其行政区强制国有非营利性医疗机构和在这些医疗机构中取得相应资格的各级各类从事医疗服务的卫生技术人员参加医疗执业风险保险。

我国不论是新旧保险法都规定了保险合同自由缔结的原则，即双方当事人在协商一致的情况下订立保险合同，任何组织和个人不得干涉他人订立合同。

2009年10月1日起施行的《中华人民共和国保险法》第十一条规定：

“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。

除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。

”也就是说，法律、行政法规未规定的，都属自愿保险范畴。

地方政府条例、规章既不是法律，也不是行政法规，我国各地方政府通过条例、规章实行强制医疗责任保险显然与《保险法》的规定不一致。

而且以政府力量强制实施医疗责任保险一旦行政干预不足，投保人可能会纷纷退保，必然影响医疗责任保险事业持续发展。

因此，若国家没有在法律层面进行强令各个医院统一参保医疗责任，深圳市地方政府若想推动各个医院进行统一投保，除了了地方性行政法规的“大棒”政策，我们建议能够给予各个医院一定保费补偿的“胡萝卜”。

具体政策需要仔细拟定。

在保证医疗责任保险能切实给医院带来保障的前提下，又使医院能够有动力参加保险计划，且能承担起每年保费预算。

3，2，2具有公信力的定损定责机制

具有公信力的定损定责机制是目前困扰我国医疗纠纷最大的问题。

公信力力的含义并不止权威性本身，而在于鉴定结果各方能够予以信服、理解并主动接受。

由于医疗知识的复杂性、高难度性和专业性，提供一个令人信服的定损定则结果，不是一件容易完成的事情。

解决医疗纠纷本身同我国交强险实施方案本质一样。

就像交通事故出现后，由交警队认定事故责任一样，应建立独立于医疗机构、保险公司之外隶属于政府的第三方医疗纠纷鉴定机构。

然而，鉴定一个医疗纠纷各方承担的责任，损失程度大小远远比给一个交通事故定损定责复杂得多。

在《侵权责任法》未出台前，医院一般仅对于医疗事故才予以赔付，而我国的医疗事故鉴定小组基本都是由当地的卫生行政部门牵头，抽取就近的医院专家组成。

由于来自同一地区、同一系统，发生事故的医院及其医务人员与鉴定小组成员可能存在着千丝万缕的联系，因此鉴定小组的鉴定结果难以令患者信服。

北京市医师协会对71家二级以上大中医院医疗纠纷调查结果显示，医疗事故鉴定的结果有95%以上是不被认定为医疗事故。

在2010年《侵权责任险》出台后，虽然患者索赔有了一定的法律支持，但如何定责定损，仍然没有全国统一的解决方案。

交警队出具的证明具有公信力，保险公司接到交警定责说明，自己再拿出按照市场价格标准定损价格对照表，即可以马上进行赔付，赔付后也极少产生争议。

我国目前医疗纠纷频频发生且无法顺利解决的关键点就在于没有合适的定损定责机制。

3.2，3保证各方共赢

一个良好的纠纷解决机制需保证各方利益需求能得到满足。

如前所述，医疗纠纷协调处理机制，包含若干个关系方：

医疗机构（包括医院及医生）、患者、中间机构（人民调解委员会或保险公司）。

首先，对于医疗机构来说，它的需求分两类，一类主要是大型医疗机构，

它们希望专注于医疗功能本身，同时希望将由于医疗意外或医疗过错导致的医患纠纷得以顺利解决，其最头疼的就是医闹事件，医闹目前甚至演变成职业医闹，这样的群体性事件不但使医医院财产受损失，医疗秩序遭到极大破坏，而且医务人员的健康，甚至生命都遭受到严重的威胁。

医务人员戴着钢盔上班的无奈之举惊动全国。

而2009年6月21日的“南平·

医疗纠纷事件”更是震惊天下。

因此，对于大型医疗机构来说，由于其进行的医疗服务项目较为复杂，发生问题的概率较高，其需要优秀的中间机构来替其将医疗纠纷从院内转到院外，在发生医患纠纷的同时，中间机构需迅速赶到现场，在事态未进一步恶化之前迅速解决，将事态控制在合理范围内。

另一个需求则是风险转移本身，此需求主要是对于中小医疗机构，此类医疗机构营业额有限，虽然承担医疗服务项目较为简单，但由于收入有限，它们最担心的是一个无法预料的事故将其一年利润全部吞噬，因此，它们最需要的是医疗责任巨额赔偿风险的转移。

其次，对于患者来说，它们需要的是医生对它们尽心尽责的照顾及发生医疗纠纷后妥善合理的解决方案。

好的保障机制能够给医生足够的自由度，他们不会因为担心造成医疗纠纷而采用最保守的治疗方案，而是敢于采用最有利于患者康复效果的治疗方案。

好的保障机制能够在医疗纠纷发生时及时介入，判断责任归属及损失金额，从而给予患者足够的补偿，

最后，对于保险公司来说，它们的需求是基于商业考虑上利益追求，它们希望提供专业的保险服务或者附加调解、鉴定服务从而获得一定的利润空间。

即使是微利乃至无保费赔款差额利润，如果保费规模足够庞大，保险公司也能够获得的巨额现金流中进行合理投资而得到一定投资回报。

总之，综上全文所述，由于各个地区人文环境不尽相同，一个成功的医疗纠纷解决机制不是机械套用其他地方的成功模式，而是将各个地方成功模式中包含的关键点提炼提来，在各个地方将这些关键点以合理的形式表现出来，最终还是要保证这些功能的正常发挥。

只有各项必要条件都实现了，各个关系方的利益才得到均衡式的满足，社会的和谐也由此产生并不断进步。