二思复审后勤条款分解Word文档格式.docx

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2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

A

医疗二组

总务科

【B】符合“C”，并

1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。

【A】符合“B”，并

1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。

2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。

2

1.4.5.1

制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。

3.有主管职能部门监管记录。

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

3

2.8.2.1

急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。

2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。

3.有指定部门监管。

院办

根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。

标识与服务区域功能或路径完全相符。

4

2.8.3.1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3.有候诊排队提示系统。

4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。

6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

7.有安全管理、保洁管理措施。

B

对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。

医疗用房达到国家综合医院建设标准。

5

2.8.4.1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

持续改进有成效。

6

2.8.5.1

执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。

3.有禁止吸烟的醒目标识。

4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

开展多种形式的戒烟咨询服务。

达到无烟医院标准。

7

4.5.9.1

医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。

3.进行营养与健康宣传教育服务。

4.在出院时提供膳食营养指导。

C

1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。

2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。

3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。

4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。

1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。

2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。

3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。

4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。

8

6.3.3.2

医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。

2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。

新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程

优化的需要，做到持续改进。

医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。

9

6.8.1.1

后勤保障类人员；

培训内容:

后勤人员岗位职责和相关制度

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。

后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。

1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。

2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

患者、员工对服务工作满意度高。

10

6.8.2.1

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（★）

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。

2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。

3.节能降耗工作有成效。

11

6.8.2.2

有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。

1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。

2.有物资下送科室相关制度并严格执行。

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

12

6.8.3.1

有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。

2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文件。

4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。

2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。

13

6.8.3.2

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。

1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。

2.有食品留样相关制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。

2.有监管评价及相关记录。

根据监管情况改进食品卫生管理。

14

6.8.3.3

医院全体职工；

突发食品安全事件应急预案。

有突发食品安全事件应急预案。

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。

有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。

持续改进措施得到落实。

15

6.8.4.1

医疗废物和污水处理工作人员；

医疗废物和污水处理相关知识

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。

2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。

感染管理组

职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。

有根据监管情况的改进措施并得到落实。

16

6.8.4.2（同上6841条款要求）及国家法律法规和医院的规章制度

工作人员的安全防护符合规定。

1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

有安全防护的监管和完整的监管资料。

有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。

17

6.8.4.3

医疗废物处置和污水处理符合规定。

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。

职能部门依据相关标准和规范进行监管。

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。

2.无环保安全事故。

18

6.8.8.1

后勤人员：

遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。

2.操作人员均掌握技术操作规程。

定期参加或举办相关教育培训活动。

有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

19

6.8.9.1

环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。

2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。

有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。

医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。